我國常用優(yōu)選資料個護理診斷

1、我 國 常 用 2 0 個 護 理 診 斷 / 問 題 介 紹 睡眠型態(tài)紊亂（睡眠紊亂） 定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。 依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。相關因素 ：1. 與疾病引起的不適有關，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉 等。2. 注：該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因， 如與呼吸困 難有關、與尿失禁有關。3. 與焦慮或恐懼有關；4. 與環(huán)境改變有關；5. 與治療有關；6. 與持續(xù)輸液有關。預期目標：1. 病人能描述有利于促進睡眠的方法。2. 病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。護理措施 ：1. 安排有助于睡眠和休息的

2、環(huán)境，如：2. （1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。3. （2）在病人睡眠時間關閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。4. （3）保持病室內溫度舒適，蓋被適宜。5. 盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。6. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。7. 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。8. 提供促進睡眠的措施，如：9. （1）睡前減少活動量。10. （2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。11. （3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。12. （4）給以止痛措施和舒適的體位。13. （5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。14. （6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深

3、呼吸，全身肌肉放松療法15. 限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。16. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評認效果。17. 積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。 軀體移動障礙定義：個體獨立移動軀體的能力受限。依據(jù)：1. 不能有目的地移動軀體。2. 強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引、石膏固定。 相關因素 ：1. 與體力和耐力降低有關。2. 與疼痛和不適有關3. 與意識障礙有關。4. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關。5. 與骨折有關。6. 與醫(yī)療限制有關，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關） 預期目標：1. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2. 病人

4、不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡、無血栓性靜脈炎、排便正 常。3. 病人在幫助下可以進行活動。4. 病人能獨立進行軀體活動。護理措施：1. 評估病人軀體移動障礙的程度。2. 提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。3. 指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。4. 臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。5. 在移動病人時保證病人的安全。6. 預防不活動的并發(fā)癥，如：7. （1）保持肢體功能位。8. （2）協(xié)助病人經常翻身，更換體位。9. （3）嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。10. （4）適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。11. （5）鼓勵臥床病人清醒時

5、每小時做幾次深呼吸和咳嗽。12. （6）采用預防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動， 緩瀉劑）。13. 指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。14. 病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。15. 病人不發(fā)生皮膚損傷。 相關因素與護理措施請參考“皮膚受損”的有關內容。 清理呼吸道無效 定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)。 依據(jù)：1. 痰液不易咳出甚至無法咳出。2. 聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。相關因素 ：1. 與痰液粘稠有關。2. 與痰量多有關。3. 與身體虛弱或疲乏有關。4. 與氣管插管（氣管切開使

6、用呼吸機）有關。5. 與限制咳嗽疼痛有關。6. 與昏迷有關。預期目標：1. 病人掌握了有效咳痰的方法。2. 聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3. 紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4. 沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。護理措施：1. 觀察病人痰液的性質、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化 情況。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻 塞情況發(fā)生。3. 囑患者每 2-4 小時做深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩 擊。4. 教給病人有效咳嗽的方法， 具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位， 先 進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深 部咳出。5.

7、 保持病室清潔，維持室濕在18-22C，濕度在50-60%。6. 對于咳嗽時疼痛的患者， 護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位 如腹部傷口。7. 有大量膿液的患者應做好體位引流，每日 1-3 次，每次 15 分鐘，體位 引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發(fā)生。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應及時吸痰。9. 對于痰液粘稠的患者：10. （1）應保證攝入足夠的水份，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝 水應在 1500ml 以上。11. （2）遵醫(yī)囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。疼痛 定義：個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。 依據(jù)：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩

8、躁不安、活動受限或保護 性體位。相關因素：1. 與組織創(chuàng)傷有關。2. 與組織炎癥有關。3. 與組織缺血、缺氧有關。4. 與體位不適有關。5. 與臥床過久有關。6. 與局部受壓有關。7. 與化學物質刺激有關。8. 與晚期癌癥有關。預期目標：1. 主訴疼痛消除或減輕。2. 能運用有效方法消除或減輕疼痛。護理措施：1. 觀察、記錄疼痛性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3. 調整舒適的體位。4. 局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5. 指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥， 保護疼痛部位， 掌握減輕疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏導7. 指導病人

9、應用松馳療法。體溫升高定義 ：機體體溫高于正常范圍。依據(jù)：體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。 相關因素：1. 與感染有關。2. 與無菌性組織損傷有關。3. 與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應性疾病、內分泌 及代謝功能障礙、免疫缺陷等。4. 與體溫調節(jié)中樞功能失調有關。注：某些病人體溫升高原因不明時，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導致 對其他功能影響的反應，如活動無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙 確定出護理診斷名稱，“體溫過高”作為相關因素陳述。預期目標：1. 體溫不超過C。2. 病人自述舒適感增加。 護理措施：1. 臥床休息。2. 定時測量并記錄體溫。3. 保持室內通風，室

10、溫在 18-22 C，濕度在50-70%。4. 給予清淡、易消化的高熱量、 高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食5. 鼓勵病人多飲水或飲料。6. 體溫超過C時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、 冰水灌腸，小兒用 75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時測量體溫 1 次7. 保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。8. 出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱。9. 衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。10. 遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。11. 高熱患者予吸氧。便秘定義： 個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費力。依據(jù)：1. 大便次數(shù)減少。2. 糞便干、硬。3.

11、 左下腹部能觸及包塊。4. 與排便時費力、疼痛。相關因素：1. 與液體攝入不足有關。2. 與攝入纖維素不足有關。3. 與長期臥床有關。4. 與排便環(huán)境有關。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關。6. 與長期使用緩瀉劑有關。預期目標：1. 主訴便秘癥狀減輕或消失。2. 建立定時排便習慣。護理措施：1. 飲食中增加纖維素含量，補充足夠的水份。2. 囑病人在病情允許的范圍內適當活動。3. 為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。4. 教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人應避免用力排便。6. 督促病人生活應有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。7. 指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣。8. 對直腸疼

12、痛性疾病病人， 在排便前可坐浴 15 分鐘，或肛門處涂潤滑劑， 排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。營養(yǎng)不足定義： 個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。依據(jù)：1. 體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重（Kg）=身高（cm-100, 女性標準體重（Kg）=身高（cm-105,）。2. 食物攝入絕對或相對不足。3. 三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%。4. 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。5. 存在吸收障礙。相關因素：1. 與機體代謝增高有關，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù) 個體情況可直接寫為與高熱（與感

13、染）有關。2. 與營養(yǎng)物質吸收障礙有關，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手 術后。3. 與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、 進食后立即有飽脹感（可具體寫為咀嚼困難有關，與吞咽困難有關）。4. 與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關。5. 與食欲下降有關，如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài) 時。6. 與偏食有關。7. 與節(jié)食或神經性厭食有關。8. 與機體對營養(yǎng)物質的需求增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有 關、與哺乳有關）。預期目標：1. 能說出導致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。2. 能攝入足夠的營養(yǎng)素。3. 營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復，表現(xiàn)在 。護理措施：1. 將病人營養(yǎng)善的評估

14、結果告訴病人及家屬。2. 與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因3. 了解以往的進食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。5. 為病人提供潔凈、 清新的進餐環(huán)境， 去除病室中的異味或病人床單位上 的血跡、排泄物 、分泌物等。6. 協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。7. 協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。8. 進餐時不要立即平臥，應保持坐位或半坐位 15-30 分鐘。9. 進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中間可以適當休息。10. 必要時鼓勵病人少量多餐。11. 根據(jù)病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養(yǎng)素的攝入量。12.

15、對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止痛處理。13. 對因惡心而厭食的患者應為其準備偏涼的飲食。14. 注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。15. 向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。有外傷的危險定義：個體因適應和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害危險狀態(tài)。 相關因素：1. 與頭暈眩暈有關。2. 與疲乏、無力有關。3. 與意識改變有關。4. 與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。5. 與平衡障礙有關。6. 與肢體活動障礙有關。7. 與缺乏防護知識有關。8. 與癲癇有關。9. 與精神障礙有關。預期目標：1. 病人及家屬能描述潛在的危險因素。2. 病人及家屬

16、能為自己及病人采取自護和防護措施。3. 病人不發(fā)生意外受傷。護理措施：1. 向病人詳細介紹醫(yī)院、 病房、病室及周圍環(huán)境， 以及如何使用傳呼系統(tǒng)2. 教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5. 協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動上廁所或外出時應有人陪伴，并給以挽扶。7. 對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。9. 給病人加床檔、防止墜床。10. 給病人運用保護性約束。11. 督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜藥，并

17、注意觀察用藥后效果。12. 功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間14. 病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合癥的危險 定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼、 肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)，如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、足下垂。 相關因素：1. 與重度營養(yǎng)不良有關。2. 與無力活動有關。3. 與長期臥床有關。4. 與活動減少有關。5. 與缺乏正確訓練有關。6. 與癱瘓有關。7. 與劇痛有關。8. 與限制活動有關。9. 與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關。預期目標：1. 病人能說出廢用后果。2. 病人能正

18、確使用康復訓練器具。3. 病人顯示主動進行康復訓練。4. 病人不出現(xiàn)廢用綜合征。 護理措施：1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2. 向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。3. 計劃并指導病人主動運動4. 鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉、按摩療法。5. 經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。6. 保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8. 經常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激。 口腔粘膜改變定義：指個體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。依據(jù)：1. 口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍

19、、干裂、出血、充血、水腫、結 痂、皰疹等。2. 主訴口腔內疼痛不適。相關因素：1. 與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關。2. 與禁食有關。3. 與感染（發(fā)燒）有關。4. 與唾液分泌減少有關。5. 與張口呼吸有關。6. 與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射性治療有關。預期目標：1. 病人主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。2. 口腔內潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3. 口腔粘膜組織水腫（出血、結痂、干裂）消除。4. 病人（家屬）能列舉 2 種以上清潔口腔的方法。護理措施：1. 觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值 的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)

20、。2. 給予口腔清潔護理， 改善口腔衛(wèi)生 （根據(jù)病情指導病人采取刷牙、 清潔、 漱口沖洗等不同方式。）3. 粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同 PH 值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱 口液含漱。4. 進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。 有口腔粘膜改變的危險 定義：個體存在引起口腔粘膜組織受損的危險。預期目標：1. 病人能積極配合口腔清潔護理。2. 病人能說出 2 種以上預防口腔粘膜改變的方法。3. 病人口腔粘膜組織維持正常狀態(tài)。護理措施：1. 向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險因素。2. 具體介紹消除危險因素

21、的有效措施。 注：其余內容可參考“口腔粘膜改變”的護理措施。 活動無耐力定義： 個體無足夠的能量耐受或完成日常生活。依據(jù)：1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 活動后有異常的心率或血壓反應：用力后不適或呼吸困難。3. 心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。 相關因素：1. 與氧供不足有關的因素：心力衰竭、 COPD、貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。3. 與長期臥床有關。4. 與營養(yǎng)不良有關。5. 與過度肥胖有關。6. 與身體虛弱有關。注：在陳述該護理診斷時，第 1、 2 兩種相關因素需具體化，例如：活動無 耐力與貧血有關（活動無耐力，與重度感染有關）。預期目標

22、：活動耐力提高。護理措施：1. 評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。2. 合理安排活動計劃。3. 監(jiān)測患者對活動的反應并教給患者自我監(jiān)測的技術。測量休息時的脈搏。 在活動中和活動后即刻測量脈搏?；顒雍?3 分鐘測脈搏。 告訴患者當出現(xiàn)以下情況時應停止活動并報告醫(yī)護人員。A 活動中脈搏增快：脈率 112 次/ 分，脈搏不規(guī)律。B 活動后 3 分鐘的脈率比休息時脈率快 6 次以上，呼吸困難，胸痛、心悸， 感到活動后疲勞。語言溝通障礙定義： 個體不能與他人進行正常的語言交流。依據(jù)：1. 說話或發(fā)音困難。2. 嚴重口吃。3. 聽力下降或喪失。4. 不會使用、不理解通用的語言。相關因素：1. 與

23、腦疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。2. 與治療性失音有關，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。3. 與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。4. 與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。5. 與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。6. 與聽力障礙有關。預期目標：建立一種有效的交流方式。護理措施：1. 評估語言溝通障礙的程度。2. 確認可以使用的交流方式：3. 對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交 流。對于無精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。焦慮定義：病人面臨將出

24、現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一 種體驗。依據(jù)：1. 情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺 乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動 易怒、哭泣、退縮、缺乏動機、自責他人等。2. 認知方面： 可表現(xiàn)為健忘、 沉思、注意力不集中， 對周圍不注意， 思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。3. 生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手 腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現(xiàn)惡心、嘔 吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運動方面可出現(xiàn)顫抖、肌肉僵硬、坐立不 安等表現(xiàn)。相關因素：1. 與預感到個體健康受到威脅有關。2. 與手術檢查有關。3. 與診斷

25、不明（預后不清）有關。4. 與不適應環(huán)境有關。5. 與已經或預感到將要失去親人（離婚有關）。6. 與擔心社會地位改變（擔心事業(yè)受到影響）有關。7. 與經濟困難有關。8. 與受到他人焦慮情緒感染有關。 注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應生活， 中度以上的焦慮方能對人的 正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫 助。預期目標：1. 能說出引起焦慮的原因及看我具體表現(xiàn)。2. 能運用應對焦慮的有效方法。3. 焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。 護理措施：1. 理解、同情病人的感受， 和病人一起分析其焦慮產生的原因及表 現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價。2. 理解病人，耐心傾聽病人

26、的訴說。3. 允許病人來回踱步苛哭泣。4. 當病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。5. 對病人提出的問題要給予明確、 有效和積極的信息， 建立良好的 治療性聯(lián)系。6. 創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。7. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。8. 向病人婉言說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不9. 幫助并指導患者及家屬應用松馳療法、按摩等。10. 幫助病人總結以往對付挫折經驗，探討正確的應對方式。11. 對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵?？謶侄x：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體 驗。依據(jù)：1. 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2. 有哭泣、逃避、警惕

27、、挑釁性行為。3. 活動能力減退，沖動性行為和疑問增多。4. 軀體反應可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸 活動減退、厭食等。相關因素：1. 與環(huán)境刺激有關， 如對陌生的病室、 搶救室、 手術室及診室感到 害怕。2. 與檢查（手術）有關。3. 與對疾病診斷，預后效果有關。4. 與和陌生人相處有關， 如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務人員感 到害怕。5. 有的病人懼怕其他病友，與擔心發(fā)生交叉感染有關。6. 與死亡威脅有關。預期目標：1. 病人能說出引起恐懼原因。2. 病人能

28、正確采用對待恐懼有關知識和方法。3. 病人的恐懼感減輕，恐懼行為表現(xiàn)和體征減少。 護理措施：1. 對病人的恐懼表示理解， 鼓勵病人表達自己感受， 并耐心傾聽病 人說出恐懼的原因。2. 減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關因素。3. 充分地介紹與病人有關的醫(yī)護人員、衛(wèi)生員及病友的情況。4. 盡量避免患者接觸到搶救或危重病人。5. 家庭成員參與， 共同努力緩解病人的恐懼心理， 如陪伴轉移注意 力的交談，適當?shù)陌茨Φ取?. 兒童患者可請父母適當陪伴。7. 根據(jù)病人興趣和可能， 鼓勵病人參加一些可增加舒適和松馳的活 動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松馳術、瑜珈術等。8. 鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音

29、樂、看電視及棋類活動。9. 對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。 注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野 獸動物黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了，而焦慮則是對于一 個人的信念和保障威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感， 恐懼和焦慮 能產生相似的交感神經反應， 如心血管系統(tǒng)興奮、 出汗、顫抖和口干等， 但焦慮還出現(xiàn)副交感神經的反應， 如胃腸活動增加， 而恐懼是胃腸活動 減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或 進攻來降低威脅的危險性，但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感 和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。潛在并發(fā)癥（ Potential

30、Complication 簡稱 P、C） 概念：是護理人員無法獨立預防的一些生理并發(fā)癥， 這些并發(fā)癥是需要 護理人員通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)， 同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共 同處理的。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：2. 心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟 驟停 出血 栓塞3. 高血壓危象4. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：5. 呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染6. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：7. 消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質紊 亂8. 神經系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：9. 顱內高壓腦出血驚劂發(fā)作 腦水腫感染 窒息10. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：11

31、. 急性腎衰尿潴留 水電解質酸堿平衡失調感染 出血再出血12. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：13. 產前出血 早產 胎兒窘迫 產后出血 妊娠合并高血壓 綜合征 產褥感染14. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：15. 出血 感染 貧血16. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：17. 病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙18. 內分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：19. 甲亢危象 低血糖反應 酮癥酸中毒 電解質紊亂 低 鈣血癥20. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：21. 感染 過敏反應22. 藥物治療的常見并發(fā)癥：23. 抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用洋地黃中毒注：此合作

32、性問題的陳述方式可寫明相關因素，女口PC:出血與抗凝血治療有關。12. 與手術有關的常見并發(fā)癥：13. 切口裂開切口感染 肺不張 失血術后休克舉例說明：潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：1. 采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié) 律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3. 準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、 除顫器、 心電監(jiān)護 儀。4. 嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。 潛在并發(fā)癥：消化道出血 /再出血護理措施：1. 嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質，監(jiān)測脈 搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需 10-15 分鐘測量一次。2. 絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：4. 對少量出血無嘔吐， 臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者， 可選用溫涼、 清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟 食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。5. 指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料 或硬食，如濃茶、咖啡等。6. 患者嘔血、 黑便后護士應盡快消除一切血跡，