最新譫妄護理查房

1、最新譫妄護理查房 譫妄譫妄 最新譫妄護理查房 免疫學(xué)之父 愛德華詹納 譫妄是一種意識和注意的障礙 伴有認知功能的改變或感知障礙 以急性起病和病情反復(fù)波動為特征 什么是譫妄？ 最新譫妄護理查房 年年齡齡大于大于65歲歲 認知功能低下者認知功能低下者 活動功能衰退者活動功能衰退者 視覺或聽覺功能退化視覺或聽覺功能退化 者者 營養(yǎng)或水分不足者營養(yǎng)或水分不足者 多種精神科用藥多種精神科用藥 多重慢性疾病患者多重慢性疾病患者 致殘率增加致殘率增加 死亡率增加死亡率增加 醫(yī)療費用增加醫(yī)療費用增加 p 延長住院天輸 高危人群危害 最新譫妄護理查房 免疫學(xué)之父 愛德華詹納 什么是譫妄？ 一種急性的、波動性的精

2、一種急性的、波動性的精 神狀態(tài)改變神狀態(tài)改變, , 伴有注意力伴有注意力 渙散及思維紊亂或意識水渙散及思維紊亂或意識水 平的變化。平的變化。 意識和注意障意識和注意障 礙礙 認知功能改變認知功能改變感知障礙感知障礙急性起病急性起病 病情反復(fù)波動病情反復(fù)波動 4 3 2 1 最新譫妄護理查房 免疫學(xué)之父 愛德華詹納 臨床表現(xiàn) 最新譫妄護理查房 免疫學(xué)之父 愛德華詹納 譫妄的類型 最新譫妄護理查房 姓名：肖昌延 性別：男 年齡：85歲 民族：漢族 籍貫：江蘇-南京 婚姻：已婚 1.高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療） 2.糖尿?。?0年，平日“拜糖平”治療） 3.否認肝炎、結(jié)核、傷寒

3、等傳染病接觸史 4.否認藥物過敏史 5.否認輸血史 一般資料既往史 最新譫妄護理查房 現(xiàn)病史摘要 言語不利 行走不穩(wěn)2天 時間：2017-07-26 生命體征 T:36.5C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG 神智清楚，語言稍不利，查體合作 雙側(cè)瞳孔等大等圓光反射靈敏 四肢肌力、肌張力正常 輔助檢查：頭顱CT（07-18）兩側(cè) 基底節(jié)區(qū)及右側(cè)腦干腔梗 查體 1.腦梗死 2.高血壓病3級（極高危） 3.2型糖尿病 診斷 主訴 查體 最新譫妄護理查房 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜間 入院，神志清，言語稍不利 神智清

4、，夜間呃逆不止 腋溫37.5C 患者夜間不眠且情緒不穩(wěn)定，有爾激動時而恐懼， 有時又抑郁 時間病情發(fā)展 最新譫妄護理查房 相關(guān) 檢查 結(jié)果 z血管超聲 粥樣硬化板塊伴局部官腔狹窄 z心臟超聲 高血壓病聲像改變 z 頭MAR 急性期腦梗死 z糖化血紅蛋白：10.8%（4.0-6.0） z 酮體：弱陽性 z 葡萄糖：22.1mmol/L z血鉀：3.4mmol/L z白細胞總數(shù)：17.16*10-9L（3.5-9.5） 最新譫妄護理查房 免疫學(xué)之父 愛德華詹納 抗血小板聚集、護胃： 拜阿，潘妥洛克 活血化淤： 疏血通 清除自由基：依達拉奉 他汀類調(diào)脂：立普妥 消炎：莫敵 降血壓：復(fù)代文 降糖藥：

5、拜糖平、二甲雙胍 抗焦慮：黛力新 解除肌肉痙攣：郝智 治療 最新譫妄護理查房 護理診斷 nursing diagnosis 睡眠形態(tài)紊亂2 焦慮 3 體溫過高 1 自理能力缺陷 5 有跌倒的風(fēng)險4 最新譫妄護理查房 目標(biāo)：病人 體下降或恢 復(fù)正常 休息與環(huán)境：指導(dǎo)患者休息，保持病室環(huán)境安靜，維持 適宜溫濕度 飲食：提供高熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物， 鼓勵患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液 高熱護理：采用溫水擦浴，冰袋等物理降溫措施，協(xié)助跟 換衣物，必要時遵醫(yī)囑用藥 口腔護理：做好口腔護理，鼓勵病人經(jīng)常漱口 用藥護理:遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng) 評價：病人體溫恢復(fù)

6、正常 體溫過高（與肺部感染有關(guān)） 1 最新譫妄護理查房 目標(biāo)：逐漸適 應(yīng)環(huán)境，睡眠 安穩(wěn) 保持周圍環(huán)境安靜，避免喧嘩，關(guān)閉門窗、窗簾 有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾 對焦慮的病人，增加相互之間的信任，解釋病情、治療、 檢查方面的情況，使其放心 減少睡前活動量；避免睡前喝咖啡、濃茶；熱水泡腳、 洗澡，背部按摩；聽輕音樂，指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢深 呼吸，全身肌肉放松等 必要時遵醫(yī)囑使用安眠藥并效果評價 睡眠形態(tài)紊亂（與環(huán)境、焦慮有關(guān)）2 評價：病人能自行入睡或在藥物作用下入睡 最新譫妄護理查房 目標(biāo)：病人住 院期間情緒穩(wěn) 定，能采取有 效的方法應(yīng)對 或緩解 向病人、家屬講解下訴知

7、識：CT/MRI檢查結(jié)果；護理計 劃及病情變化信息，取得理解和配合；家屬避免與病人談 論有關(guān)病情不良預(yù)后的話題 認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。 耐心的向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，積極配合 治療 經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解 決病人提出的問題 指導(dǎo)使用放松技術(shù)：緩慢呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等 必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥 評價：病人焦慮癥狀減輕或好轉(zhuǎn) 焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）3 最新譫妄護理查房 目標(biāo)：住院期 間有家屬陪護， 不發(fā)生跌倒 物品置于隨手可得范圍內(nèi)，地板干燥、穿防滑鞋 床邊設(shè)有安全警示標(biāo)志，掛“防跌倒”牌 指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動作緩慢，幅度不宜太大 床欄在位，家屬24小時陪護 勿擅自外出 評價：病人住院期間未發(fā)生跌倒 有跌倒的風(fēng)險（與平衡失調(diào)有關(guān)）4 最新譫妄護理查房 目標(biāo)：病人安 全的進行自理 活動 鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證身體基本需要 鼓勵病人逐步的完成病情允許下的