安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案課件

1、安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案1 培訓(xùn)內(nèi)容 一、2011年安徽省居民健康檔案規(guī)范 二、2011年利辛縣居民健康檔案實(shí)施方案 三、互動，問題討論 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案2 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶 籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、 老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者 等人群為重點(diǎn)。 二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容 （一）居民健康檔案的內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康 體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療 衛(wèi)生服務(wù)記錄。

2、安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案3 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息 和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、 健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案4 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、 老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各 類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上

3、述記錄之外 的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。 5. 檔案終止、移交、封存記錄，。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案5 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） （二）居民健康檔案的建立 1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔 案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。 同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式， 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織 醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問

4、題和 服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。 3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人 建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健 卡。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案6 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝 入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集 中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔 案數(shù)據(jù)中心。 （三）居民健康檔案保管 1、健康檔案由居民常住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室保

5、管。每一居民健康檔案的卷宗應(yīng)為文件夾 形式，初期內(nèi)容僅為本規(guī)范附件2、3、4部分(居民健康檔 案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表)，其余內(nèi)容應(yīng)在 事件(服務(wù))實(shí)際發(fā)生后，逐一插入。應(yīng)避免檔案卷宗插入 大量空白、無用圖表等。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案7 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 2、每一居民的健康檔案應(yīng)集中一處、一夾（袋）保管，以 便于保管查閱。重點(diǎn)人群管理部門則制作重點(diǎn)人群健康檔 案一覽表，內(nèi)容包括姓名、性別、住址、檔案號等，以便 于重點(diǎn)人群檔案的歸檔、調(diào)閱等。 3、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)記錄（檔案）原則上應(yīng)移

6、交居民健康檔案保管機(jī)構(gòu)，主要手段是實(shí)現(xiàn)信息共享，紙 質(zhì)檔案的移交、保管辦法另發(fā)。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案8 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 4、死亡者檔案歸類后長期保存。 （四）居民健康檔案的使用 1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健 卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況， 及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔 案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)

7、應(yīng)同時(shí)更新電子健康 檔案。 3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、 會診記錄。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案9 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、 及時(shí)歸檔。 （五）居民健康檔案的終止 終止緣由為：遷出、失訪、死亡等，均需記錄日期。 遷出管轄區(qū)域，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。 孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡填報(bào)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 及副卡；醫(yī)院院內(nèi)死亡以及開展全人群死因監(jiān)測區(qū)域填報(bào) 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書存檔；未開展死因監(jiān)測區(qū)域的醫(yī) 院外死亡，在檔案封面記錄

8、死亡時(shí)間。死亡者檔案歸類后 長期保存。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案10 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程 （一）確定建檔對象流程圖 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案11 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案12 （二）居民健康檔案管理流程圖 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案13 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 四、服務(wù)要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信

9、息、保存檔案；其他 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更 新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與 管理。 （二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則， 在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私，建立電子 健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健 康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持 資料的連續(xù)性。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案14 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本

10、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） （四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位 編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。 同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為 在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。 （五）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān) 內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī) 范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、 會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案15 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施

11、設(shè)備，按 照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲 等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康 檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案 應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。 （七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)， 記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì) 辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn) 的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 （八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳 輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子 健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療 保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互 通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、

12、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案16 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 五、考核指標(biāo) （一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100 。 （二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi) 常住居民數(shù)100。 （三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案 總份數(shù)100。 （四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/ 抽查檔案總份數(shù)100。 注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求 的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案17

13、 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 六、附件 1.居民健康檔案表單目錄 2.居民健康檔案封面 3.個(gè)人基本信息表 4.健康體檢表 5.接診記錄表 6.會診記錄表 7.雙向轉(zhuǎn)診單 8.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、孕產(chǎn)婦和兒童死亡副卡 9.居民健康檔案信息卡 10.填表基本要求 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案18 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 附件附件1 居民健康檔案表單目錄居民健康檔案表單目錄 1.居民健康檔案封面 2.個(gè)人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（卡）（見各專項(xiàng)

14、服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 06歲兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 36歲兒童健康檢查記錄表 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案19 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）年版） 4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 4.3 預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會診記錄表 6.死亡信息記錄 6.1居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 6.2孕產(chǎn)婦死亡副卡 6.3兒童死亡副卡 7.居民健康檔案信息卡 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版居民健康檔案20 安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范安