一例給藥錯(cuò)誤不良事件匯報(bào)

一例給藥錯(cuò)誤不良事件匯報(bào)1事件經(jīng)過(guò)2原因分析3整改措施目錄延遲符事件經(jīng)過(guò)

病人基本情況介紹：

患者***，女，74歲，住院號(hào)：2123201，因“上腹隱痛不適半年伴黑便10天余”于2021-12-20入院，入院診斷為十二指腸惡性腫瘤，既往體健，入院后予完善相關(guān)檢查，于2021-12-25在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后予三升袋營(yíng)養(yǎng)支持治療。2021-12-28患者術(shù)后第三天，當(dāng)日醫(yī)生查房后需調(diào)整劑量，將原來(lái)三升袋醫(yī)囑停止后直至11:33才開出新的醫(yī)囑，提交較晚，上午未配置，后與配置中心聯(lián)系，擬將藥物取回科內(nèi)自行配置，正值中午交接班，A組責(zé)任組長(zhǎng)向本組中班護(hù)士進(jìn)行口頭交班，12：30患者輸液結(jié)束，該護(hù)士錯(cuò)將治療室42床三升袋給12床輸注。

事情經(jīng)過(guò)：

13:20治療班護(hù)士將物業(yè)送來(lái)的三升袋配置好后通知A組中班護(hù)士輸注時(shí)，發(fā)現(xiàn)輸注錯(cuò)誤，此時(shí)已輸注約150ml，立即停止輸注，測(cè)量BP：158/83mmhg，SPO2：98%，P：90次/分，R：19次/分，指尖血糖8.9mmol/L，予更換正確三升袋繼續(xù)輸注，患者無(wú)不良反應(yīng)。

事件經(jīng)過(guò)

調(diào)查經(jīng)過(guò)：

護(hù)士中午接班未認(rèn)真聽清，不知曉三升袋取回后要自行配置再輸注，B組42床因在輸注血漿，三升袋放在治療室暫未輸注，12床輸液結(jié)束，A組護(hù)士在治療室看到三升袋，未認(rèn)真查看，自以為是12床的，拿到床邊進(jìn)行輸注時(shí)也未進(jìn)行查對(duì)，直接PDA掃碼，但是掃不上，仍未引起警示，認(rèn)為是PDA故障，直接點(diǎn)到輸液欄手動(dòng)執(zhí)行，導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。上報(bào)護(hù)理不良事件不良事件：給藥錯(cuò)誤分級(jí)：III級(jí)1類原因分析頭腦風(fēng)暴為什么會(huì)給藥錯(cuò)誤？人環(huán)法護(hù)士機(jī)未規(guī)范落實(shí)三升袋輸注流程開醫(yī)囑時(shí)間晚未規(guī)范落實(shí)查對(duì)制度工作繁忙輸液貼二維碼設(shè)置缺陷未規(guī)范落實(shí)交接班制度交接不到位過(guò)于自信法律意識(shí)差PDA故障帶教不到位存在慣性思維巡視不到位配置中心輸液配置延遲三升袋觀察缺乏具體內(nèi)容主要原因分析1.查對(duì)制度落實(shí)不到位；2.護(hù)士缺乏安全意識(shí)，存在慣性思維，過(guò)度自信；3.護(hù)理工作繁忙，交接不清；4.三升袋管理欠規(guī)范，輸液貼二維碼設(shè)置缺陷。5.帶教不到位，未告知新輪轉(zhuǎn)護(hù)士三升袋輸液貼二維碼只有一張能掃碼執(zhí)行。整改措施整改措施1.科內(nèi)警示，增強(qiáng)護(hù)士安全核查的意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)。2.中午交接時(shí)，對(duì)于特殊事項(xiàng)要重點(diǎn)交接，并確認(rèn)清楚；

3.護(hù)士合理統(tǒng)籌安排各項(xiàng)工作，以減少忙亂；整改措施4.科內(nèi)規(guī)定治療班接收卡文等營(yíng)養(yǎng)制劑后，及時(shí)送給責(zé)任護(hù)士，暫不輸注者，放在彩車內(nèi)，不要放在治療室；5.PDA不作為核對(duì)的主要手段，出現(xiàn)故障或疑問(wèn)時(shí)及時(shí)查清，必要時(shí)更換PDA，嚴(yán)禁不查原因手動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑。6.向信息科反饋，改進(jìn)三升袋二維碼設(shè)置。7.護(hù)士長(zhǎng)不定期跟蹤督查落實(shí)效果，與考核掛鉤。引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素護(hù)理不良事件責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度精力不集中違反操作規(guī)程落實(shí)核心制度杜絕說(shuō)起來(lái)重要做起來(lái)次要忙起來(lái)不要反思別人流血得到教訓(xùn)-代價(jià)最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)-