心內科護理疑難病例討論

1、護理疑難病例討論及全院護理會診申請一、討論時間：2017年12月27日16: 00二、地點：第一住院部8樓普外科腔鏡會議中心三、參加人員：護理部劉耐榮主任、副主任莫如潔、蘇偉平，黃連濤，秦志梅、方麗華、尹小生、黃偉、蔡麗、廖秀敏、趙春靜相關科室 護長，營養(yǎng)科、心血管內科全體護士四、患者情況匯報：（一）基本情況：患者，陳壽香*，女，86歲，心血管內科CCU5床 住院號5*23746*（二）病情發(fā)展和診療經(jīng)過：入院診斷：1急性廣泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtpl級；2子宮及雙側附件切除術后 患者于2017-12-1720:50無誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，不能緩解，與 活動進食

2、無關，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內容物一次，無氣促、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、 腹瀉，無反酸、曖氣，于2017-12-1721： 40至*黃江醫(yī)院急診就診,21: 46查心電圖提示： 竇性心律，V1-V6導聯(lián)ST段抬高，考慮 急性心肌梗死”遂于21: 55 口服阿司匹林100mg, 氯比格雷300mg,阿托伐他汀鈣片40mg，聯(lián)系我院120轉院進一步治療。于2017-12-17 23:51到達我院，于2017-12-18 0： 01急診平車入院，入院時生命體征平穩(wěn)，訴胸痛伴反復 惡心、嘔吐，予完善相關檢查，0：25入導管室行CAG/PC術，造影示：三支血管病變，前降 支中段完全閉塞，予前降支植入2枚

3、藥物支架，回室后胸痛癥狀明顯減輕，偶訴有腹部不適， 術后予低分子抗凝，阿司匹林、波利維、替羅非班抗血小板，阿托發(fā)他汀調脂，雷貝拉唑、 泮托拉唑加強抑酸護胃，磷酸肌酸營養(yǎng)心肌等治療。18日上午患者開始多次嘔吐胃容物、咳 痰中帶血絲、解多次暗紅色大便，大便潛血為陽性，予禁食，19日上午血壓偏低7890/5060mmHg,停止使用低分子肝素、替羅非班、拜阿司匹林抗凝抗板治療，單用波立 維抗血小板聚集，并予生長抑素靜脈泵入，去甲腎泵入升壓，腸外營養(yǎng)等治療；12月20日18:00床旁腸鏡檢查，腸腔內較多積血未能順利完成檢查，之后又共解9次暗紅色大便，期間血紅蛋白進行性下降，最低為96g/l，予留置尿管及

4、深靜脈置管，繼續(xù)予加強抑酸，護胃等治 療。經(jīng)多次生理鹽水灌腸處理后，12月21日17:00再次床旁腸鏡檢查，未見活動性出血（考 慮小腸出血），之后未再解大便。請消化內科、肛腸科會診?？紤]患者基礎疾病多，無繼續(xù)出 血傾向，繼續(xù)觀察，暫保守治療。期間，患者多次出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)行為差，有脫管、墜 床及心臟惡性事件發(fā)生的危險，予咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療后稍安靜，時有躁動。12月22日17:00 發(fā)生房顫，持續(xù) 6 個多小時，予可達龍靜推后可恢復竇性心律，血流動力學欠穩(wěn)定，予去甲 腎小劑量泵入持續(xù)泵入。目前已停用生長抑素，醫(yī)囑予軟食，腸外營養(yǎng)，神志清，精神差，HR6875次/分，R22次/分，BP95123/

5、7090mmHg,受壓皮膚完好，出入量基本平衡。(三) 輔助檢查：1. 肌鈣蛋白檢查： 1 2月1 8日0:1 6 hs-CTnI0.1 29ng/ml, 6：50 hs-CTnI67.801ng/ml， 20日 9:00 hs-CTnB2.737 ng/ml, 22 日 7:20hs-CTnl18.506ng/ml , 23 日 7:37 hs-CTnl16.236 ng/ml.2. 血常規(guī): 12月1 8日血紅蛋白 144.00g/L， 20日血紅蛋白 111g/L， 22日 96g/L， 23日 91 g/L.3. 心臟彩超：12月18日示：左房增大，左室壁運動彌漫性減弱，中度二尖瓣反流

6、，輕度三尖瓣、主動脈瓣反流，左室收縮功能減低；舒張功能減退，輕度肺動脈反流，EF：30%； 12月 21 日心臟彩超顯示 EF： 28%，其它指標與 18 日基本相同。4. 生化檢驗：總膽固醇7.87 mmol/L,甘油二脂1.42 mmol/L,咼密度脂蛋白膽固醇1.60 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇6.23mmol/L。5. N 末端腦鈉肽前體：12 月 18 日 2720.5 pg/ml, 19 日 9449.6 pg/ml, 20 日 10568.2 pg/ml,21 日 16161pg/ml,22 日 12716.5pg/ml。(四) ?？谱o理評分：自理能力評分15分為重度依賴，

7、Braden評分17分，為輕度風險， AutarDVT風險評估13分，為中風險(患者拒絕氣壓泵輔助治療)，營養(yǎng)風險篩查3分，處于營養(yǎng)不良 風險狀態(tài)。(五) 目前主要護理問題：1. 出血：不排除與抗凝抗血小板藥物有關 2外周組織灌注不足：與心肌缺血、心力衰竭有關3. 潛在并發(fā)癥：與心肌缺血、心肌細胞壞死有關( 1 )惡性心律失常( 2)心臟破裂( 3)心包填塞( 4)支架內血栓形成4. 貧血：與消化道出血有關5. 潛在感染的危險：與心衰、肺血管壓力增咼、組織液外滲、留置尿管、深靜脈導管有關( 1 )肺部感染（2）導管性相關感染6. 潛在臥床相關并發(fā)癥：與長期臥床有關（1）有皮膚完整性受損的危險（

8、2）下肢深靜脈血栓形成的風險（ 3）有便秘的危險，與臥床，腸蠕動減慢有關7. 拔管的風險：與患者躁動、遵醫(yī)行為差有關8. 營養(yǎng)不良的風險 : 與消化道出血腸道功能受損有關9. 知識缺乏：與患者高齡、文化程度低有關六）目前主要護理措施：1. 絕對臥床休息 , 密切觀察生命體征，關注心電圖的變化，除顫儀處于備于床旁；動態(tài)觀察 患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣喘等心包填塞、心衰、心源性休克等術后并發(fā)癥。使用抗血 小板藥物每班注意觀察有無再出血征象，如神志改變、噴射狀嘔吐、黑便、血尿等消化道出 血、顱內出血等，避免加重心臟負荷的因素，勿情緒激動，勿躁動、勿用力排便、勿飽餐等；2. 鼓勵并協(xié)助患者翻身 2-

9、4h/ 次，每班檢查皮膚情況，保持床位的干凈整潔、平整；3患者禁止下肢進行靜脈穿刺，踝泵運動 TID （落實欠佳），鼓勵患者床上活動，定期按 摩雙下肢；4. 反復告知留置尿管、深靜脈導管重要性，取得患者配合，必要時予保護性約束或間歇留 家人陪護；5上床檔，床頭抬高 30 度以上，指導有效咳嗽，尿道口護理，保持會陰部干潔，動態(tài)評估 病情，以便及早拔除尿管；6. 密切輸液巡視，防外滲，每班落實深靜脈置管護理，嚴格落實無菌操作，保持敷料干潔， 妥善固定管道，防意外脫管；7營養(yǎng)科會診，制定個體化營養(yǎng)計劃并實施，協(xié)作患者進餐，予清淡、易消化軟食入面條、 稠稀飯、蛋糕、菜泥等，鼓勵患者少食多餐，評估進食量，及時與主管醫(yī)生溝通，必要時加 用靜脈營養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入等；8評估患者有無腹痛、腹脹，了解患者排便情況等，必要時使用緩瀉劑等；9. 加強心理安撫，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵家屬定期探視等；10. 關注患者各項檢查指標的動態(tài)改變，加強醫(yī)護溝通，警惕各種潛在并發(fā)癥及風險的發(fā)生。（七）護理疑難問題討論1、 如何做好危重患者鎮(zhèn)靜藥物使用后的效果觀察及護理；2、如