腦梗死病案模板

1、入院記錄姓名： XXX出生地：山東諸城性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡： 75 歲入院時間： 2016-1-1 14:50民族：漢族記錄時間： 2016-1-1 15:50婚姻：已婚病史陳述者：患者本人主訴：頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1 天?，F(xiàn)病史：患者于 1 天前在家中被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立困難，行走不穩(wěn)，有左口角歪斜，伴頭痛、頭暈、惡心，無嘔吐，無飲水發(fā)嗆及吞咽困難，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。在外未處理，病情未見好轉(zhuǎn)，即由其家人送我院就診。門診以 腦梗塞、高血壓病 收入院。自發(fā)病以來，患者飲食正常，睡眠可，精神差，大、小便無異常，體力下降，體

2、重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史 10 年，冠心病史 10 年及糖尿病病史 6 年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲雙胍片及格列齊特片”治療，具體用藥劑量不詳，服藥欠規(guī)律。既往史：既往體質(zhì)一般，無外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及傳染病密切接觸史，預(yù)防接種史不詳。有胃大部切除術(shù)病史。個人史：生于本地，無外地久居及疫區(qū)停留史，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，平素生活規(guī)律，無冶游史，無吸毒史，無吸煙及飲酒病史，無服用藥物成癮史，平素少鍛煉。月經(jīng)婚育史：月經(jīng) 1451 歲，色正常，量中等，無血性白帶及異1 / 6常分泌物。 適齡結(jié)婚，育有 3 女 1 子，子女皆身體健康。家族

3、史：丈夫 10 年前死于腦出血。無家族性遺傳病、腫瘤及傳染病史。體格檢查T 35.5 P 80次/ 分R 17次/ 分BP 160/80mmHg老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、出血、鞏膜無黃染，角膜透明。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈充盈及搏動異常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸動度均等，未觸及胸膜摩擦感，觸覺語顫無差別，雙肺叩診

4、清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無彌散性博動，心尖搏動左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5CM。心臟濁音界不大，心率 80 次/ 分，律齊，心音有力， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音無亢進(jìn)，未聞及血管雜音。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形，活動可，無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。?？茩z查神志清，精神不振，記憶力，理解力，計算力、定向力正常。雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞼裂對稱，雙側(cè)眼球無前突、內(nèi)陷，無偏斜，雙眼球向各方向運(yùn)動充分。無復(fù)視，雙

5、眼球可見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大2 / 6等圓，瞳孔直徑約 0.3cm，對光反射靈敏，輻輳反射正常，角膜反射正常。面部感覺正常。雙側(cè)額紋對稱，閉目有力。右側(cè)鼻唇溝淺，下頜向右側(cè)偏斜，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭動度好，伸舌尚居中，無舌肌萎縮及震顫。頸部無抵抗， Kernig 征（ - ）,Brudzimnski 征（ - ）。四肢肌肉無萎縮及肥大，左側(cè)上肢肌力 4 級，下肢肌力 4 級，左側(cè)肢體肌力 5 級。右側(cè)肢體肌張力正常。無不自主運(yùn)動，腹壁反射，肛門反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（+）。雙側(cè) Hoffmann 征（- ），左側(cè) Babinski 征（+），左側(cè) C

6、haddock 征（ +），左側(cè) Oppenheim征（ - ），左側(cè) Gonda征（- ）。右左側(cè) Babinski 征（ - ），右側(cè) Chaddock 征（ - ），右側(cè) Oppenheim征（ - ），右側(cè) Gonda 征（-）。輔助檢查暫缺初步診斷： 1、腦梗塞2、高血壓?。墸瑯O高危組）3、糖尿病4、冠心病醫(yī)師：3 / 62016-1-1 15:05首次病程記錄病例特點 :1 老年女性。2 主因 頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈 1 天 入院， 1 天前前在家中無誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物費(fèi)力，左下肢行走不穩(wěn)，無耳鳴及聽力下降伴頭痛、惡心，無嘔吐，無飲水發(fā)嗆，無發(fā)熱、

7、四肢抽搐及意識障礙。3 體格檢查： BP160/90mmHg,神志清，精神不振 , 頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟 , 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心率 80 次 / 分，律齊，心音低鈍， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。4 專科查體：言語不清晰，雙眼球向各方向運(yùn)動充分，雙眼球未見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺 , 伸舌偏左。頸部無抵抗， Kernig 征（ - ）,Brudzimnski 征（ - ）。左側(cè)上肢近端肌力 4 級，遠(yuǎn)端肌力 4 級，下肢肌力 4 級，右側(cè)肢體肌力 5 級。左

8、側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè) Babinski 征（+），左側(cè)Chaddock 征（ +），左側(cè) Oppenheim 征（ - ），左側(cè) Gonda征（ - ）右側(cè)Babinski征（ - ），右病理征陰性。初步診斷：1. 腦梗塞2. 高血壓?。?，極高危組）3. 糖尿病4. 冠心病診斷依據(jù)：4 / 61、主因 頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1 天 入院。2 體格檢查： BP160/90mmHg,神志清，精神不振 , 頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟 , 胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心率 80 次 / 分，律齊，心音低鈍， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞

9、及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。3 ?？撇轶w：言語不清晰，右側(cè)鼻唇溝淺 , 伸舌偏左。頸部無抵抗，Kernig 征（ - ）,Brudzimnski征（ - ）。左側(cè)上肢近端肌力4 級，遠(yuǎn)端肌力 4 級，下肢肌力 4 級，右側(cè)肢體肌力5 級。左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)Babinski征（ +），左側(cè) Chaddock 征（ +），左側(cè) Oppenheim征（ - ），左側(cè) Gonda征（ - ）右病理征陰性。鑒別診斷：1. 腦出血：可有左側(cè)肢體活動不靈，左側(cè)減反射活躍，左側(cè)病理征陽性，可有左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏 , 言語不清，可有腦血管病的起病方式，但顱腦 CT可發(fā)現(xiàn)有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底動脈供血不足：多見于中老年人，有高血壓病史，亦可由頸椎病引起，起病急，以頭暈，惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體可見有眼震，多無其他神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。持續(xù)時間可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周。CT或 MRI多無明顯異?；驘o新鮮病灶。診療計劃 :1 、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、低