急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療

1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治 療 病例 一 男性，58歲，吸煙，每天2包； 急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感， 向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、 惡心、嘔吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音 粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無 雜音。 肌鈣蛋白 0.02ng/ml 診斷與治療 診斷：冠心病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？ 治療？ 一 心肌梗死的概念 是急性缺血性壞死。 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動 脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌 嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 冠心?。篖DL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化 及血栓

2、形 成 1. 心肌壞死標志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一: (1) 心肌缺血癥狀; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改變提示心肌缺血; (4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。 2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷 1、持續(xù)劇 烈胸痛30 分鐘，含服 硝酸甘油不 緩解。 2、相鄰2個 或2個以上 導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST段抬高 0.1mv。 3、心肌損 傷標志物異 常升高。 超急性期（急性損傷期） 急性期（充分發(fā)展期） 心肌標記物 檢測時間檢測時間肌紅蛋白肌紅蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 CK-MB cTnTcTnI 開始升高時間（開始升高時間

3、（h） 峰值時間（峰值時間（h） 持續(xù)時間（持續(xù)時間（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 3-4 18-24 3-4 四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療 藥物治療：一般治療 抗凝、抗血小板 抗動脈粥樣硬化 抗心肌缺血 止痛 再灌注治療 ：靜脈溶栓 介入治療（PCI） 再灌注治療 使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復(fù)正常 （一）靜脈溶栓 使用溶栓藥物 溶解纖維蛋白 松解血栓 纖溶酶原纖溶酶 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 （一）靜脈溶栓適應(yīng)征 STEMI，年齡75歲 0.1mv （一）靜脈溶栓禁忌征 既往任何時間腦出血病史

4、顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血 性卒中）； 可疑主動脈夾層； 近期（2-4周 ）有活動性內(nèi)臟出血； 慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重 控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg） 目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向 近期（10分鐘的心肺復(fù)蘇 近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷 近期（2分鐘分鐘 是是中度中度8360 替奈普酶替奈普酶3050mg 根據(jù)體重根據(jù)體重 是是極小極小7563 注： 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同 溶栓再通間接指標 一、ST段于2小時內(nèi)回降 50% 二、胸痛于23小

5、時內(nèi)基本消失 三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK16h 四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜 冠脈溶栓再通指征 直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速 靜脈溶栓優(yōu)點: 1.快速、簡便、經(jīng)濟、易操作 2.對保護左室功能，降低病死率有明顯療效 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。 溶栓治療的不足 1. 再通率較低 2. 心肌缺血復(fù)發(fā)率較高 3. 有一

6、定的出血并發(fā)癥 4. 各種禁忌證而不能接受溶栓治療 再灌注治療 （二）冠狀動脈介入治療（PCI） 冠脈造影 冠脈造影 冠脈造影 冠脈造影 冠脈造影 冠狀動脈球囊擴張 冠狀動脈支架植入過程 冠狀動脈介入治療（PCI） 冠狀動脈介入治療（PCI） STEMI直接PCI的適應(yīng)征： STEMI時間12h 有溶栓禁忌證 無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭 12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點 1.再通率高 2.再閉塞或心肌缺血復(fù)發(fā)率少 3.出血并發(fā)癥較少 病例一左冠造影圖 病例二 李某某，男，50歲 急性持續(xù)上腹痛7小時，伴大汗、嘔吐 BP 82/50mmHg，

7、神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律 齊，無雜音 急診肌鈣蛋白 I ：5.7ng/ml 心電圖一 心電圖二 診斷 冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 竇性心律 泵功能Killip IV級 冠脈造影 PCI術(shù)后 總結(jié)與復(fù)習(xí) 急性心肌梗死是急危重的疾病 AMI診斷的要點：心肌標記物+其他 STEMI的診斷 再灌注治療是STEMI治療的關(guān)鍵：溶栓與PCI 溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，溶栓成功的標志 PCI治療的適應(yīng)征 作業(yè) 急性心肌梗死的再灌注治療有哪些方法？ 如何判斷STEMI患者治療后成功再灌注？ 診斷與治療 診斷：冠心病 急性廣泛前壁ST段抬高型

8、心肌梗死？ 治療？ 超急性期（急性損傷期） 急性期（充分發(fā)展期） 心肌標記物 檢測時間檢測時間肌紅蛋白肌紅蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 CK-MB cTnTcTnI 開始升高時間（開始升高時間（h） 峰值時間（峰值時間（h） 持續(xù)時間（持續(xù)時間（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 3-4 18-24 3-4 （一）靜脈溶栓 使用溶栓藥物 溶解纖維蛋白 松解血栓 纖溶酶原纖溶酶 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 （一）靜脈溶栓禁忌征 既往任何時間腦出血病史 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血 性卒中）； 可疑主動脈夾層； 近期（2-4周 ）有活動性內(nèi)臟出血； 慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重 控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg） 目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向 近期（3周）外科大手術(shù) 冠脈造影 STEMI直接PCI的適應(yīng)征： STEMI時間12h 有溶栓禁忌證 無論有無時間延遲