心內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論

1、護(hù)理疑難病例討論及全院護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)一、討論時(shí)間：2017年12月27日16: 00二、地點(diǎn)：第一住院部8樓普外科腔鏡會(huì)議中心三、參加人員：護(hù)理部劉耐榮主任、副主任莫如潔、蘇偉平，黃連濤，秦志梅、方麗華、尹小生、黃偉、蔡麗、廖秀敏、趙春靜相關(guān)科室 護(hù)長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)科、心血管內(nèi)科全體護(hù)士四、患者情況匯報(bào)：（一）基本情況：患者，陳壽香*，女，86歲，心血管內(nèi)科CCU5床 住院號(hào)5*23746*（二）病情發(fā)展和診療經(jīng)過(guò)：入院診斷：1急性廣泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtpl級(jí)；2子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后 患者于2017-12-1720:50無(wú)誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，不能緩解，與 活動(dòng)進(jìn)食

2、無(wú)關(guān)，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)氣促、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、 腹瀉，無(wú)反酸、曖氣，于2017-12-1721： 40至*黃江醫(yī)院急診就診,21: 46查心電圖提示： 竇性心律，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮 急性心肌梗死”遂于21: 55 口服阿司匹林100mg, 氯比格雷300mg,阿托伐他汀鈣片40mg，聯(lián)系我院120轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。于2017-12-17 23:51到達(dá)我院，于2017-12-18 0： 01急診平車入院，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，訴胸痛伴反復(fù) 惡心、嘔吐，予完善相關(guān)檢查，0：25入導(dǎo)管室行CAG/PC術(shù)，造影示：三支血管病變，前降 支中段完全閉塞，予前降支植入2枚

3、藥物支架，回室后胸痛癥狀明顯減輕，偶訴有腹部不適， 術(shù)后予低分子抗凝，阿司匹林、波利維、替羅非班抗血小板，阿托發(fā)他汀調(diào)脂，雷貝拉唑、 泮托拉唑加強(qiáng)抑酸護(hù)胃，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。18日上午患者開(kāi)始多次嘔吐胃容物、咳 痰中帶血絲、解多次暗紅色大便，大便潛血為陽(yáng)性，予禁食，19日上午血壓偏低7890/5060mmHg,停止使用低分子肝素、替羅非班、拜阿司匹林抗凝抗板治療，單用波立 維抗血小板聚集，并予生長(zhǎng)抑素靜脈泵入，去甲腎泵入升壓，腸外營(yíng)養(yǎng)等治療；12月20日18:00床旁腸鏡檢查，腸腔內(nèi)較多積血未能順利完成檢查，之后又共解9次暗紅色大便，期間血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低為96g/l，予留置尿管及

4、深靜脈置管，繼續(xù)予加強(qiáng)抑酸，護(hù)胃等治 療。經(jīng)多次生理鹽水灌腸處理后，12月21日17:00再次床旁腸鏡檢查，未見(jiàn)活動(dòng)性出血（考 慮小腸出血），之后未再解大便。請(qǐng)消化內(nèi)科、肛腸科會(huì)診。考慮患者基礎(chǔ)疾病多，無(wú)繼續(xù)出 血傾向，繼續(xù)觀察，暫保守治療。期間，患者多次出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)行為差，有脫管、墜 床及心臟惡性事件發(fā)生的危險(xiǎn)，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療后稍安靜，時(shí)有躁動(dòng)。12月22日17:00 發(fā)生房顫，持續(xù) 6 個(gè)多小時(shí)，予可達(dá)龍靜推后可恢復(fù)竇性心律，血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，予去甲 腎小劑量泵入持續(xù)泵入。目前已停用生長(zhǎng)抑素，醫(yī)囑予軟食，腸外營(yíng)養(yǎng)，神志清，精神差，HR6875次/分，R22次/分，BP95123/

5、7090mmHg,受壓皮膚完好，出入量基本平衡。(三) 輔助檢查：1. 肌鈣蛋白檢查： 1 2月1 8日0:1 6 hs-CTnI0.1 29ng/ml, 6：50 hs-CTnI67.801ng/ml， 20日 9:00 hs-CTnB2.737 ng/ml, 22 日 7:20hs-CTnl18.506ng/ml , 23 日 7:37 hs-CTnl16.236 ng/ml.2. 血常規(guī): 12月1 8日血紅蛋白 144.00g/L， 20日血紅蛋白 111g/L， 22日 96g/L， 23日 91 g/L.3. 心臟彩超：12月18日示：左房增大，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，中度二尖瓣反流

6、，輕度三尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流，左室收縮功能減低；舒張功能減退，輕度肺動(dòng)脈反流，EF：30%； 12月 21 日心臟彩超顯示 EF： 28%，其它指標(biāo)與 18 日基本相同。4. 生化檢驗(yàn)：總膽固醇7.87 mmol/L,甘油二脂1.42 mmol/L,咼密度脂蛋白膽固醇1.60 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇6.23mmol/L。5. N 末端腦鈉肽前體：12 月 18 日 2720.5 pg/ml, 19 日 9449.6 pg/ml, 20 日 10568.2 pg/ml,21 日 16161pg/ml,22 日 12716.5pg/ml。(四) ?？谱o(hù)理評(píng)分：自理能力評(píng)分15分為重度依賴，

7、Braden評(píng)分17分，為輕度風(fēng)險(xiǎn)， AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13分，為中風(fēng)險(xiǎn)(患者拒絕氣壓泵輔助治療)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3分，處于營(yíng)養(yǎng)不良 風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。(五) 目前主要護(hù)理問(wèn)題：1. 出血：不排除與抗凝抗血小板藥物有關(guān) 2外周組織灌注不足：與心肌缺血、心力衰竭有關(guān)3. 潛在并發(fā)癥：與心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死有關(guān)( 1 )惡性心律失常( 2)心臟破裂( 3)心包填塞( 4)支架內(nèi)血栓形成4. 貧血：與消化道出血有關(guān)5. 潛在感染的危險(xiǎn)：與心衰、肺血管壓力增咼、組織液外滲、留置尿管、深靜脈導(dǎo)管有關(guān)( 1 )肺部感染（2）導(dǎo)管性相關(guān)感染6. 潛在臥床相關(guān)并發(fā)癥：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（

8、2）下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（ 3）有便秘的危險(xiǎn)，與臥床，腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)7. 拔管的風(fēng)險(xiǎn)：與患者躁動(dòng)、遵醫(yī)行為差有關(guān)8. 營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) : 與消化道出血腸道功能受損有關(guān)9. 知識(shí)缺乏：與患者高齡、文化程度低有關(guān)六）目前主要護(hù)理措施：1. 絕對(duì)臥床休息 , 密切觀察生命體征，關(guān)注心電圖的變化，除顫儀處于備于床旁；動(dòng)態(tài)觀察 患者有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、氣喘等心包填塞、心衰、心源性休克等術(shù)后并發(fā)癥。使用抗血 小板藥物每班注意觀察有無(wú)再出血征象，如神志改變、噴射狀嘔吐、黑便、血尿等消化道出 血、顱內(nèi)出血等，避免加重心臟負(fù)荷的因素，勿情緒激動(dòng)，勿躁動(dòng)、勿用力排便、勿飽餐等；2. 鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身 2-

9、4h/ 次，每班檢查皮膚情況，保持床位的干凈整潔、平整；3患者禁止下肢進(jìn)行靜脈穿刺，踝泵運(yùn)動(dòng) TID （落實(shí)欠佳），鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，定期按 摩雙下肢；4. 反復(fù)告知留置尿管、深靜脈導(dǎo)管重要性，取得患者配合，必要時(shí)予保護(hù)性約束或間歇留 家人陪護(hù)；5上床檔，床頭抬高 30 度以上，指導(dǎo)有效咳嗽，尿道口護(hù)理，保持會(huì)陰部干潔，動(dòng)態(tài)評(píng)估 病情，以便及早拔除尿管；6. 密切輸液巡視，防外滲，每班落實(shí)深靜脈置管護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作，保持敷料干潔， 妥善固定管道，防意外脫管；7營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并實(shí)施，協(xié)作患者進(jìn)餐，予清淡、易消化軟食入面條、 稠稀飯、蛋糕、菜泥等，鼓勵(lì)患者少食多餐，評(píng)估進(jìn)食量，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，必要時(shí)加 用靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入等；8評(píng)估患者有無(wú)腹痛、腹脹，了解患者排便情況等，必要時(shí)使用緩瀉劑等；9. 加強(qiáng)心理安撫，多與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)家屬定期探視等；10. 關(guān)注患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，警惕各種潛在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（七）護(hù)理疑難問(wèn)題討論1、 如何做好危重患者鎮(zhèn)靜藥物使用后的效果觀察及護(hù)理；2、如