急腹癥鑒別診斷與處理修改zhd

1、1 急腹癥的鑒別診斷與處理急腹癥的鑒別診斷與處理 2 她真生病了嗎？ 3 為什么裝病多選擇肚子疼 “腹痛隔肚皮、難解其中迷腹痛隔肚皮、難解其中迷” 腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)； 腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異； 腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化； 看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈 的病人反而平穩(wěn)； 4 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 5 急診腹痛的流行病學(xué)特點急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人 在完成病史

2、、查體和實驗室檢查后仍診斷困難； 老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛 更應(yīng)提高警惕； 老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、 主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等； 免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏 特異性、需要考慮的病原更多等； 育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟 器、增大的子宮帶來的問題。 6 7 腹痛是最常見的主訴之一 50歲以上患者的常見診斷： 膽囊炎 (21%) 非特異性腹痛 (16%) 闌尾炎(15%) 腸梗阻 (12%) 其他(憩室炎, 疝, 腫瘤, 血管) 50歲以下患者的常見診斷: 非特異性腹痛 ( 40% ) 闌尾炎 (32%) 膽囊炎(6%)

3、腸梗阻和胰腺炎(各占 2%) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 8 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 傳導(dǎo)神經(jīng)纖 維 神經(jīng)末 梢分布 傳導(dǎo) 速度 對刺激 反應(yīng) 疼痛性 質(zhì) 定位性識 別能力 軀體痛 軀體感覺神 經(jīng)纖維 致密快敏感劇痛準(zhǔn)確 內(nèi)臟痛 內(nèi)臟神經(jīng)纖 維 稀疏零 散 慢不敏感鈍痛 定位模糊， 范圍較彌 散 牽涉痛 與病變器官 為同一脊髓 節(jié)段的神經(jīng) 纖維 過敏性 疼痛 固定在特 定區(qū)域 9 內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激） 10 牽涉痛牽涉痛 11 主

4、要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 12 急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路 定位定位根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器； 定性定性根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型； 定因定因在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查確定腹痛的病因 13 14 腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法） 15 16 17 腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位所對應(yīng)的疾病 腹痛部位腹內(nèi) 病 變腹外 病 變 上 腹 部 右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性 肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 右下

5、肺及胸膜炎癥、右腎 結(jié)石或腎盂炎 中上 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、 闌尾炎早期、裂孔疝等 心絞痛、心肌梗死、糖尿 病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、 脾梗死、左膈下膿腫等 左下肺及胸膜炎癥、左腎 結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、 回腸憩室炎、慢性腹膜炎等 各種藥物或毒素引起的腹 痛 下 腹 部 右 下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋 巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等 右輸尿管結(jié)石 下 腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎 癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎

6、、急性前 列腺炎等 左 下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié) 腸穿孔、結(jié)腸癌等 左輸尿管結(jié)石 18 急性腹痛的診斷急性腹痛的診斷定性定性 p 炎性性腹痛 p 穿孔性腹痛 p 梗阻性腹痛 p 出血性腹痛 p 損傷性腹痛 p 缺血性腹痛 p 全身性疾病及功能紊亂 所 致急性腹痛 病變性質(zhì)分類 腹痛 + 腹膜刺激征 + 發(fā)熱 l 腹穿可抽出炎性滲出物。 l 腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。 炎癥性急性腹痛炎癥性急性腹痛 19 突發(fā)性持續(xù)性腹痛 + 腹膜刺激征 + 氣腹或板 狀腹 l 空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體， l 腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。 穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹

7、痛 20 陣發(fā)性腹痛 + 腹脹 + 嘔吐 + 排泄功能障礙 l梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹 和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。 l胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉 梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛 21 出血性急性腹痛出血性急性腹痛 22 腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血 l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等病史。 l 急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速， 血壓下降，休克。 l 可見外出血（嘔血、便）， l 內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液） 外傷史 + 腹痛 + 內(nèi)出血或腹膜炎體征 l 有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛。 l 空腔臟器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿 有消

8、化道分泌物或炎性液體。 l 實質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。 損傷性急性腹痛損傷性急性腹痛 23 缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛 l 各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜 較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。 l 腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣 發(fā)性加劇。 l 癥狀和體征不相符 l 出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死 l 腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則； l 癥狀可輕，可重，體征輕 l 無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛。 全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身性疾病及功能紊亂所致急性腹痛 25 腹痛的定因診斷腹痛的定因診斷 常見引起腹痛的疾病特點總結(jié)常見引起腹痛的疾病特點總結(jié) 病因

9、與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀； 抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥； 胃鏡幫助大。胃鏡幫助大。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn) 26 多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSCAOSC “左側(cè)闌尾炎左側(cè)闌尾炎”27 胃腸道受累，常伴腹瀉胃腸道受累，常伴腹瀉 28 29 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 30 3

10、1 l 患者，男性，65歲，主因腹痛伴惡心1天來診，腹部脹痛， 尚能耐受，糖尿病史5年。 l 查體： BP115/70mmHg,全腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，腸 鳴音存在。 l 化驗血糖28mmol/L,尿酮體（+）。 l 腹部B超未見異常，立位腹平片腸脹氣，無液氣平。 l 按酮癥給予消酮降糖治療，癥狀緩解不明顯。 l 1天后酮體消失，腹脹加重，腸鳴音明顯減弱，復(fù)查腹平片 少量液氣平，考慮腸梗阻，予禁食水，通便治療。 小心 陷阱1 32 l 2天后，腹脹仍不緩解，腹部查體輕度肌緊張，全腹 輕壓痛、反跳痛不明顯。 l 3天后，BP 80/50mmHg,意識模糊，腹脹加重，腸鳴音 消失，腹部體征較

11、前有所加重，行增強(qiáng)腹部CT檢查提 示腸系膜上靜脈血栓、腸梗阻、腹腔積液。 l 剖腹探查，小腸壞死1.8m，術(shù)后3天死亡 回天無力可惜! 33 l 患者，女， 15歲，因“腹痛惡心嘔吐半天”來診。 l 查體：血壓85/72mmHg，面色蒼白，表情痛苦，腹肌稍緊 張，臍周、下腹壓痛（+），臍周、下腹反跳痛（+），以 麥?zhǔn)宵c為甚，腸鳴音弱。 l 腹平片示：腹部腸管多個小液氣平面。 l 考慮“闌尾炎”可能性大，予抗感染、補(bǔ)液治療。 l 1h后腹痛加劇，突然意識喪失，血壓測不出，大動脈搏動消 失，立即CPR,3min后ROSC l 床旁B超提示腹腔大量積液，腹穿抽出不凝血。 小心 陷阱2 34 l立即行

12、剖腹探查，證實為右側(cè)輸卵管破裂出血，行部分輸卵 管切除手術(shù)，腹腔積血3000+ml。 l術(shù)中自主心率110-120次/分，血壓68-99/40-52mmhg，血氧飽 和度78%-98%。入晶體、膠體液合計3000ml，輸血合計12單位 ，輸血漿800ml。 l術(shù)后2天清醒，5天后撤機(jī)拔管，3周后出院。 死而復(fù)生真懸！ 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 35 36 37 38 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 小心陷阱 致

13、命性腹痛有哪些？ 急診處置原則 39 急性腹痛的處置原則急性腹痛的處置原則 控制急性腹痛的主要目標(biāo)： 穩(wěn)定生命體征（ABC） 緩解疼痛和其他伴隨癥狀 (鎮(zhèn)痛、止吐、 抑酸、解痙) 快速明確病因 必要時請?？茣\ 40 41 腹痛的滿地打滾，能鎮(zhèn)痛嗎？ l 患者真的有那么痛苦嗎？ l 患者的意志力太薄弱了! l 真嬌氣! “麻木”的急診科醫(yī)生 42 43 鎮(zhèn)痛帶來的副作用 急診科醫(yī)生的顧慮 l 可能會掩蓋病情 l 影響醫(yī)生的判斷 l 要是成癮了，可就麻煩了 l會抑制呼吸的 l會要命的 尋找?guī)讉€不用鎮(zhèn)痛藥物的借口 44 l 用了藥會產(chǎn)生很多的 不良后果 l 堅強(qiáng)一些，要向那些 永不屈服的革命先烈

14、們學(xué)習(xí) l 堅持一會，診斷弄清 楚了，就好治了 恐嚇+精神鼓勵+憧憬未來 45 關(guān)于腹痛的鎮(zhèn)痛治療關(guān)于腹痛的鎮(zhèn)痛治療 沒有證據(jù)支持急性腹痛病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物會掩蓋癥狀，影響后續(xù)的判斷 實際上，現(xiàn)有的證據(jù)支持使用鎮(zhèn)痛藥物. 鎮(zhèn)痛藥物有助于明確最終需要手術(shù)治療的患者診斷. 46 用于腹痛的其它藥物用于腹痛的其它藥物 胃酸過多引起的燒心痛可以用抑酸藥物緩解. 腸道痙攣可以通過口服抗膽堿能藥物來緩解。雖然證據(jù)不多，也可考慮應(yīng)用包括阿托品、東莨菪堿、莨菪 堿、苯巴比妥在內(nèi)的復(fù)合制劑。 止吐藥物例如異丙嗪、氯丙嗪、昂丹司瓊、氟哌利多可用于惡心、嘔吐的治療。 47 其它措施其它措施 對于懷疑腸梗阻且具有頑固性

15、腹痛和嘔吐的病人應(yīng)選擇鼻胃管引流進(jìn)行胃腸減壓。 對于懷疑腹腔感染的患者，應(yīng)立即選用廣譜抗菌藥物，腹腔感染多為混合感染，應(yīng)覆蓋腸道革蘭氏陰性、 革蘭氏陽性細(xì)菌以及厭氧菌。 48 患者，男性，35歲，主因上腹痛3小時來 診，疼痛劇烈，呈刀割樣持續(xù)性痛。查體： 全腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛。 實戰(zhàn)演練 對此腹痛應(yīng)怎么辦？ 49 患者，男性，23歲，腹痛、腹瀉3小時， 腹痛呈陣發(fā)性絞痛。查體：腹軟，臍周 有輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。 對此患者的腹痛又該怎么辦？ 實戰(zhàn)演練 50 51 小小 結(jié)結(jié) l急診腹痛是常見癥狀，診斷困難 l腹痛有軀體痛、內(nèi)臟痛、牽涉痛 l急性腹痛依賴于病史/查體/實驗室檢查

16、的定位、定 性和定因診斷思路 l首先排除6個致命性腹痛，多考慮常見病 l動態(tài)觀察 l重視老年和女性患者 l急診處置（ABC、對癥、病因、會診） l別忘了鎮(zhèn)痛 52 53 謹(jǐn) 記 看起來很痛的不一定重 看起來不太痛的不一定輕 腹部很軟的年輕人大多數(shù)沒大事 腹部偏軟的老年人也可能有大事 多問、多看、多聽、多摸、多想 54 急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路 定位定位根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器； 定性定性根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型； 定因定因在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查確定腹痛的病因 55 急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路 定位定位根據(jù)腹痛部

17、位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器； 定性定性根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型； 定因定因在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查確定腹痛的病因 56 出血性急性腹痛出血性急性腹痛 57 腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血 l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等病史。 l 急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速， 血壓下降，休克。 l 可見外出血（嘔血、便）， l 內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液） 出血性急性腹痛出血性急性腹痛 58 腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血 l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等病史。 l 急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速， 血壓下降，休克。 l 可見外出血（嘔血、便）， l 內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液） l 腹痛無固定部位，呈間