心臟檢查――視診

1、心臟檢查視診心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功，在對(duì)患者詳細(xì)地詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)真的心臟檢查，多能及早地作出準(zhǔn)確的診斷，而給予患者及時(shí)的治療。即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高心臟檢查結(jié)果也對(duì)進(jìn)一步正確地選擇儀器檢查提供了有意義的參考；同時(shí)，儀器的檢查結(jié)果往往需結(jié)合病史和體檢，進(jìn)行綜合考慮，才能對(duì)疾病作出正確的診斷。另一方面，某些物理檢查所見(jiàn)，如心音的改變、心雜音、奔馬律、交替脈等重要的體征，是目前常規(guī)儀器檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。要做到正確地進(jìn)行心臟檢查，除需要從書(shū)本中認(rèn)真學(xué)習(xí)前人從實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是在帶教老師的指導(dǎo)下通過(guò)自己反復(fù)地臨床實(shí)踐，逐步掌握這一臨床技能。另外，在進(jìn)行心血管檢查時(shí)，需注意全

2、身性疾病對(duì)心血管系統(tǒng)的影響和心血管疾病的全身表現(xiàn)。在進(jìn)行心臟檢查時(shí)，需有一個(gè)安靜、光線充足的環(huán)境，患者多取臥位，醫(yī)生多位于患者右側(cè)，門(mén)診條件下也有取坐位，但必要時(shí)仍需取多個(gè)體位進(jìn)行反復(fù)檢查。心臟檢查時(shí)，一方面注意采取視診(inspection)、觸診(palpation)、叩診(percussion)、聽(tīng)診(auscultation)依次進(jìn)行，以全面地了解心臟情況；另一方面在確定某一異常體征時(shí)，也可同時(shí)交替應(yīng)用兩種以上的檢查方法加以判斷。一、視診患者盡可能取臥位，除一般觀察胸廓輪廓外，必要時(shí)醫(yī)生也可將視線與胸廓同高，以便更好地了解心前區(qū)有無(wú)隆起和異常搏動(dòng)等(圖2-5-24)。 (一)胸廓畸形正

3、常人胸廓前后徑、橫徑左右應(yīng)基本對(duì)稱，注意與心臟有關(guān)的胸廓畸形情況。1心前區(qū)隆起 多為先天性心臟病造成心臟肥大，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育而形成。常見(jiàn)胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋間的局部隆起，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等的右心室肥大；少數(shù)情況見(jiàn)于兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。位于胸骨右緣第2肋間其附近局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致，常伴有收縮期搏動(dòng)。2雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 一方面嚴(yán)重者有可能使心臟位置受到一定影響，另一方面這些畸形也提示某種心臟疾病的可能性。如脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病，雞胸可伴有馬方綜合征。

4、參見(jiàn)本章第二節(jié)胸廓檢查。(二)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)主要由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.510cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2025cm.。1心尖搏動(dòng)移位 心尖搏動(dòng)位置的改變可受多種生理性和病理性因素的影響。(1)生理性因素：正常仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)向左移2030cm；右側(cè)臥位可向右移1025cm。肥胖體型者、小兒及妊娠時(shí)，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外。若體型瘦長(zhǎng)(特別是處于站立或坐位)使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋

5、間。(2)病理性因素：有心臟本身因素(如心臟增大)或心臟以外的因素(如縱隔、橫膈位置改變)(表2-5-9)。表2-5-9心尖搏動(dòng)移位的常見(jiàn)病理因素因素 心尖搏動(dòng)移位 臨床常見(jiàn)疾病心臟因素 左心室增大 向左下移位 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 右心室增大 向左側(cè)移位 二尖瓣狹窄 左、右心室增大 向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大 擴(kuò)張型心肌病等右位心 心尖搏動(dòng)位于右側(cè)心壁 先天性右位心心外的因素 縱隔移位 心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位 一側(cè)胸膜增厚或肺不張 心尖搏動(dòng)向病變對(duì)側(cè) 一側(cè)胸腔積液或氣胸等橫隔移位 心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位 大量腹水等，橫隔抬高使心臟橫位 心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間 嚴(yán)重肺氣腫等，橫隔下移使心臟垂

6、位2心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 也受生理和病理情況的影響。生理情況下，胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙狹窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，搏動(dòng)范圍也縮小。胸壁薄或肋間隙增寬時(shí)心尖搏動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng)，范圍也較大。另外，劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)也隨之增強(qiáng)。病理情況下心肌收縮力增加也可使心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，如高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)或左心室肥厚心功能代償期。然而，心尖搏動(dòng)減弱除考慮心肌收縮力下降外，尚應(yīng)考慮其他因素影響。心肌收縮力下降可見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病和急性心肌梗死等。其他造成心尖搏動(dòng)減弱的心臟因素有：心包積液、縮窄性心包炎，由于心臟與前胸壁距離增加使心尖搏動(dòng)減弱；心臟以外的病理性影響因素有：肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸等。

7、3負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impuse) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周?chē)M織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng)。(三)心前區(qū)搏動(dòng)1胸骨左緣第34肋間搏動(dòng) 當(dāng)心臟收縮時(shí)在此部位出現(xiàn)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，可持續(xù)至第二心音開(kāi)始，為右心室持久的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥厚征象，多見(jiàn)于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損等。2劍突下搏動(dòng) 該搏動(dòng)可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。病理情況下，前者可見(jiàn)于肺源性心臟病右心室肥大者，后者常由腹主動(dòng)脈瘤引起。鑒別搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈的方法有兩種：其一是患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。其二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。另外，消瘦者的劍突下搏動(dòng)可能來(lái)自正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或心臟垂位時(shí)的右心室搏