心內(nèi)窄QRS心動(dòng)過速鑒別診斷

1、窄QRS心動(dòng)過速鑒別診斷 概述 窄QRS波心動(dòng)過速 u 是指QRS波時(shí)限120ms， 頻率100bpm的心動(dòng)過速 u 95為室上速，起源于 束支分叉以上 u 5室速，特別是兒童 基底部起源的特發(fā)性室速 可小于120ms分叉 常見窄ORS心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速（ST） 房性心動(dòng)過速（AT） 房撲（AF） 房顫（Af） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（ AVNRT ） 房室折返性心動(dòng)過速（ AVRT） 持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（ PJRT ） 概述 窄QRS波心動(dòng)過速分類 根據(jù)房室結(jié)參與的程度： 房室結(jié)依賴性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT 非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT 根據(jù)心電圖RP關(guān)

2、系 短RP心動(dòng)過速：AVRT、AVNRT（S-F） 長RP心動(dòng)過速：AT、ST、PJRT、AF 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速 竇性心律：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； P-R間期固定于0.120.20s； 頻率一般100-150次/分，一般不超過200次/分。 逐漸開始和終止。 迷走神經(jīng)刺激可使其逐漸減慢。 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 自律性房性心動(dòng)過速 折返性房性心動(dòng)過速 紊亂性房性心動(dòng)過速 自律性房性心動(dòng)過速 心率通常是150-200次/分。 P波形態(tài)與竇性不同。 常出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)，但心動(dòng)過速不受影響。 P波之間存在等電位線。

3、發(fā)作及終止時(shí)心率逐漸改變。 刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速發(fā)作。 自律性房性心動(dòng)過速 折返性房速 P波與竇性形態(tài)不同 PR間期通常延長。 常見房室傳導(dǎo)阻滯，呈2:1下傳。 突發(fā)突停。 刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動(dòng)過速。 折返性房速 折返性房速 紊亂性房性心動(dòng)過速 P波形態(tài)和PR間期不同。 心房率100-130次/分。 心室率不規(guī)則。 紊亂性房性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速定位 心房撲 動(dòng) 心房撲動(dòng) P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則 的撲動(dòng)波（F波） F波頻率250-350次/分 QRS波群形態(tài)多正常 R-R間期是否規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例 房撲 房撲 心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng) P波消失，代之以大小、形態(tài)、間

4、距不規(guī)則 的顫動(dòng)波（f 波） f波頻率350-600次/分 R-R間期絕對(duì)不規(guī)則 房顫 房顫 房顫 房室結(jié)折返性心動(dòng)過 速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 1.最常見的室上性心動(dòng)過速 2.房室結(jié)內(nèi)折返 3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和 不應(yīng)期不同的兩部分，稱為 功能性的縱向分離，即房室 結(jié)雙徑路 折返的三要素： 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?心房 房室結(jié) 希氏束 竇律房早 房早誘發(fā)AVNRT 一、慢-快型AVNRT 折返環(huán)路特點(diǎn)： 慢徑前傳 快徑逆?zhèn)?心房 心室 一、慢-快型AVNRT 心電圖特征 1.窄QRS波心動(dòng)過速 2

5、.RP間期PR 3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波 倒置 三、慢-慢型房室結(jié)折返性心 動(dòng)過速 1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 房室折返性心動(dòng)過速 預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路 1.左側(cè)游離壁：55% 2.右側(cè)游離壁：9% 3.后間隔：33% 4.前間隔：3% 1.順向型房室折返性心動(dòng)過速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān) AVRT 和AVNRT的鑒別 * RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過速 （AVRT） 房室折返性心動(dòng)過速 u發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參 與。 u逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等

6、 電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高 頻 電信號(hào) u左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直 立 （或表現(xiàn)高尖T波）。 u右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒 置。 AVRT 和AVNRT的鑒別 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 u發(fā)生與維持不需要心房、心室的參 與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下 傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。 u體表心電圖 （1）常無法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導(dǎo)聯(lián)上的 假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波 AVRT 和AVNRT的鑒別 II II III 持續(xù)性交界區(qū)折返性 心動(dòng)過

7、速 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界 區(qū)折返性心動(dòng)過速（ PJRT），可能是最常見的長RP室上 速。 (1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早 (2)反復(fù)發(fā)作 較快的竇性心律誘發(fā)PJRT 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 較晚的房早誘發(fā)PJRT 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 (3) 靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí) 間常常100ms (4) 旁路最常見的部位在 后間隔，也可見于游離壁 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 心電圖的鑒別診斷思 路 對(duì)比竇律與心動(dòng)過速

8、時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒 別。 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 根據(jù)P P波的位置 伴I房速 前50%主要為3種心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)阻滯 根據(jù)P波的位置 后50%（長RP）心動(dòng)過速5種 竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 2:1心房撲動(dòng) 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT） 根據(jù)P波的位置 P:QRS=1 所有心動(dòng)過速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT 根據(jù)P PQRSQRS數(shù)量的關(guān)系 1.P波形態(tài)： 心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷

9、走神 經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。 aVF導(dǎo)聯(lián) 直立：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動(dòng)過速 倒置：低位房速、 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 后間隔旁道 根據(jù)P PQRSQRS數(shù)量的關(guān)系 1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā) AT、AVNRT、AF、AVRT 根據(jù)發(fā)作和終止形式 1.有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀 況。 2.觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室 傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化 房速、不良竇速等 其他動(dòng)態(tài)心電圖 1.有助于識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察 心動(dòng)過速起始與終止的部位 2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.

10、觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系 典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長 60ms S1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60ms S1R跳躍延長 60ms； 同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種 S1R1之差60ms。 隱匿性旁道 心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序 心房、心室刺激: 分級(jí)遞增, 程序刺激 特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 藥物： ATP、心律平 迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣 心內(nèi)電生理檢查 窄QRS波心動(dòng)過速的特點(diǎn) 心電圖特征AVNRTAVRTAT AVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見 QRS波電交替罕見常見（特別是快 頻率） 罕見 P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù) 向 根據(jù)旁路心房插 入部位 根據(jù)心房起源點(diǎn) P波寬度窄根據(jù)旁路心房插 入部位 根據(jù)心房起源點(diǎn) 差異性傳導(dǎo)少見常見少見 窄QRS波心動(dòng)過速診斷步驟 步驟表現(xiàn)診斷 存在二度房室阻滯心房率250bpm 心房率RP P波與R波相融 PR60ms S1R跳躍延長 60ms； 同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種 S1R1之差60ms。 心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序 心房、心室刺激: 分級(jí)遞增, 程序刺激 特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 藥物： ATP、心律平 迷走神經(jīng)刺激: