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1、。來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料,望如實(shí)填寫。 您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏,因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào):姓名:年齡:民族婚姻狀況性別:現(xiàn)住地:學(xué)歷:籍貫:職業(yè):家庭情況:通訊地址電話需要接受幫助的主要問題:最近三個(gè)月,是否發(fā)生對(duì)你有重大意義的事件(如親友去世、法律訴訟、失戀等):當(dāng)前問題的歷史:醫(yī)療及心理咨詢史日期時(shí)間精選資料,歡迎下載。咨詢師初診接待記錄表(首次)姓名:性別:年齡:編號(hào):日期:來訪者對(duì)其不適的主觀描述(S)咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述(O)咨詢師對(duì)咨詢過程的要點(diǎn)記錄(A)咨詢小結(jié):本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃(P)特別注意事項(xiàng):備注:精選資料,歡迎
2、下載。第()次咨詢記錄表來訪者姓名:日期:咨詢方式是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果:本次咨詢討論主題:本次咨詢師咨詢目的:本次會(huì)談要點(diǎn):家庭作業(yè):下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題:咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng):精選資料,歡迎下載。會(huì)談接連作業(yè)表1 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題?你從中學(xué)到了什么?(1 3 句話)2上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦??你有什么事不愿講嗎?3你的這一周怎么樣?與其他周相比,你這一周的心境如何?(1 3 句話)4這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論?(1 3 句話)5你想要將什么問題列入日程?(13 句話)6你做了或沒做什么家庭作業(yè)?(第次 咨詢您的編號(hào)是:)精選資料,歡迎下載。心理咨詢協(xié)議1.
3、 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程 , 保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定,咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從 _年 _月 _日起算,咨詢地點(diǎn) _。每次咨詢 _分鐘,每周咨詢 _次。4. _年_月_日收到來訪者咨詢預(yù)付款 _元, 可以咨詢 _次。如果中途來訪者提出退出咨詢, 那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí) _ 元 收費(fèi),剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用 , 由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后, 預(yù)約下次咨詢時(shí)間。 來訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間 , 必須提前 24 小時(shí)通知,
4、否則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到, 咨詢師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間 , 該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間, 必須提前 24 小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中 , 咨詢師要為來訪者的隱私保密 , 來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷 , 體驗(yàn) , 未經(jīng)其本人同意 , 咨詢師不得公布或傳播這些信息,如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例 , 則需隱去來訪者的個(gè)人信息。9. 如果來訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害 , 則咨詢師可以不堅(jiān)持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師, 其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止, 就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第 4 條規(guī)定退回。來訪者簽字:咨詢師簽字:_ 年_月_日精選資料,歡迎下載。咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名:性別 :咨詢師:受理時(shí)間:咨詢總次數(shù):咨詢開始時(shí)間:咨詢結(jié)束時(shí)間:咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1 求助者自己的評(píng)估:2前后心理測(cè)驗(yàn)的比對(duì):3求助者周圍人士
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