超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯

1、超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯 / 鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí) / 指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)區(qū)域麻醉學(xué)組近年來(lái)，超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于超聲引導(dǎo)下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯，對(duì)超聲引導(dǎo)下腰叢、 腹腔神經(jīng)叢及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報(bào)道。已經(jīng)證實(shí)，使用超聲引導(dǎo)可明顯降低成人、兒童及臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒(méi)有可視化引導(dǎo)， 主要依賴體表解剖標(biāo)志來(lái)定位神經(jīng)，有可能針尖或注藥位置不理想而導(dǎo)致阻滯失敗； 在解剖定位困難的病人， 反復(fù)穿刺和操作時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致病人不必要的疼痛，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。在區(qū)域阻滯中使用超聲引導(dǎo)， 可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)周

2、圍的血管、 肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)； 進(jìn)針過(guò)程中可提供穿刺針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像， 以便在進(jìn)針同時(shí)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)；注藥時(shí)可以看到藥液擴(kuò)散，甄別無(wú)意識(shí)的血管內(nèi)注射和無(wú)意識(shí)的神經(jīng)內(nèi)注射； 此外，有證據(jù)表明， 與神經(jīng)刺激器相比，使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺(jué)阻滯的起效時(shí)間， 提高阻滯成功率， 減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識(shí)。 在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲， 需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu)， 并能選擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿刺針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)

3、。一、推薦操作者需掌握的超聲知識(shí)1. 超聲儀的基本結(jié)構(gòu)2. 各類超聲探頭成像特點(diǎn)3. 超聲儀各功能鍵的使用4. 了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透性和成像質(zhì)量的關(guān)系5. 超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反應(yīng)及生物學(xué)效應(yīng)6. 理解高回聲、低回聲及無(wú)回聲的含義及人體不同組織、 結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲特點(diǎn)7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見(jiàn)組織的超聲影像學(xué)特點(diǎn)8. 了解超聲實(shí)時(shí)成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9. 常見(jiàn)偽像的識(shí)別1/1310. 能夠?qū)o態(tài)影像及動(dòng)態(tài)視頻進(jìn)行存儲(chǔ)及記錄，并能將其歸檔二、推薦操作者需掌握的操作技能( 一) 超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置1. 圖

4、像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。2. 增益的調(diào)節(jié)即時(shí)間 / 距離補(bǔ)償增益。超聲在穿過(guò)組織時(shí)會(huì)發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增益補(bǔ)償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。3. 焦點(diǎn)的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點(diǎn)數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。4. 合理使用多普勒功能利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向。( 二) 探頭的選擇探頭既是超聲波的發(fā)出裝置， 也是超聲波的接收裝置。 探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來(lái)， 由探頭接收并將反射回來(lái)的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號(hào)，通過(guò)超聲儀處理后形成影像。根據(jù)探頭內(nèi)壓

5、電晶體的排列方式， 探頭可分為線陣探頭， 凸陣探頭， 扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像為方形， 而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲波頻率， 可分為低頻探頭與高頻探頭， 低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。因此，目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺應(yīng)選擇高頻線陣探頭，而目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時(shí)應(yīng)選擇低頻凸陣探頭。( 三) 掃描技術(shù)即探頭的運(yùn)動(dòng)方式，可總結(jié)為英文單詞“PART”。P：pressure 加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動(dòng)脈不能。A：Alignment ，沿皮膚表面滑動(dòng)探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。R：Rotation

6、，旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫斷面或縱切面。T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈90入射時(shí)，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時(shí)圖像最清2/13晰。( 四) 進(jìn)針技術(shù)根據(jù) 穿刺 方 向與 探頭 長(zhǎng)軸 的關(guān) 系分 為平 面內(nèi) （ in-plane）、平 面外（ out-of-plane ）兩種進(jìn)針技術(shù)。 平面內(nèi)技術(shù)是指穿刺方向與探頭長(zhǎng)軸一致， 在超聲影像上可看到針的全長(zhǎng)； 平面外技術(shù)是指穿刺方向與探頭長(zhǎng)軸垂直， 在超聲影像上，穿刺針表現(xiàn)為一個(gè)高回聲的點(diǎn)，但不能區(qū)分針尖與針體。穿刺時(shí)可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)。 對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)較高的部位如鎖骨上臂叢

7、神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。( 五) 導(dǎo)管技術(shù)1. 短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時(shí)，超聲下可顯示針體及針尖，便于穿刺針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。此法的缺點(diǎn)：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度， 當(dāng)定位深部神經(jīng)時(shí)，超聲下針尖的辨認(rèn)更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過(guò)針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。 因此，推薦置管長(zhǎng)度為超出針尖 23cm。2. 短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管類似傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)， 理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)， 因此，導(dǎo)管通過(guò)針尖后可適當(dāng)增加放置長(zhǎng)度。推薦置管長(zhǎng)度為超出針尖 38cm。此法缺點(diǎn)是無(wú)法觀察

8、前進(jìn)的針尖， 理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、 血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的機(jī)率。然而，由于穿刺針與神經(jīng)平行，因此，穿刺到神經(jīng)的可能性較小。實(shí)際操作中可聯(lián)合觀察組織運(yùn)動(dòng)及“水定位”技術(shù)確定針尖位置。3. 長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)， 同時(shí)避免了缺點(diǎn)。 超聲下可視神經(jīng)長(zhǎng)軸、針體 / 針尖及導(dǎo)管。然而，實(shí)際工作中難以做到保持神經(jīng)、穿刺針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。( 六) 適應(yīng)癥和禁忌癥同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯，詳見(jiàn)區(qū)域阻滯并發(fā)癥手冊(cè)。根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇合適的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實(shí)施過(guò)程詳見(jiàn)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯操作手冊(cè) 。( 七) 無(wú)菌技術(shù)3/13穿刺部位常規(guī)消毒鋪

9、單。注意探頭及其纜線均應(yīng)保持無(wú)菌， 尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌。可選擇無(wú)菌貼膜和無(wú)菌保護(hù)套。穿刺時(shí)要使用無(wú)菌耦合劑以避免穿刺部位感染。三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/ 鎮(zhèn)痛的安全性盡管在超聲引導(dǎo)下操作， 但仍不能避免局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)及重要臟器的損傷，推薦如下：( 一) 對(duì)于初學(xué)者或無(wú)法清晰辨認(rèn)神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射，建議：1. 聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位。2. 避免在患者全麻下或深度鎮(zhèn)靜下操作。( 二) 如神經(jīng)周圍存在小血管或血管豐富， 建議使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免血管內(nèi)注藥。( 三) 危險(xiǎn)區(qū)域操作（如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）時(shí)采用平面內(nèi)技術(shù)。(

10、四) 超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反應(yīng)。四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/ 鎮(zhèn)痛技術(shù)(一)頸部頸叢頸叢神經(jīng)來(lái)源于C1至 C4，分為深叢和淺叢。頸深叢神經(jīng)出椎間孔經(jīng)橫突結(jié)節(jié)間溝下行，向外分布于頸部肌肉及其它深部組織。膈神經(jīng)是頸深叢最重要的分支，支配膈肌，其感覺(jué)纖維也分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道等。頸叢神經(jīng)經(jīng)胸鎖乳突肌深部由內(nèi)側(cè)向外側(cè)走行，于 Erbs 點(diǎn)（胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)）穿出頸筋膜淺層形成頸淺叢，分為升支、橫支和降支，支配枕部、耳部、頸前區(qū)和肩部的皮膚及表淺組織。主要分支包括枕小神經(jīng)

11、、 耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。在頸筋膜淺層與頸筋膜深層之間、胸鎖乳突肌后方的區(qū)域，頸叢神經(jīng)相對(duì)集中，稱為頸神經(jīng)通路（ Cervical Nerves Pathway）。適應(yīng)證同傳統(tǒng)頸叢阻滯。4/13注意事項(xiàng)幾乎所有的頸深叢阻滯均伴有膈神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為膈肌運(yùn)動(dòng)幅度減退或膈肌麻痹。使用超聲引導(dǎo)和減少注藥劑量并不能避免膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生，因此進(jìn)行頸叢阻滯嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并備好氣管插管。局麻藥用法及用量超聲引導(dǎo)下C4 入路頸深叢阻滯將局麻藥注射到C4 神經(jīng)根旁，常用藥量為25ml。超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯可將局麻藥注射到Erbs 點(diǎn)處的頸深筋膜淺層表面， 單側(cè)用量為 1015ml。超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)通路法頸叢阻

12、滯將藥物注射到頸神經(jīng)通路，可同時(shí)阻滯頸淺叢和部分頸深叢的神經(jīng)，單側(cè)常用量為1020ml。(二)上肢1. 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)證鎖骨、肩、上臂和前臂（除內(nèi)側(cè)區(qū)域）的手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；肩和上臂相關(guān)區(qū)域（凍結(jié)肩、肩周炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、截肢后幻肢痛及腫瘤相關(guān)疼痛等）的疼痛治療；連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可以應(yīng)用于相關(guān)支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛和肩部康復(fù)療法鎮(zhèn)痛治療。注意事項(xiàng)1）肌間溝阻滯能有效阻滯臂叢上干和中干，偶可蔓延至下干， 因此對(duì)于肘內(nèi)側(cè)、前臂及手部尺側(cè)的手術(shù)麻醉效果欠佳。2）目前循證醫(yī)學(xué)結(jié)果顯示，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)所需局麻藥的最小有效容量為 5.1ml ，但即使此容量的局麻藥依舊可引起膈神經(jīng)

13、阻滯。對(duì)于正常肺功能的患者單側(cè)膈神經(jīng)阻滯不會(huì)造成顯著危害， 而對(duì)于肥胖、 COPD、對(duì)側(cè)膈神經(jīng)麻痹患者，將會(huì)帶來(lái)顯著影響，可造成術(shù)后呼吸功能障礙。3）由于肌間溝接近于脊神經(jīng)根水平，神經(jīng)所含纖維結(jié)締組織較少，易發(fā)生神經(jīng)損傷，因此定位注藥時(shí)建議連接神經(jīng)刺激器，閾值在0.3 0.5mA 為合適電流，若閾值過(guò)低則有神經(jīng)內(nèi)注射引起脊神經(jīng)根損傷或鞘內(nèi)注射可能性。局麻藥用法及用量1) 單次技術(shù)5/13通常使用局麻藥2030ml。2) 導(dǎo)管技術(shù)通常使用， 0.15%0.%2 羅哌卡因，背景量5ml/h ， PCA510ml/ 次，鎖定時(shí)間30min。2. 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上區(qū)域?yàn)楸蹍采窠?jīng)的干或股。使

14、用傳統(tǒng)技術(shù)時(shí)氣胸發(fā)生率高，在無(wú)超聲引導(dǎo)的情況下不建議用于門(mén)診病人。適應(yīng)證肘關(guān)節(jié)、前臂和手部區(qū)域手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)1) 鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在 12cm以內(nèi)，為避免發(fā)生氣胸，建議采用平面內(nèi)技術(shù)。2) 鎖骨上區(qū)域常見(jiàn)肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈， 建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生血管內(nèi)注藥。局麻藥用法及用量通常使用 0.4% 0.5%羅哌卡因 25 40ml。3. 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)證1) 一般適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)、前臂和手部區(qū)域手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。2) 特殊適應(yīng)證：a) 急性創(chuàng)傷前臂骨折： 患者常因劇烈疼痛不能配合調(diào)整患肢體位， 無(wú)法進(jìn)行需外展患肢的其他臂叢入路，

15、 此時(shí)，如使用神經(jīng)刺激器定位， 刺激電流引發(fā)患肢肌肉運(yùn)動(dòng)會(huì)加重其疼痛感，故推薦僅使用超聲定位。b) 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)： 患者術(shù)后需及早開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉， 維持手術(shù)效果， 優(yōu)化預(yù)后。連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)周圍置管， 可有效減低術(shù)后運(yùn)動(dòng) VAS評(píng)分，改善功能鍛煉依從性，提高患者滿意度。c) 腕部骨折及內(nèi)鏡手術(shù)： 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 通常需要反復(fù)使用止血帶， 鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可有效覆蓋臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及部分肋間神經(jīng)， 延長(zhǎng)止血帶使用時(shí)間， 減少止血帶反應(yīng)。如配合連續(xù)置管技術(shù)，可提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。注意事項(xiàng)6/131) 單次技術(shù)為避免意外血管損傷， 穿刺過(guò)程中建議實(shí)時(shí)顯示腋動(dòng)脈和腋靜脈，同時(shí)顯示穿刺針針體和針

16、尖。觀察局麻藥播散非常重要。 如果其播散僅限于神經(jīng)血管束淺層， 阻滯成功率很低，此時(shí)需要重新調(diào)整進(jìn)針角度，以保證動(dòng)脈周圍270局麻藥的分布。2) 導(dǎo)管技術(shù)目標(biāo)位置為腋動(dòng)脈后方6 7 點(diǎn)，臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無(wú)法從頭側(cè)進(jìn)針，此時(shí)可選擇平面外進(jìn)針，或從探頭遠(yuǎn)離鎖骨端平面內(nèi)進(jìn)針。局麻藥用法及用量1) 單次阻滯：通常使用局麻藥 30mL。2) 連續(xù)阻滯：負(fù)荷量： 0.5%羅哌卡因 30mL；術(shù)后鎮(zhèn)痛： 0.2%羅哌卡因，背景量5mL， PCA 5mL，鎖定時(shí)間 30min。4. 腋入路臂叢神經(jīng)阻滯臂叢的三束及腋動(dòng)脈位于腋鞘中，在胸大肌止點(diǎn)水平， 臂叢的三

17、個(gè)束已形成具體的終末神經(jīng)。正中神經(jīng)來(lái)自內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束， 是終末神經(jīng)中最粗大和淺表的一支，在上臂同腋動(dòng)脈伴行。 尺神經(jīng)是內(nèi)側(cè)束的延續(xù)， 它同前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起走形于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。 橈神經(jīng)是臂叢后束延續(xù)， 走形于腋動(dòng)脈后方。 肌皮神經(jīng)位于喙肱肌和肱二頭筋膜之間。適應(yīng)證1) 一般適應(yīng)證：肘關(guān)節(jié)以下、前臂和手部區(qū)域手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛。2) 特殊適應(yīng)證：a) 斷指再植術(shù)：適宜連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)周圍置管，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 可按需補(bǔ)充局麻藥；再植后手指需保證良好血運(yùn)， 疼痛或血管痙攣導(dǎo)致的血運(yùn)障礙均會(huì)影響手術(shù)效果，持續(xù)輸注局麻藥鎮(zhèn)痛及擴(kuò)張血管，尤為重要。b) 腕部骨折閉合復(fù)位術(shù)： 此類患者多為飽胃， 高齡且合并較多內(nèi)科

18、疾病， 順利進(jìn)行復(fù)位術(shù)需完善阻斷包括肌皮神經(jīng)在內(nèi)的全部4 支臂叢神經(jīng)終末支，超聲引導(dǎo)下可精確定位，減少每支神經(jīng)局麻藥用量，快速起效。c) 腋窩或前臂嚴(yán)重?zé)齻：郏?體表定位困難， 使用超聲可視血管及神經(jīng)， 可獲確切阻滯效果。7/13d) 已行多次腋路臂叢阻滯者： 患者腋鞘內(nèi)可能含有大量分隔間隙， 體表定位及神經(jīng)定位易導(dǎo)致組織效果不完善， 超聲可視藥物擴(kuò)散與神經(jīng)位置關(guān)系， 提高阻滯成功率。注意事項(xiàng)1）盡量確認(rèn)每支終末神經(jīng)與動(dòng)脈位置關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑，按需調(diào)整方向，使針尖接近每支神經(jīng)并注藥，確保其充分包繞神經(jīng)擴(kuò)散。2）腋鞘內(nèi)血管豐富，需辨識(shí)其位置，探頭施加壓力，使其管腔閉合，避免血管

19、損傷。3）腋窩處細(xì)菌定植比率高，易發(fā)生感染，術(shù)前需備皮，操作時(shí)注意無(wú)菌，術(shù)后置管不應(yīng)超過(guò) 5 天。局麻藥用法及用量1) 單次技術(shù)通常使用局麻藥30mL；或每支神經(jīng)5 10mL。2) 導(dǎo)管技術(shù)通常使用 0.15%0.2%羅哌卡因，背景量 5ml/h ，PCA510ml/ 次，鎖定時(shí)間 30min。(三)下肢1. 股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單易行，屬臨床基本操作。適應(yīng)證單獨(dú)應(yīng)用時(shí)適用于大腿前方手術(shù)及大腿和膝部手術(shù)的鎮(zhèn)痛治療。然而，當(dāng)股神經(jīng)阻滯與坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可用于幾乎整個(gè)下肢的麻醉。連續(xù)股神經(jīng)阻滯常用于全膝關(guān)節(jié)置換及前交叉韌帶重建術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)股神經(jīng)位于髂筋膜和髂腰肌之間，神經(jīng)的輪廓

20、難以清晰顯示。為避免神經(jīng)損傷，建議由外側(cè)進(jìn)針。因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較內(nèi)側(cè)顯更清晰。局麻藥用法及用量超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)最小有效容量為15ml。局麻藥通常用量為15 30ml。2. 閉孔神經(jīng)阻滯適應(yīng)證8/13閉孔神經(jīng)常聯(lián)合骶神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，以滿足大部分下肢手術(shù)要求。 此阻滯可用于改善患者對(duì)止血帶的耐受程度，并且提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。 在膀胱電切手術(shù)中用以防止內(nèi)收肌收縮。閉孔神經(jīng)阻滯還可用來(lái)診斷及治療髖關(guān)節(jié)的疼痛綜合征，并緩解內(nèi)收肌的痙攣?zhàn)⒁馐马?xiàng)閉孔神經(jīng)后支位置較深，超聲下難以辨認(rèn)針尖的位置，尤其使用平面外技術(shù)時(shí)?！八ㄎ弧奔夹g(shù)有助于確認(rèn)針尖的位置，而“水分離”技術(shù)能夠在注藥前分開(kāi)筋膜層，提高阻滯成

21、功率。局麻藥用法和用量阻滯每支神經(jīng)（閉孔神經(jīng)淺支和深支）需局麻藥 510ml。注藥后可見(jiàn)局麻藥在筋膜層內(nèi)擴(kuò)散，筋膜層擴(kuò)張，局麻藥包繞高回聲的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。3. 臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔穿出后， 向外下方走行， 在坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子水平， 神經(jīng)位于兩者連線的中點(diǎn)的深部，稍偏內(nèi)側(cè)。此區(qū)神經(jīng)較臀區(qū)阻滯更為表淺。適應(yīng)證坐骨神經(jīng)支配區(qū)域手術(shù)操作，與股神經(jīng)或腰叢阻滯聯(lián)合可完成膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強(qiáng)， 常難以確認(rèn)。 可采用由遠(yuǎn)及近追溯神經(jīng)的方法定位（由腘窩至臀下區(qū)域） ，此方法在患者俯臥位時(shí)更易實(shí)施。部分患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬， 短軸難以確認(rèn)， 采用長(zhǎng)軸掃

22、描有助于辨認(rèn)神經(jīng)， 必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位。局麻藥用法及用量1) 單次技術(shù)局麻藥 2030ml。2) 導(dǎo)管技術(shù)通常使用 0.15%0.2%羅哌卡因，背景量 5ml/h ，PCA510ml/ 次，鎖定時(shí)間 30min。4. 腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯走形于腘窩的坐骨神經(jīng)， 其外側(cè)邊界為股二頭肌的長(zhǎng)頭， 內(nèi)側(cè)為半膜肌和半腱肌。坐骨神經(jīng)最為表淺， 腘動(dòng)脈和腘靜脈位于坐骨神經(jīng)深層。坐骨神經(jīng)在腘窩區(qū)已分9/13為外側(cè)的腓總神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)。適應(yīng)證膝關(guān)節(jié)以下坐骨神經(jīng)支配區(qū)域手術(shù)操作；與隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合可完成膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)1) 如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示，可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部。在腘部遠(yuǎn)

23、端，坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈 90，從而使神經(jīng)更易顯影。2) 如神經(jīng)顯影比較困難， 可讓患者跖屈或背屈足部。 在足部的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中， ?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動(dòng)的“蹺蹺板”征。局麻藥用法及用量1) 單次技術(shù)局麻藥 2030ml。2) 導(dǎo)管技術(shù)通常使用 0.15%0.2%羅哌卡因，背景量 5ml/h ，PCA510ml/ 次，鎖定時(shí)間 30min。(四)軀干1. 胸椎旁阻滯胸段椎旁間隙為肋骨頭及肋骨頸之間的楔形區(qū)域， 后壁為肋橫突韌帶， 前外側(cè)壁為胸膜及胸內(nèi)筋膜， 內(nèi)側(cè)壁為椎體、 椎間孔及椎間盤(pán)。 椎旁間隙向外于肋間隙相通，向內(nèi)與椎管腔連接， 并與上下

24、相鄰節(jié)段的椎旁間隙相通。 椎旁間隙內(nèi)走形了肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間動(dòng)靜脈、交通支及交感鏈。適應(yīng)證主要適用于椎旁肌肉群前側(cè)的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。常用于下列手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：乳腺手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)，膽囊手術(shù)，腎及輸尿管手術(shù)，闌尾及疝氣手術(shù)?？捎糜谙铝惺中g(shù)麻醉：乳腺手術(shù)，疝氣手術(shù)，胸壁表淺手術(shù)。注意事項(xiàng)1）下列情況需謹(jǐn)慎使用胸椎旁阻滯：a) 脊柱側(cè)彎患者：容易刺破胸膜。b) 肺氣腫患者：容易刺破胸膜。10/13c) 胸部手術(shù)術(shù)后患者： 會(huì)導(dǎo)致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)的改變， 或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。d) 低血容量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者： 由于阻滯了單側(cè)交感神經(jīng)， 對(duì)于正常患者無(wú)顯著影響，但對(duì)此類

25、患者應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。3）如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿刺針置入導(dǎo)管。由于針尖指向內(nèi)側(cè)，連接鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)行X-ray 檢查以除外導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔。4）穿刺針?lè)较蚱蛑行曰蜥樇馕恢每拷材ぬ仔浠蜃甸g孔，有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應(yīng)注意仔細(xì)回抽。5）局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴(kuò)散，有出現(xiàn)Horner s 綜合征及上下肢感覺(jué)改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對(duì)于手術(shù)范圍較廣的患者，可實(shí)施多節(jié)段小劑量注射。6）有延遲性氣胸發(fā)生的可能性，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護(hù)與觀察。局麻藥用法及用量每個(gè)節(jié)段需注入局麻藥3 5ml。除在 T12 水平椎旁間隙為腰大肌阻斷外，上下相鄰的椎旁間隙均相通，

26、 因此一般情況下僅需在手術(shù)切口平面的椎間隙行單點(diǎn)阻滯即可。一般單次注射局麻藥10 20ml。如需置管行持續(xù)鎮(zhèn)痛，可注射0.125% 0.2%羅哌卡因，注藥速度5ml/h 。2. 肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)源自于 T1T12 脊神經(jīng)前支，出椎間孔后進(jìn)入相應(yīng)的肋間隙， 在距椎間孔約 3cm處穿出后肋間膜進(jìn)入肋下溝， 與其上方伴行的肋間動(dòng)、 靜脈一起走行于位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)。肋間神經(jīng)在接近腋中線處自皮下淺出，發(fā)出外側(cè)皮支，其主干形成前側(cè)皮支，支配胸部及腹部的皮膚和肌肉。適應(yīng)癥肋間神經(jīng)阻滯適用于下列手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛：開(kāi)胸手術(shù)，肋骨骨折， 胸腔閉式引流、乳腺手術(shù)及上腹部手術(shù)?？捎糜谛乇诒?/p>

27、淺手術(shù)的手術(shù)麻醉。注意事項(xiàng)1） 進(jìn)針過(guò)程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動(dòng)征及彗星尾征是否存在，若存在則可基本排除氣胸風(fēng)險(xiǎn)。2） 由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動(dòng)靜脈，且需要多點(diǎn)阻滯，因而易發(fā)生中毒，因此注11/13藥前應(yīng)仔細(xì)回抽并控制局麻藥總量。3） 穿刺前應(yīng)使用多普勒技術(shù)明確肋間血管位置，注意避免損傷肋間動(dòng)脈。4） 需強(qiáng)調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識(shí)別，尤其是T5 以上，所以阻滯時(shí)往往是將局麻藥注射于肋骨下緣，肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)即可。5） 由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè)8cm，因此要注意椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)。6） 肺氣腫及胸部手術(shù)術(shù)后患者容易刺破肺臟，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。局麻藥用法及用量由于肋間間隙存在著神經(jīng)的交叉支配，因此肋間神經(jīng)阻滯需同時(shí)阻滯切口所在間隙及相鄰上下兩個(gè)間隙的肋間神經(jīng)。一般每個(gè)間隙注射局麻藥510m