甲狀腺結節(jié)的診斷和處理

1、甲狀腺結節(jié)的診斷和處理 西北農林科技大學醫(yī)院 任戈 甲狀腺結節(jié)是臨床上的常見問題。 大多數(shù)是在職工查體中發(fā)現(xiàn)。職工自己發(fā) 現(xiàn)有5%左右。 在歐美，一般人群中的5% - 7%有甲狀腺結 節(jié)。 B超檢查，在50歲以上的人群中達50%。 在我國，還沒有大規(guī)模的流行病學資料。 最近的研究發(fā)現(xiàn)，在西北地區(qū)，中老年人 群的甲狀腺結節(jié)發(fā)生率很高，由B超發(fā)現(xiàn)的 結節(jié)在男性和女性中分別為37和 46， 其中結節(jié)大于1cm者占1/3。 臨床上可以摸到的甲狀腺結節(jié)，僅約10 左右為惡性。 甲狀腺結節(jié)的診斷,可以從以下幾個 方面評價： 病史和體格檢查 甲狀腺功能檢查 B超檢查 甲狀腺核素掃描 針吸細胞學檢查 甲狀腺結

2、節(jié)是指在甲狀腺內觸到的結節(jié) 病變并被B超證實。 特點:結節(jié)隨吞咽動作而上下移動。 觸診未發(fā)現(xiàn)而B超檢查意外發(fā)現(xiàn)的甲狀 腺結節(jié)，應與觸診摸到的結節(jié)同樣對待， 因為兩者在同樣大小時，惡性的機會也相 同。 大于1cm 的甲狀腺結節(jié)有潛在甲狀腺 癌的可能，需要進一步處理。 一 .病史和體格檢查 一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，應仔細地從病史和 體檢來分析是否有惡性的可能。 1.病史 詢問腫塊生長速度，結節(jié)在數(shù)月內持續(xù)增長，應懷疑惡性。 如果結節(jié)腫大不明顯，但合并聲音嘶啞， 吞咽困難 ,咳嗽 氣短者， 或既往有甲狀腺癌的病史，又出現(xiàn)結節(jié)者，則 高度提示為惡性。 放射線是甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的明確誘因，對以往 有

3、腫瘤治療史者應注意是否有全身照射或頭頸部和上胸部 放射治療的經歷。 具有遺傳背景的甲狀腺癌很少， 只有5%的乳頭狀癌， 20%的髓樣癌和多發(fā)性內分泌腫瘤型具有遺傳特點，故 應注意一級親屬中是否有甲狀腺癌病史者。 病人自身的特點。男性病人，小于20歲的青少年和大于70 歲的老年人甲狀腺結節(jié)為惡性的幾率高。 2.體格檢查 體檢的重點在甲狀腺結節(jié)的特性和頸部淋 巴結的情況。 甲狀腺結節(jié)質地堅硬，邊界不清，活動度差， 應 懷疑為惡性，質地硬是最主要的特點。 伴有同側的頸部淋巴結腫大或聲帶麻痹，則應高 度懷疑為惡性。 但近來的多個研究已表明，對于病人個體而言， 單發(fā)結節(jié)和多發(fā)結節(jié)的惡性幾率是相等的。這一

4、 概念的變化主要是基于B超的廣泛應用。 有研究發(fā)現(xiàn)，觸診的甲狀腺單發(fā)結節(jié)者，超聲 波探查發(fā)現(xiàn)高達50%實際上是多發(fā)結節(jié)。 二 .甲狀腺功能檢查 甲狀腺功能檢查血中促甲狀腺激素(TSH) 是最重要的指標。如果TSH低于正常， 提示甲狀腺功能增高，則應進行核素掃 描以了解有無高功能的結節(jié)。高功能結 節(jié)很少惡變。甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab) 和甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)，雖無 助于鑒別良惡性，但可提示有無甲狀腺 炎。 目前還不能通過抽血檢查判斷是否 有甲狀腺癌的發(fā)生。 三. B超檢查 B超可以探測結節(jié)的數(shù)目，大小和囊實性。 若觸診發(fā)現(xiàn)的結節(jié)不能為B超證實，乃甲狀 腺形態(tài)改變所致，可見于橋本

5、氏甲狀腺炎。 B超檢查判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性有一定 幫助。甲狀腺癌的超聲波圖像特點是：低 回聲結節(jié)；微小鈣化；邊界不清和血流增 加。尤其是微小鈣化最為重要。此外，還 有助于探測臨床觸診不到的頸部淋巴結。 四 .甲狀腺核素掃描 對判斷結節(jié)是否惡性幫助不大。95%的結 節(jié)不聚積同位素，因此80%以上呈“冷結 節(jié)”?！袄浣Y節(jié)”中只有10% 20% 為惡 性。 10%的結節(jié)呈“涼結節(jié)”或“溫結節(jié)” 表現(xiàn)，是由于該結節(jié)的前或后方有正常腺 體組織所致，有10%為惡性。國外已不將 核素掃描用于鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的常 規(guī)檢查之中。 五 .針吸細胞學檢查(fine-needle aspiration cyto

6、logy, FNAC) FNAC對甲狀腺結節(jié)的處理帶來了根本的變 化，是判斷結節(jié)良惡性的最有價值的方法，也是 甲狀腺外科50年來最大的進展。近20多年來， 在國外已經成為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。遺憾的 是，在我國，甲狀腺FNAC遠未得到認可和普及， 極少有單位常規(guī)應用。因此，結合各自條件，培 訓相關人員，開展FNAC，是提高我國甲狀腺腫 瘤診斷水平的一項重要的工作。 甲狀腺結節(jié)FNAC的診斷結果 可分4類： 良性：甲狀腺炎，膠質樣結節(jié)或囊腫，占70%左 右； 可疑：濾泡狀細胞或嗜酸細胞腫瘤，或懷疑為乳 頭狀癌，占10%； 惡性：包括乳頭狀癌，髓樣癌，未分化癌，淋巴 瘤和轉移癌，占5%； 無法評價

7、：因為標本不足或涂片不滿意。 由此可見，F(xiàn)NAC對80%以上的結節(jié)具 有診斷作用。在B超引導下穿刺結節(jié)的實性 部分可以提高診斷率。對于多發(fā)結節(jié)，一 般選擇最大的和B超提示可能為惡性的結節(jié) 行FNAC。 甲狀腺結節(jié)的處理 依據(jù)FNAC的結果 無FNAC結果者 一 .依據(jù)FNAC的結果 良性結節(jié) 膠質樣結節(jié)可以觀察，直至出現(xiàn)壓迫癥狀或影響 美觀時才考慮手術。是否給予甲狀腺激素(優(yōu)甲樂)來 抑制結節(jié)生長，尚存爭議。最近國外的研究分析表明， 吃優(yōu)甲樂治療組結節(jié)體積縮小一半的比例與沒吃優(yōu)甲 樂的對照組相比沒有差別。我國上海地區(qū)最新臨床研 究發(fā)現(xiàn)，抑制治療后結節(jié)的最大徑顯著縮小，而對照 組則無變化。但此研

8、究觀察時間僅6個月，結節(jié)也小， 最大徑才平均13mm， 治療后縮小僅2mm。鑒于左 旋甲狀腺素可引起骨質疏松和老年人房顫的危險，本 人在臨床工作中認同以下觀點：在已經補充碘鹽的地 區(qū)，不宜常規(guī)應用優(yōu)甲樂的抑制治療。 囊性結節(jié) 囊性結節(jié)惡性幾率小于3%。 由于囊腫 中液性成分越多，惡性機會越小，故 單純囊性者可抽吸治療。抽吸治療復 發(fā)比例可達50%以上，對復發(fā)者，可 再抽吸或抽吸后向囊腫內注射95%的 乙醇。若復發(fā)2次以上或囊腫大于4cm， 則可手術。 腫瘤 FNAC提示濾泡狀腺瘤或嗜酸性細胞腺瘤者，因為 此組病人約20%為惡性， 故建議手術，行病變側腺 葉切除加峽部切除以明確診斷。由于冰凍檢查

9、診斷 濾泡狀腺癌困難，故需依靠石蠟切片結果。 FNAC為惡性，行手術治療。 對于無法評價者，應該在超聲波引導下再次行 FNAC。大部分可以得到細胞學診斷。如仍無法評 價，則需手術以明確診斷。 依據(jù)FNAC結果決定手術指征，國外著名的內分泌 外科中心甲狀腺癌的手術比例已占到全部甲狀腺手 術的40%左右。 診斷處理步驟 甲狀腺結節(jié)且B超證實 FNAC無法評價-再行FNAC 良性-觀察 可疑 惡性-手術 若壓迫癥狀/囊腫4cm 手術 本人以為: 1.體檢發(fā)現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)且B超證實為實性者，應手術， 對 男性，年輕和老年病人尤其如此。 2.由于囊腫中液性成分越多，惡性機會越小，故單純囊 腫者可抽吸治療，近期出現(xiàn)的囊腫且較大者，由于周圍 組織水腫粘連較重，抽吸后易復發(fā)，可手術。 3.實性成分為主的混合性結節(jié)如超聲波提示有邊緣不清 和微小鈣化等表現(xiàn)，可考慮手術。 4.對于