初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑

1、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑（2016 年版）一、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) （WS288-2008 ），中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南 （2008 年版）臨床診療指南結(jié)核病分冊。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、乏力、咳嗽、 咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2. 體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰 音等。輕者可無體征。3. 影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4. 細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)陰性。5. 抗結(jié)核治療有效。

2、6. 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。7. 痰結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測陽性。8. 結(jié)核菌素（PPD 5TU ）皮膚試驗強(qiáng)陽性或 y-干擾素釋放試 驗陽性或血清抗結(jié)核抗體陽性。9. 肺外組織病理檢查證實結(jié)核病變。10. 支氣管或肺部組織病理檢查證實結(jié)核性改變。11. BALF （支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。既往未經(jīng)抗結(jié)核治療或抗結(jié)核治療時間少于 1 個月、肺內(nèi)有 病變且痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陰性同時具備19項中3項或1011項中任何一項可診斷為初治菌陰肺 結(jié)核。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008 年版 ），臨床診療指南結(jié)核病分冊。1. 藥物治療：

3、（1 ）推薦治療方案： 2HRZE/4HR 或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H ： 異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）。強(qiáng)化期 使用HRZE方案治療2個月，繼續(xù)期使用 HR方案治療4個 月。（2）療程一般 6 個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合 并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制劑 以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物 劑量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合菌陰肺結(jié)核。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊

4、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；( 2)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等) ；(3) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸;( 4 )痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；( 5 )胸片檢查;( 6 )視力及視野檢測;(7)心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：( 1 )支氣管鏡檢查;( 2 )痰分子生物學(xué)檢測;( 3)結(jié)核菌素皮膚試驗;(4) 丫 -干擾素釋放試驗；( 5)胸部 CT 檢查(需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者)；( 6 )血清抗結(jié)核抗體檢測；7）胸部超

5、聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）（ 8）尿妊娠試驗（育齡期婦女） ；（ 9）相關(guān)免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（ 10）痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者） 。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥， 如肺外結(jié)核、 咯血、 氣胸、 呼吸衰竭等， 需要進(jìn)一步診療， 或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。3. 原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核。患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月

6、 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-14 天時間住院第 1-3 天住院期間主要診療工作 詢 問病史及進(jìn)行體格檢查 初 步評估病情 完 成病歷書寫 完 善必要檢查 根 據(jù)病情對癥、支持治療 上 級醫(yī)師查房，制定診療計劃 確定抗結(jié)核治療方案，簽署化療知情同意書，開始抗結(jié)核治療 全 科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃 處 理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療 根 據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理化療方案 觀 察藥品不良反應(yīng) 住 院醫(yī)師書寫病程記錄重點八、醫(yī) 長期醫(yī)囑： 肺 結(jié)核護(hù)理常規(guī) n - 川級護(hù)理 普 食 抗 結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) 肝 腎功能檢查（含膽紅素） 、電解質(zhì)、

7、血糖、血尿酸、相關(guān)感 染性疾病篩查、血沉、 C 反應(yīng)蛋白 痰 抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) 胸 片及胸部 CT 檢查 支 氣管鏡檢查 結(jié) 核菌素皮膚試驗 血 清抗結(jié)核抗體檢測 痰 結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測 心 電圖、腹部超聲檢查 視 力、視野檢測 既 往基礎(chǔ)用藥 對 癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢查 長期醫(yī)囑： 肺 結(jié)核護(hù)理常規(guī) n - 川級護(hù)理 普 食 抗 結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 既 往基礎(chǔ)用藥 對 癥治療 抗 結(jié)核治療 7-14 天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素） 異 常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作 病 房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 入 院護(hù)理評估 告 知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 指導(dǎo)留痰 脈取血 院健康宣教 理護(hù)理 通 知營養(yǎng)科新患者飲食 完 成護(hù)理記錄書寫 執(zhí) 行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo) 觀 察患者一般情況及病情變化 檢 驗、檢查前的宣教 做 好