簡明腰椎間盤突出癥病因病理分型診斷治療

1、腰椎間盤突出癥概述（）病因病理腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛 苦大，嚴(yán)重者可致截癱，對患者的生活，工作和勞動均可造成很大影響。一， 腰椎間盤突出癥的原因一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓，屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即 纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較大的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日?；顒邮棺甸g盤的壓力增 加時， 均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂， 已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟

2、弱處或破裂處 突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛， 而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)， 引起放射性痛， 故有腰痛， 射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。二，腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段：，突出前期 此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可 因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。，椎間盤突出期 外傷或正常活動導(dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺 激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán) 軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根常可發(fā)生急性創(chuàng)

3、傷性炎癥，輕微刺激就可 引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：（）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突 出物常可自行或經(jīng)非手術(shù)治療還納。（）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常 于周圍組織粘連。（）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌 帶或繞過后縱韌帶進(jìn)入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠(yuǎn)離病變間隙，到達(dá)上或下一個椎間隙，若髓 核塊較大，常可造成廣泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。，隆起型 ，破裂型 ，游離

4、型，突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如： 椎間盤突出物纖維化或鈣化，黃韌帶鈣化，椎間關(guān)節(jié)退變與增生，繼發(fā)性椎管狹窄，神經(jīng)根和馬尾神 經(jīng)損傷等。腰椎間盤突出癥概述 （ 二）分型及治療三，腰椎間盤突出癥的分型腰椎間盤突出癥的分型很多， 根據(jù)臨床癥狀和體征可分為典型和非典型； 根據(jù)椎間盤突出的可還 納與否可分為可還納型和不可還納型；根據(jù)突出的方向和部位可分為前突出，側(cè)方突出，后方突出， 全盤四周膨出，椎體內(nèi)突出和極外側(cè)型，其中以后方突出中的旁側(cè)型和中央型最為多見，約占 以上。現(xiàn)著重介紹此兩型：，旁側(cè)型 髓核突出位于椎間盤的后外側(cè)即后縱韌帶的外側(cè)緣，突出可為

5、一側(cè)或兩側(cè)，但以一 側(cè)居多，突出物壓迫神經(jīng)根引起放射性下肢痛。根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，此型又可分為根肩型， 根腋型和根前型。（）根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前側(cè)，將神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)擠壓，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊 柱彎向健側(cè)，突向患側(cè)。（）根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱 多彎向患側(cè)，突向健側(cè)。（）根前型：突出物位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后方擠壓。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的根性放射痛，脊 柱生理前凸消失，前后活動受限，多無側(cè)彎畸形。，中央型 髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經(jīng)根和通過硬脊膜壓迫馬尾神經(jīng)，引起神經(jīng)根 和馬尾神經(jīng)損傷的癥狀和體征。以旁中央型為多，正這樣

6、型較少。（）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，也可 兩側(cè)同時受壓，但常以一側(cè)偏重 （）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，一般突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出 位于后縱韌帶下，進(jìn)入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內(nèi)，使雙側(cè)神經(jīng)跟和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表 現(xiàn)為大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。四，腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變， 損傷， 髓核突出刺激， 壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)， 臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征， 故大多數(shù)病人可根據(jù)病史，癥狀，體征和腰椎線片作出明確診斷。但應(yīng)注意以下幾個問題：，肯 定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能識別和排

7、除結(jié)核，腫瘤，椎管狹窄，脊柱滑脫，脊柱裂 等疾病。，確定椎間盤突出的平面，明確定位。，確定椎間盤突出的類型。，有無合并疾病的 存在，如椎管狹窄，脊柱滑脫等。（一）臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛是本病最突出的癥狀，發(fā)生率可高達(dá)多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；部分病人腰 痛和腿痛同時出現(xiàn)； 少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛 一般急性期疼痛較重， 時間長了后疼痛可減輕。 疼痛的性質(zhì)：多為刺痛，燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻，脹等感覺。疼痛的特點(diǎn)：（）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射， 腰間盤突出疼痛放射至大腿外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)； 腰 間盤突出疼痛多放射至小腿前外側(cè)，足背或踇趾；腰骶間盤突出多放射至小腿外側(cè)，足跟或足背 外側(cè)。

8、（）與腹壓，活動，體位有明顯關(guān)系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高的動作都可使疼痛加?。?疼痛一般于活動或勞累后加劇，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側(cè)臥，并曲膝曲 髖。跛行 腰椎間盤突出癥病人的病人?？沙霈F(xiàn)跛行，行走時身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴(yán)重者需扶拐 甚至不能下地。腰肌痙攣，脊柱畸形和活動受限 腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理 曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系不同，脊柱側(cè)彎方向不同，根肩型彎向 健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時不同程度的活動受限。棘突間旁壓痛在椎間盤突出間隙相應(yīng)的棘突間旁 側(cè)常有局限性壓痛點(diǎn)， 按壓此部位常伴有下肢放射痛。 神經(jīng)功能損害突

9、出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導(dǎo) 致相應(yīng)神經(jīng)損害的癥狀和體征，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)感覺 過敏，減退和消失； 反射減弱或消失。 故腰 腰椎間盤突出患者常出現(xiàn)股四頭肌萎縮， 伸膝無力， 小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱或消失；腰腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減 弱，伴有脛后肌腱反射改變； 腰骶腰椎間盤突出患者有伸第， ，趾肌力減退或足跖曲無力， 跟腱反射減弱或消失。 較嚴(yán)重的中央型腰椎間盤突出患者還可導(dǎo)致括約肌和性功能障礙， 出現(xiàn)鞍區(qū)感 覺減退或消失，尿頻，尿急，排尿控制困難，男性患者可有陽痿。（二）檢查方法直腿抬高試驗(yàn)（征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)

10、，一手握患者踝關(guān)節(jié) 上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并 出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗(yàn)陽性率可達(dá)，但該試驗(yàn) 陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（征）在直腿抬 高試驗(yàn)到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為 陽性。屈髖伸膝試驗(yàn)（征） 患者仰臥，曲髖屈膝度，徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即 為陽性。仰臥挺腹試驗(yàn) 患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動作使 臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若 疼痛不明顯，可在此

11、動作下矚患者咳嗽，如 出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。此外健腿抬高試驗(yàn)（征），頸靜脈壓迫試 驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等對腰椎間盤突出癥診斷也有重要意義。（三）影像學(xué)檢查和其它特殊檢查線檢查 一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突 出癥患者在線平片上可無異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核，腫瘤，脊柱滑脫，脊柱陰性裂等脊柱疾病， 故線檢查常作為一種常規(guī)檢查。 線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度 減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一 致，椎間隙變窄等； 小關(guān)節(jié)突增生，肥大，硬化，脊柱假性滑脫等。電子計(jì)算機(jī)線體層

12、掃描（）檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位，大小，形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示 椎板及有無黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生肥大，有無椎管及側(cè)陰窩狹窄等。 檢查對腰椎間盤突出癥 診斷正確率高達(dá)以上， 但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和線片其對人體損傷小， 故已作為臨床 常用的檢查方法之一。 椎間盤膨隆時， 表現(xiàn)為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光 滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。 椎間盤突出時，表現(xiàn)為局部突出于椎體 后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（）若椎間盤向后突出， 可見硬膜外脂肪受壓，移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明顯突出時，可使硬膜囊

13、變扁，閉塞，脊 髓受壓移位， 局部椎管變窄。 （） 若向側(cè)后方突出， 可使側(cè)隱窩前后徑縮短， 壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根鞘， 使之向后移位。椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊，不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫 出物壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形，神經(jīng)根移位。游離型椎間盤突出，表現(xiàn) 為突入椎管內(nèi)的髓核形成游離碎片，而相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常 位于相應(yīng)椎間盤上或下幾個層面的椎管內(nèi)， 壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。 變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影， 或鈣化。，上關(guān)節(jié)突 ，下關(guān)節(jié)突 ，小關(guān)節(jié)間隙及椎板，棘突 ，椎間隙 ，椎間孔 黃韌帶示 腰椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱

14、窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密 度影（真空現(xiàn)象）示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊。示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。示腰椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬 膜囊。對椎間盤突出的診斷有重要意義， 可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關(guān)系。 椎間盤膨 隆表現(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相應(yīng)椎體有不同程 度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀，舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號強(qiáng)度呈 現(xiàn)與該變性椎間盤相等的信號強(qiáng)度； 橫斷面上

15、變性的椎間盤局限突出于椎體后緣， 呈三角形或半球形， 邊緣規(guī)則或不規(guī)則。椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片時，矢狀面易顯示病變椎間盤層 面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪，神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂 肪移位，消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，線造硬檢查， 腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖，超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導(dǎo)意義。加權(quán)圖示腰腰椎間盤突出，腰腰及腰骶椎間盤變性，信號減弱 加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上，下有移位，壓迫硬 膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見許莫氏結(jié)節(jié)。 加權(quán)矢狀位示腰和腰骶椎間盤信號減低，且

16、清楚顯示腰椎間盤突 出（白箭頭）和腰骶椎間盤突出（黑箭頭）征象。 加權(quán)矢狀位示腰椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰 骶椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。三個治療腰椎間盤突出的處方腰椎間盤給患者帶來生活上的不便和身心上的痛苦， 因此應(yīng)該積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，還可以通過食療的方法，對腰椎間盤進(jìn)行緩解。下面給患者推薦三種食療處方。處方一：淡菜、黃酒、韭菜各適量：用法：將淡菜浸入黃酒中，然后同韭菜共煮后服食。主治：腰椎間盤突出癥。處方二：絲瓜根及近根部的老藤適量，黃酒少許。用法：將絲瓜根、藤焙干研末。每次取 6克，用黃酒送服，每日 2 次。主治：腰椎間盤突出癥。處方三：韭菜根、陳醋合適量。用法：將韭菜根洗凈，搗爛，加醋調(diào)和。敷于痛處。主治：腰椎間盤突出癥腰椎間盤突（膨）出癥患者飲食療法腰椎間盤突（膨）出癥患者在生活中可配合食療以