醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度匯編

1、.WORD. 格式 .2009 年“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（總分200 分）檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1 、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全10（ 1 ）質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì)醫(yī)院設(shè)置院、 科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)， 有網(wǎng)絡(luò)組織圖， 醫(yī)療、 質(zhì)控組織不健全扣2 分，4護(hù)理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，質(zhì)控人員職責(zé)不落實(shí)扣2量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)與分工。分。院長(zhǎng)重視質(zhì)量管理工作，定期、不定期召開相關(guān)會(huì)無記錄扣1 分。議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有會(huì)議記錄。院長(zhǎng)定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重?zé)o記錄扣1 分。大問題。查活

2、動(dòng)記錄。（ 2 ）質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，院長(zhǎng)、科6職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)活無計(jì)劃、無記錄扣1 分。室主任為院、科質(zhì)量管理第一責(zé)任人。動(dòng)。有工作計(jì)劃、檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄。了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療無整改措施扣 1分。質(zhì)量、安全問題能否及時(shí)處理，有無整改措施。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全不落實(shí)處罰規(guī)定扣1 分。管理處罰規(guī)定。2 、實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30（ 1 ）醫(yī)院要有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)無實(shí)施方案扣 3分施方案。職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、2準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等） 。評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能

3、。查閱醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案實(shí)施情況和效果評(píng)價(jià)。無年度效果評(píng)價(jià)不得分。.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理缺一項(xiàng)制度扣2 分；無核制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交心制度的檢查情況記錄扣（ 2）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。6接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。醫(yī)療質(zhì)量2 分，扣完為止。管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。查閱制度文件及實(shí)施記錄。抽查運(yùn)行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實(shí)情一處不符合制度要

4、求扣2況。分。（ 3）加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理 （主要指：有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)危重病人管理、 圍手術(shù)期管理、 輸血與藥物5和內(nèi)容。抽查 2-3 個(gè)病區(qū)，查閱資料，實(shí)地考核，了每項(xiàng)執(zhí)行不好扣2-3分。不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等） 。解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況。建立重點(diǎn)部門及重要崗位（如急診科、手術(shù)室、ICU 、（ 4）加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重要崗位的管理。5新生兒病房、 供應(yīng)室、 輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)、病理、無制度不得分，無落實(shí)記藥事、護(hù)理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，錄扣 3分。醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。有職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，每半年開展一次全（ 5 ）

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變3員質(zhì)量和安全教育，有培訓(xùn)記錄。查閱職工培訓(xùn)原始一項(xiàng)不符合要求酌情扣1質(zhì)量和安全意識(shí)。資料，現(xiàn)場(chǎng)提問了解職工培訓(xùn)情況，重點(diǎn)訪談科主任分和護(hù)士長(zhǎng)。（ 6 ）醫(yī)療技術(shù)人員均應(yīng)接受心肺復(fù)蘇技術(shù)4要求醫(yī)療技術(shù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。現(xiàn)場(chǎng)抽查 3-4人， 1人不培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。合格扣 1 分。（ 7 ）醫(yī)院應(yīng)建立先進(jìn)可行的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)院采用培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、公無改進(jìn)方法扣2 分，無持5示、獎(jiǎng)懲等方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)場(chǎng)查看工作方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。續(xù)改進(jìn)措施扣3 分。實(shí)際狀況，看質(zhì)量存在問題是否得到持續(xù)改進(jìn)。3 、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

6、管理10.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值（ 1 ）落實(shí)醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與 6 管理。（ 2 ）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、 設(shè)備與設(shè)施， 以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，4可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)， 應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后， 符合規(guī)定的，方可重新開展。4 、非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理20檢查方法按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理考核制度，建立技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督與評(píng)價(jià)制度，并進(jìn)行全程跟蹤管理。查相關(guān)資料。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá)到 100%

7、。有開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案。有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員，查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明。有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況。有新技術(shù)開展中的評(píng)估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度。扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果無制度扣1 分。無資料記錄不得分。檔案不全每份扣0.5 分無應(yīng)急預(yù)案扣2 分，未落實(shí)記錄酌情扣分。1 項(xiàng)不符合要求扣1 分。（ 1）科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。5執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。（ 2）為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。5（ 3）病種質(zhì)量控制。5查閱科室全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。無實(shí)施計(jì)劃扣 2 分。落實(shí)患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。未落實(shí)扣 2 分。抽查住院病歷，

8、檢查：制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治1 人次不符合規(guī)定扣1 分。醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級(jí)以上人員確定。診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)一份病歷不符合要求扣整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果0.5 分。分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。抽查 20 出院病歷，重點(diǎn)考核本科前5 位住院病種，一份病歷不符合要求扣1要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查分。與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果有效。入出院診斷符合率三級(jí)95%，二級(jí) 90%急危重病人搶救成功率80%

9、重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查 10（ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理。5份運(yùn)行病歷，評(píng)價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。5 、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理40（ 1）科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。無實(shí)施計(jì)劃扣 5 分，落實(shí)查閱科室全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。不好扣 2 分。無患者入院、建立住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。5出院標(biāo)準(zhǔn)扣 3 分。抽查 20 份住院病歷，檢查：制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治1 人次不不符合規(guī)定扣1醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高分。（ 2）為

10、住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。4級(jí)以上人員確定。診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)一份病歷不符合要求扣1整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分。分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。（ 3 ）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)制訂各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)標(biāo)發(fā)現(xiàn) 1 例未按手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)，不準(zhǔn)超權(quán)限實(shí)施手術(shù)。開展手術(shù)不得分。告、審批制度。 各級(jí)醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手4制訂、落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料術(shù)。1 例未符合要求扣 2 分。記載。建立大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。無制度扣 2 分。（ 4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。4術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。1 例未

11、討論不得分；討論內(nèi)容不詳細(xì)、記載不明確抽查 10 份出院病歷。酌情扣分。.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應(yīng)與患者及其家屬或其代理人進(jìn)行告知與討論。抽查10 份出院?。?5）落實(shí)告知制度。4歷，重點(diǎn)是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；1 份病歷不合格不得分。創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度等落實(shí)情況。抽查 10份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意（ 6）圍手術(shù)期管理措施到位。4書等。手術(shù)查對(duì)無誤；發(fā)現(xiàn)

12、一處達(dá)不到要求扣1術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及分。時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符， 并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點(diǎn)是術(shù)無制度和工作程序 扣 2前查房與術(shù)后訪視制度。分。（ 7）麻醉安全管理。6抽查 10 份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、一項(xiàng)不符合要求扣1分。麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處理等落實(shí)情況。三級(jí)醫(yī)院建立麻醉復(fù)蘇室，實(shí)施術(shù)后留觀。達(dá)不到要求扣 2分。麻醉死亡率 0.02% ，查看死亡統(tǒng)計(jì)資料。達(dá)不到要求扣 2分。抽查 20份出院病歷， 重點(diǎn)考核本科前 5位住院病種，要求疾病

13、診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、一份病歷不符合要求扣1（ 8）病種質(zhì)量控制。5有效。分，扣完為止。入出院診斷符合率三級(jí)95%，二級(jí) 90%急危重病人搶救成功率80%臨床主要診斷、病理診斷符合率60%.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值（ 9）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理46 、門診工作質(zhì)量與安全管理20（ 1 ）建立門診質(zhì)控組織，完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，5對(duì)門診質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（ 2 ）門診布局和診療流程合理，設(shè)施齊全5方便，服務(wù)功能完善。檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3 天重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查 1

14、0份運(yùn)行病歷，評(píng)價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷一份病歷不符合要求扣1及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床分。指征與知情同意書。有健全的門診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改達(dá)不到要求扣1 分。進(jìn)的方案。查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對(duì)門診“合理檢達(dá)不到要求扣1 分。查、合理用藥、 合理治療、合理收費(fèi)” 有具體監(jiān)控措施。有門診就診病人緊急情況處理預(yù)案，實(shí)地考核醫(yī)護(hù)1 人次不熟悉扣 0.5 分。人員對(duì)預(yù)案的熟悉程度。落實(shí)首診診療負(fù)責(zé)制度，抽查門診日志及門診病落實(shí)不力扣 1分。歷。建立門診診療流程和服務(wù)規(guī)范。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、未建立扣 1 分。取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間 10分鐘。未設(shè)立專門候

15、診區(qū) 扣 1現(xiàn)場(chǎng)查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措施。分，門診布局、就醫(yī)流程不合理扣 1 分，無便民措施扣 1分。抽查 3-5 名在崗職工，檢查對(duì)診療流程和服務(wù)規(guī)范1 人次對(duì)診療流程和服務(wù)了解程度。規(guī)范不了解扣0.5 分。問卷調(diào)查門診病人滿意度?；颊邔?duì)門診服務(wù)不滿意酌情扣分。.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果根據(jù)門診工作量，及時(shí)調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)考核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資落實(shí)不好酌情扣分。格的本院醫(yī)師比例三級(jí)60%，二級(jí) 50% 。三級(jí)醫(yī)院開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾每缺少一個(gè)?？崎T診扣病、心理咨詢等?？崎T診。0.5 分。（

16、 3 ）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專三級(jí)醫(yī)院普通門診副主任醫(yī)師以上人員比例一科室達(dá)不到要求扣0.5業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。560% ，二級(jí)醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例分。60% 。發(fā)現(xiàn) 1 例 3 次門診未確診 3 次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)病人沒有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生復(fù)診師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院?；蛘?qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收治入院扣 1 分。（ 4）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。門診病歷和處方符合病歷書寫基本規(guī)范和處方1 份病歷或處方不符合規(guī)5100 份門診處方。定扣 0.5 分。管理辦法，抽查 10 份門診病歷和7 、急診質(zhì)量與安全管理30急診專業(yè)至少設(shè)內(nèi)、外、兒三個(gè)專業(yè)。

17、設(shè)置不符合要求扣2分。急診觀察床位應(yīng)大于核定床位的2% ，監(jiān)護(hù)床位應(yīng)達(dá)不到要求扣 1分。（ 1 ）急診專業(yè)設(shè)置、布局合理，人員相對(duì)大于核定床位的1%。固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。31%設(shè)置，其中副高以上人固定人員按核定床位的達(dá)不到要求扣 1分。員應(yīng)大于 1/3 。急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)， 抽查培訓(xùn)記錄和資料。1 人次不符合要求扣1 分。實(shí)地查看：急診科為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。（ 2 ）建立急診、急救“綠色通道” ，急診服通道， 標(biāo)志醒目， 無障礙， 通道銜接通暢， 流程合理。務(wù)及時(shí)、 安全、便捷、有效，診療程序銜接。55 分鐘內(nèi)搶救措施到位，急診急診搶救工作及時(shí)，一

18、項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。留觀時(shí)間 48小時(shí)。.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。抽查急診留觀病歷：留觀病歷病程記錄每24 小時(shí)不少于 2 次，急、危、重癥隨時(shí)記錄； 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上（ 3）加強(qiáng)觀察病歷的監(jiān)控與管理。5級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 48 小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向。急救器材、 藥品、物品管理、 定位放置， 定期檢查、少 1 類設(shè)備扣2 分；無急保養(yǎng)

19、、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。搶救室救設(shè)備、藥品的交接班記內(nèi)必備心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電錄各扣1 分；無維修保養(yǎng)圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)，各記錄扣1 分；無調(diào)配方案類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)搶救設(shè)備數(shù)量及是扣 1 分；未定位放置扣 1否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修分。保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案。（ 4 ）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需常用搶救器械、無菌包齊全（必備氣管切開包、腰5穿包、腹穿包、導(dǎo)尿包、靜脈置管包、開胸包、開腹要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練操作，正確使用。1 項(xiàng)不合格扣1 分。包等），洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤在有效期內(nèi)

20、使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況。醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完1 項(xiàng)不合格扣1 分。好率 100% ）現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備?，F(xiàn)場(chǎng)考核1 名醫(yī)護(hù)人員不能熟練運(yùn)2 名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況。用急救設(shè)備扣2 分。（ 5 ）急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急救技能。4有技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。達(dá)不到要求扣2 分?，F(xiàn)場(chǎng)考核急救技能。1 人不合格扣2 分。（ 6 ）各臨床學(xué)科能及時(shí)配合急診搶救工作。5提供急診服務(wù)二級(jí)專業(yè) 85% 。低于 1個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。.資料分享 .WORD.

21、 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10 分鐘。1 人次達(dá)不到要求扣2 分。檢查職能部門督查、整改記錄。無記錄扣 1 分（ 7 ）定期對(duì)急診工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估與改進(jìn)。3有突發(fā)性應(yīng)急預(yù)案與演練記錄。無預(yù)案與記錄扣1 分每月召開一次質(zhì)量管理會(huì)議，有記錄。無記錄扣 1 分8 、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理30實(shí)地查看病房設(shè)置情況。達(dá)不到要求扣 2分。（ 1 ）建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范，重 ICU 床位 6 張，使用率 80% 。達(dá)不到要求扣 1分。查看人事資料和證書，落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制癥監(jiān)護(hù)病房床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)6度，所有人員均接受高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)

22、，床位與醫(yī)師一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2 分?；⒑侠砘?。之比 1：1?，F(xiàn)場(chǎng)考核專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。每人次不合格扣1 分。（ 2 ）建立重癥監(jiān)護(hù)病房管理與持續(xù)改進(jìn)工有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)無實(shí)施方案扣 2分，落實(shí)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。查閱方案實(shí)施情況。不到位扣 2 分。作方案， 能向病人提供連貫性、 可及性醫(yī)療6能提供 24 小時(shí)救治服務(wù)，可隨時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家不能提供連貫性服務(wù)，扣服務(wù)，與院內(nèi)、外合作、協(xié)調(diào)良好。參與 ICU 會(huì)診及救治工作。2 分。（ 3 ）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)制訂標(biāo)準(zhǔn)，建立危重患者管理制度、“危重程度評(píng)分”無標(biāo)準(zhǔn)、無制度不得分，未按標(biāo)準(zhǔn)收治、

23、轉(zhuǎn)出病人，準(zhǔn)，建立危重患者管理制度。實(shí)行“危重程4評(píng)價(jià)制度，有“危重程度評(píng)分”記載，按標(biāo)準(zhǔn)收治或發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分；標(biāo)準(zhǔn)、度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。轉(zhuǎn)出病人，查看 5 份運(yùn)行病歷。制度不落實(shí)酌情扣分。（ 4 ）有管理部門對(duì) ICU 專門質(zhì)量監(jiān)控制度，職能部門有專人負(fù)責(zé)對(duì) ICU 檢查與督導(dǎo)。無質(zhì)量監(jiān)控制度或記錄扣2 分。有臨床醫(yī)技科室支持制度、 重癥患者優(yōu)先診4建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程序，無制度不得分，服務(wù)不及療、檢查等制度。強(qiáng)化對(duì) ICU 支持與傾斜。時(shí)扣 2分。（ 5）有 ICU 感染控制制度，有專人管理， ICU 設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求。5有 ICU 感染控制制度。一項(xiàng)不落實(shí)扣 1分。有設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。有專人管理。.資料分享 .WORD. 格式 .檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果有必備設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。實(shí)地查看。（ 6 ）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，履行告知抽查 5 份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，一份病歷不符合要求扣15突出