醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑查對制度 1) 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑流程履行查對職責(zé) , 有效溝通 , 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 2) 轉(zhuǎn)抄、轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑必須明確日期、時間、內(nèi)容、雙人核對 , 轉(zhuǎn)抄者與查對者雙方 簽全名, 每班結(jié)束工作前須查對本班醫(yī)囑執(zhí)行及記錄情況。 3) 執(zhí)行診療醫(yī)囑前須經(jīng)雙人床邊查對無誤 , 發(fā)現(xiàn)疑問或患者提出質(zhì)疑的醫(yī)囑必須詢問清 楚 , 并向患者解釋說明后方可執(zhí)行 , 執(zhí)行者及時記錄時間并簽全名。 4) 規(guī)情況下不執(zhí)行口頭或電話通知的醫(yī)囑 , 在緊急搶救等特殊情況下醫(yī)生下達(dá)口頭臨時 醫(yī)囑, 執(zhí)行者須向醫(yī)生復(fù)述一遍 , 實施雙重查對后執(zhí)行 ,并保留藥物容瓶于搶救后再次 核對：搶救完畢6H內(nèi)醫(yī)生須補開醫(yī)囑并簽

2、名。 5) 接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其她重要的檢查結(jié)果時 , 接獲著須規(guī)范、完整 地記錄結(jié)果與報告者的電話與姓名 , 進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后立即報告醫(yī)生。 臨床用藥 ( 服藥、注射、輸液 ) 查對制度 1) 嚴(yán)格執(zhí)行藥物治療前的“三查七對”。三查 ： 擺藥后查 ; 服藥、注射、置處前查 ;服藥、 注射、置處后查。七對 ： 對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對用法。 2) 備藥前檢查藥品質(zhì)量 ： 水劑、片劑、丸劑、膠囊等無變質(zhì) ;安瓶、注射液瓶無裂痕 ; 密 封鋁蓋無松動 ; 輸液袋無變色、 渾濁與絮狀物 ;不得使用過期藥品、有效期與批號不符 合要求或標(biāo)簽不清的藥品與物品。

3、3) 根據(jù)有關(guān)規(guī)定規(guī)范用藥 ： 根據(jù)藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指 引”規(guī)范用藥行為 , 執(zhí)行注射醫(yī)囑 ( 或處方) 前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁 忌:配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時間配藥者簽全名 ; 保留藥品容器經(jīng)另一 人核對無誤后方可使用。 4）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度 : 在服藥、穿刺、注射前后進(jìn)行再次查對 ,發(fā)現(xiàn)異常及時處 理,最大限度降低患者不良反應(yīng) ; 掌握重點藥物用藥后觀察程序 ,完善輸液安全管理 控制輸液流速。 5）邀請患者參與查對 :邀請患者參與用藥時查對 , 告知用藥目的、可能的不良反應(yīng)及所限 定的液體最高滴數(shù)、加強巡視 , 預(yù)防輸液反應(yīng)。

4、采血交叉配血查對制度 1）護(hù)士根據(jù)醫(yī)生“臨床輸血申請單”核對交叉配血報告單中的患者住院號、病區(qū)、床號、 姓名、性別、年齡、血型 , 在預(yù)定輸血日期前采血送交檢驗科備血。 2）采血前由 2 名護(hù)士（ 或值班醫(yī)生協(xié)助 ） 持輸血申請單與貼好標(biāo)簽的試管在床邊核對患者 身份:姓名、性別、年齡、病案號、 / 病區(qū)門急診、床號、血型與診斷等 ,有疑問應(yīng)于上級 護(hù)士重新核查 , 并向主管醫(yī)生核準(zhǔn) ,重新填寫申請單及標(biāo)簽 ,不能在錯誤驗單與標(biāo)簽上直 接修改。 3）核對無誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼 , 注明病號、床號、患者姓名等 , 字跡清 晰無誤,便于核對 : 不能從正在補液肢體的靜脈中抽取血樣 ;輸

5、入低分子右旋糖酐等藥物 前采集血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科 , 雙方逐項核 對。 取血查對制度 取血合格后 , 檢驗科通知病區(qū)或手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員到血庫取血 ,雙方共同核對血袋患 者信息 : 病案號、門急診室 （ 區(qū) ） 、床號、姓名、性別、血袋號、血型、輸血量、血液有效 期及配血實驗結(jié)果準(zhǔn)確無誤。 核查庫存血的外觀 : 標(biāo)簽無破損、字跡清晰、血袋無破損、漏血 , 無明顯凝塊、血漿 無乳糜狀或暗灰色、 明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒 , 未搖動時血漿層與血細(xì)胞的分界清楚 無溶血, 血細(xì)胞層無紫紅色 ,無過期或其她須查證合格等情況。雙方共同簽名后發(fā)出血袋 放入無菌治療盤或

6、清潔容器內(nèi)取回 , 勿震蕩、加溫或放入冰箱速凍 , 放置室溫時間不宜過 長,盡快輸用,不得自行主貯血或退回血庫用 26C 冰箱保存受血者與供血者血樣至少 7d, 以便追查輸血不良反應(yīng)的原因 。 輸血查對制度 1）輸血前由 2 名醫(yī)護(hù)人員核對“交叉配血報告案” （患者床號、姓名、住院號、血型、血 量、供血者的姓名、編號、血型及與患者的交叉相容實驗結(jié)果 ）及血袋標(biāo)簽 （姓名、編號、 血型、采血日期等 ）各項內(nèi)容與配血報告單相符 ; 檢查血袋無破損滲漏、血液外觀顏色正 常、無溶血、無凝血塊、無變質(zhì) ;查對輸血用物 （輸血器、針頭及消毒物品等 ）符合標(biāo)準(zhǔn)并 在有限期內(nèi)。 2）輸血時由 2名醫(yī)護(hù)人員帶病

7、歷及交叉配血報告單共同到患者床旁再次核對 ,確認(rèn)受血者 姓名、性別、年齡、病案號、門 / 急診室 （ 區(qū)） 、床號、血性報告相符輸血。 3) 輸血前輕輕混勻血袋內(nèi)成分 , 避免劇烈震蕩。不加人其她藥物 ,必要時用靜脈注射生理 鹽水稀釋 ;輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道 ; 連續(xù)輸用不同供血者的兩袋血液 之間用靜脈注射生理水輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注。 4) 輸血過程中先慢后快 , 在根據(jù)病情與年齡調(diào)整輸注速度并加強巡視。 密切觀察患者有無 輸血反應(yīng) , 如出現(xiàn)異常情況及時處理 : 減慢或停止輸血 ,用靜脈注射生理水維持靜脈通道 ; 立即通知值班醫(yī)生與檢驗科值班人員及時檢查、治療與搶救

8、, 并查找原因 ,做好記錄。 5) 出現(xiàn)輸血反應(yīng)，檢驗科需再次核對受血者及提供者 ABO血型、RH(D血型,檢驗血漿游離 血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結(jié)合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗 體效價等。 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)立即停止輸血 , 用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜 脈通道, 及時報告上級醫(yī)生 , 在積極治療搶救的同時做以下核對檢查 : 核對用血申請、 血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄 ; 并把血袋內(nèi)余血及輸血管送回檢驗科待查。懷疑細(xì)菌污 染性輸血反應(yīng) , 抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗 ; 盡早檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋 白; 必要時 , 溶血反應(yīng)發(fā)生 5-7H 測血清膽紅素

9、含量。醫(yī)護(hù)人員逐項填寫“輸血反應(yīng)報告表” 及“患者輸血反應(yīng)報告表” , 并返還檢驗科保存。檢驗科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)股。 輸血完畢 , 醫(yī)護(hù)人員再次核對醫(yī)囑 , 患者床號、姓名、血型、配血報告單 ; 血袋 標(biāo)簽的血型、編號、獻(xiàn)血者姓名 , 采血日期 , 確認(rèn)無誤后簽名 ;將“輸血記錄單 (交叉配血 報告) ”貼在病歷中 , 并將血袋送回檢驗科至少保存 1d。 飲食查對制度 1、飲食查對制度的重要性 飲食對患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用如護(hù)理得當(dāng) , 可促進(jìn)患者早日康復(fù) ; 反之, 則會加重病情。如術(shù)前本應(yīng)禁食的患者誤進(jìn)食 , 會影響手術(shù)的安排 ; 假如未被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù) 中誤吸 , 則后果更為嚴(yán)重。 2、飲食查對制度的內(nèi)容 1) 嚴(yán)格執(zhí)行治療飲食醫(yī)囑 , 每天核對飲食醫(yī)囑并通知營養(yǎng)室 2) 通知責(zé)任護(hù)士以飲食單為依據(jù) , 核對患者床前飲食標(biāo)識 : 床號、姓名、飲食種 類 , 并向患者宣傳治療飲食的臨床意義。