城管局執(zhí)法管理計(jì)劃.docx

1、強(qiáng)化管理各中隊(duì)、科室要根據(jù)我局執(zhí)法工作重點(diǎn)，制定計(jì)劃。制定詳細(xì)的實(shí)施方案和完成任務(wù)計(jì)劃書，要細(xì)致到每個(gè)季度、每 個(gè)月、每一旬、甚至每一天，提高工作效率，抓好每項(xiàng)工作的落實(shí)， 積極打造城管執(zhí)法品牌，努力開創(chuàng)我區(qū)城管執(zhí)法事業(yè)新局面，以整潔、 文明、有序的市容環(huán)境迎接第十一屆全運(yùn)會(huì)在市召開。市承辦一屆全運(yùn)會(huì)加快鄉(xiāng)村發(fā)展關(guān)鍵之年， 年是貫徹落實(shí)黨的 十七屆三中全會(huì)戰(zhàn)略安排的起步之年。區(qū)全面提高鄉(xiāng)村建設(shè)管理水平年， 也是局迎全運(yùn)決戰(zhàn)之年，根據(jù) 區(qū)委區(qū)政府和市執(zhí)法局的總體要求和部署， 制定年執(zhí)法工作目標(biāo)如下。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以中國特色社會(huì)主義理論為指導(dǎo)， 區(qū)委區(qū)政府 和市執(zhí)法局的正確領(lǐng)導(dǎo)下。深入實(shí)踐科學(xué)發(fā)

2、展觀，認(rèn)真貫徹黨的十七大和十七屆三中全會(huì)精 神，緊緊圍繞建設(shè)富裕文明和諧的現(xiàn)代化省會(huì)鄉(xiāng)村中心城區(qū)奮斗目標(biāo)， 以兩路、一街、一區(qū)、一河、一園、一湖六大平臺(tái)建設(shè)為龍頭，以全 面提升鄉(xiāng)村建設(shè)管理水平，完全甩掉鄉(xiāng)村面貌臟、舌L、差帽子為目的 以環(huán)境衛(wèi)生整治為重點(diǎn)，以我區(qū)鄉(xiāng)村重點(diǎn)建設(shè)、整治為載體，全面推 進(jìn)和加快執(zhí)法隊(duì)伍規(guī)范化建設(shè)步伐， 全力開展各項(xiàng)執(zhí)法活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)管 理高效化、運(yùn)行規(guī)范化和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，充分發(fā)揮職能作用，認(rèn)真履行 職責(zé)，促進(jìn)我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)又好又快發(fā)展，為迎接十一屆全運(yùn)會(huì)的召開 和實(shí)現(xiàn)一年一個(gè)大提升，三年一個(gè)大臺(tái)階，五年實(shí)現(xiàn)大變樣目標(biāo)做出 積極的貢獻(xiàn)。二、工作思路不時(shí)提高政治業(yè)務(wù)水平。 抓作風(fēng)

3、，年總的工作思路是堅(jiān)持一個(gè)目標(biāo)建設(shè)富裕文明和諧的現(xiàn) 代化省會(huì)鄉(xiāng)村中心城區(qū)堅(jiān)持一個(gè)主題隊(duì)伍建設(shè)圍繞一條主線迎第十 一屆全運(yùn)會(huì)加強(qiáng)五項(xiàng)教育思想政治教育、 艱苦奮斗教育、 職業(yè)道德教 育、作風(fēng)紀(jì)律教育和業(yè)務(wù)素質(zhì)教育抓好五項(xiàng)工作抓學(xué)習(xí)。努力培養(yǎng)務(wù)實(shí)肯干的工作作風(fēng)。抓引導(dǎo)，切實(shí)打牢為行政執(zhí)法事業(yè)無私奉獻(xiàn)的思想基礎(chǔ)。 抓規(guī)范，健全和完善高效有序的執(zhí)法工作機(jī)制。抓廉潔，樹立公正清廉的執(zhí)法隊(duì)伍形象提高五種能力提高掌握政 策法規(guī)能力，提高掌握局面協(xié)調(diào)能力，提高做群眾工作能力，提高現(xiàn) 場(chǎng)掌控能力，提高執(zhí)法 ?執(zhí)行力 ?能力執(zhí)法工作落實(shí)五個(gè)到位責(zé)任到位， 工作到位，指導(dǎo)到位，監(jiān)督到位，追究到位三、以加強(qiáng)隊(duì)伍正規(guī)化建

4、 設(shè)為目的實(shí)現(xiàn)規(guī)范化建設(shè)消滅無級(jí)別中隊(duì)的目標(biāo)一統(tǒng)一思想。制定好隊(duì)伍建設(shè)工作計(jì)劃。 要掌握好市局創(chuàng)建基層中隊(duì)規(guī)范化建設(shè)的有利時(shí)機(jī)和我市承辦 十一屆全運(yùn)會(huì)的重大歷史機(jī)遇， 切實(shí)增強(qiáng)城管執(zhí)法工作的責(zé)任感和緊 迫感。進(jìn)一步強(qiáng)化大局意識(shí)、強(qiáng)化敬業(yè)意識(shí)、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任 意識(shí)、強(qiáng)化廉潔意識(shí)、強(qiáng)化效率意識(shí)、強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)。根據(jù)市局基層中隊(duì)規(guī)范化建設(shè)的規(guī)范， 現(xiàn)有創(chuàng)建基層中隊(duì)規(guī)范化 建設(shè)的基礎(chǔ)上，不時(shí)提升規(guī)范，要立足崗位實(shí)際，不時(shí)在繼承中創(chuàng)新， 創(chuàng)新中規(guī)范，規(guī)范中發(fā)展，干出新特色，打造硬品牌。逐步從規(guī)范化建設(shè)向正規(guī)化建設(shè)升級(jí)， 制定周密詳細(xì)的正規(guī)化建 設(shè)工作計(jì)劃，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)劃，重點(diǎn)培養(yǎng)，全面推進(jìn)，獨(dú)立創(chuàng)新

5、的工作 思路，使我局規(guī)范化建設(shè)上一個(gè)新的臺(tái)階。二夯實(shí)基礎(chǔ)。完善精細(xì)化管理機(jī)制。全體干部職工要切實(shí)加強(qiáng)理論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)憂患 意識(shí)、危機(jī)意識(shí)，不時(shí)提升思想境界，提升道德境界，提升工作境界。轉(zhuǎn)變作風(fēng)，養(yǎng)成一絲不茍、雷厲風(fēng)行的工作風(fēng)氣，完全摒棄觀念 陳腐、墨守成規(guī)、安于現(xiàn)狀、求穩(wěn)怕亂、避實(shí)就虛的懈怠作風(fēng)。自覺把思想認(rèn)識(shí)從不合時(shí)宜的觀念、 做法和機(jī)制的束縛中解放出 來，增強(qiáng)干好執(zhí)法工作的主動(dòng)性，激發(fā)和調(diào)動(dòng)積極性，發(fā)明性地開展 執(zhí)法工作。進(jìn)一步細(xì)化和完善各類基礎(chǔ)性臺(tái)帳，對(duì)轄區(qū)的執(zhí)法管理做到心中 有數(shù)眼里有活實(shí)踐中著重加強(qiáng)對(duì)隊(duì)員辦案能力的培養(yǎng)，不時(shí)提高隊(duì)員 辦案水平與辦案質(zhì)量。努力打造服務(wù)型

6、、效率型、責(zé)任型、法治型、廉潔型、創(chuàng)新型的 執(zhí)法隊(duì)伍。三堅(jiān)定信心。努力實(shí)現(xiàn)規(guī)范化建設(shè)目標(biāo)。依照我局一年內(nèi)消滅無級(jí)別中隊(duì)的目標(biāo)，以建設(shè)公開、依法、親 民、高效為目的牢固樹立執(zhí)法為民理念，嚴(yán)格執(zhí)法理念，疏堵結(jié)合理 念，依法行政理念，注重治本理念。執(zhí)法管理和隊(duì)伍建設(shè)方面都要分解任務(wù)，明確目標(biāo)，明確責(zé)任， 明確分工，強(qiáng)化落實(shí)，進(jìn)一步健全和完善考核機(jī)制、問責(zé)制度、追究 制度。積極探討在城管委新體制下的執(zhí)法管理方式方法， 有效整合利用 資源，形成鄉(xiāng)村管理合力， 各中隊(duì)執(zhí)法理念要有新突破，作風(fēng)要有新 轉(zhuǎn)變，工作要有新舉措。研究制定適合我區(qū)實(shí)際的綜合管理、常態(tài)管理、長效管理制度， 不時(shí)加大執(zhí)法力度，盡全力完全

7、甩掉我區(qū)鄉(xiāng)村市容面貌臟、亂、差帽 子。力爭年 7 月之前，完成基層中隊(duì)規(guī)范化建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)， 使創(chuàng) 建活動(dòng)全部達(dá)標(biāo)，通過規(guī)范化建設(shè)塑造執(zhí)法隊(duì)伍新形象。三、突出重點(diǎn)。扎實(shí)開展迎全運(yùn)決戰(zhàn)年各項(xiàng)執(zhí)法活動(dòng)大力開展迎和諧全運(yùn)， 年我 局要緊緊圍繞迎全運(yùn)這一主題。創(chuàng)城管品牌，為百姓解憂活動(dòng)，堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)整治，高效能執(zhí)法， 高質(zhì)量保障，高水平服務(wù)， 積極探索完善工作機(jī)制和運(yùn)作模式，強(qiáng)化 措施，增強(qiáng)執(zhí)法效能。抓好工作落實(shí)， 快速高效解決群眾反映的城管熱點(diǎn)難點(diǎn)問題， 以 公眾滿意作為城管執(zhí)法工作規(guī)范， 以提高執(zhí)法效能和社會(huì)效果為重點(diǎn)， 采取鋼性執(zhí)法手段， 不時(shí)提高執(zhí)法管理質(zhì)量， 扎實(shí)做好決戰(zhàn)年各項(xiàng)執(zhí) 法工作，為

8、迎接十一屆全運(yùn)會(huì)的勝利召開做出積極的貢獻(xiàn)。一依法整治違法違章建設(shè)。是做好拆違工作繼續(xù)依照三個(gè)圍繞六大重點(diǎn)三種拆除方式及六項(xiàng)原則三個(gè)圍繞 即圍繞市、 區(qū)重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施、 圍繞提升省會(huì)鄉(xiāng)村中心城區(qū)形 象、圍繞改善民生六大重點(diǎn)即以主次干道兩側(cè)、重要場(chǎng)所周邊、鄉(xiāng)村 出入口、重點(diǎn)道路整治、居民小區(qū)整治、占?jí)号锷w河道作為撤除重點(diǎn) 三種撤除方式即自拆、助拆和強(qiáng)拆六項(xiàng)原則即市區(qū)結(jié)合、以區(qū)為主。拆違與美化相結(jié)合， 陽光拆違， 堵疏結(jié)合及維護(hù)穩(wěn)定的原則全力 推進(jìn)我區(qū)撤除違法違章建設(shè)工作， 按時(shí)圓滿完成市委市政府交給我工 作任務(wù)。二是嚴(yán)厲查處違法違章建設(shè)， 要采取剛性執(zhí)法手段， 加大巡查和 盯守力度，防止出現(xiàn)

9、新的違章行為。對(duì)轄區(qū)的違章建設(shè)做到早發(fā)現(xiàn)迅速停工、 早取證迅速上報(bào)、 早處 置迅速制止，用鐵手腕堅(jiān)決遏制各類違法違章建設(shè)行為。二綜合整治占道經(jīng)營。一是突出重點(diǎn)、兼顧一般。實(shí)行道路三級(jí)執(zhí)法管理， 采取逐條道路集中整治的方法， 全面加 強(qiáng)占道經(jīng)營整治活動(dòng)， 確保主要道路每千米占道經(jīng)營平均不超過 3 處 二是各辦事處中隊(duì)在城管委的領(lǐng)導(dǎo)下， 積極探討適合轄區(qū)整治占 道經(jīng)營的有效途徑，建立長效管理機(jī)制，依照我局定人、定崗、定責(zé) 的原則，落實(shí)好巡查制度、 錯(cuò)時(shí)工作制度等，強(qiáng)化區(qū)域路段管理責(zé)任 人的責(zé)任，做好重點(diǎn)部位的盯守，防止占道經(jīng)營反彈和回潮。三是從源頭整治，斷絕占道經(jīng)營后路積極協(xié)助有關(guān)部門和各街道辦事

10、處，適當(dāng)?shù)奈恢媒⒄?guī)或臨時(shí) 便民市場(chǎng)，實(shí)施規(guī)范管理，確保經(jīng)營者有廳可退為經(jīng)營者發(fā)明合法的 經(jīng)營地點(diǎn)，滿足居民實(shí)際生活需求。三有效整治鄉(xiāng)村八亂行為。一是積極推行全方位執(zhí)法、網(wǎng)絡(luò)化管理。加大道路環(huán)境綜合整治力度，突出抓好鄉(xiāng)村窗口部位、繁華城區(qū) 和重要區(qū)域的執(zhí)法管理，采取有力措施消滅鄉(xiāng)村八亂現(xiàn)象，努力打造 城管執(zhí)法亮點(diǎn)全面提升城管執(zhí)法示范路、示范場(chǎng)所創(chuàng)建水平。二是兩級(jí)城管委的領(lǐng)導(dǎo)下，積極動(dòng)員沿街單位和廣大市民參與整 治鄉(xiāng)村八亂活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)共同整治八亂積極性，嚴(yán)格落實(shí)門前五包 責(zé)任制度，嚴(yán)厲查處亂擺亂放、亂貼亂畫、亂搭建行為。三是高標(biāo)準(zhǔn)整治沿街廣告牌匾，多途徑清除視覺污染，完全甩掉 我區(qū)城市面貌臟

11、、舌L、差帽子。四綜合整治揚(yáng)塵污染。一是實(shí)施聯(lián)合執(zhí)法。嚴(yán)厲查處運(yùn)輸建筑垃圾和散體、 流體物品車輛，嚴(yán)防沿途撒漏和 亂倒行為。二是各中隊(duì)以查處建筑工地、市政工地、拆遷工程等為重點(diǎn)，加 大查處力度，提高管控能力，綜合治理揚(yáng)塵污染，督促施工單位文明 規(guī)范施工。五認(rèn)真做好服務(wù)工作。進(jìn)一步提高執(zhí)法為民的服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量。認(rèn)真承辦 12345服務(wù)熱線轉(zhuǎn)辦件， 認(rèn)真承辦 16319熱線轉(zhuǎn)辦件和 網(wǎng)上投訴件，保證做到及時(shí)接受率達(dá)到 100 及時(shí)處置率達(dá)到 100 及時(shí) 反饋率達(dá)到 100根據(jù)職責(zé)范圍， 認(rèn)真解決廣大市民、 駐區(qū)單位和新聞 媒體反映的問題， 尤其是群眾反映強(qiáng)烈的噪聲污染、 違法建設(shè)等熱點(diǎn) 難點(diǎn)問題

12、和涉及學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境的切身利益問題。要不斷總結(jié)規(guī)律，提高辦事、辦案效率，有效改善我區(qū)市容環(huán)境， 提高城管執(zhí)法社會(huì)服務(wù)水平，確保人民群眾滿意。二是增強(qiáng)大局觀念，提高為重點(diǎn)工程建設(shè)保駕護(hù)航的服務(wù)意識(shí)。 區(qū)的重點(diǎn)建設(shè)和整治項(xiàng)目時(shí)間緊、 任務(wù)重、責(zé)任大，要主動(dòng)聯(lián)系， 加強(qiáng)溝通，提前準(zhǔn)備，提前到位，充分發(fā)揮好城管主力軍的作用，提 高執(zhí)法服務(wù)的前瞻性和預(yù)見性。積極推進(jìn)我區(qū)鄉(xiāng)村重點(diǎn)建設(shè)整治項(xiàng)目順利開展， 確保各項(xiàng)任務(wù)能 夠按期完成。六認(rèn)真做好城管執(zhí)法社會(huì)宣傳。注重加強(qiáng)社會(huì)基礎(chǔ)宣傳。完善宣傳載體。一是城區(qū)街面統(tǒng)一規(guī)劃、 有序設(shè)置一批城管執(zhí)法宣傳欄、 宣傳牌， 提高街面宣傳效果，全社會(huì)營造迎全運(yùn)、講文明、

13、樹新風(fēng)良好風(fēng)氣。二是繼續(xù)強(qiáng)化城管執(zhí)法志愿組織， 積極開展城管執(zhí)法進(jìn)學(xué)校、 進(jìn) 社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村活動(dòng)，進(jìn)一步豐富我局自主開發(fā)的動(dòng)漫系列， 擴(kuò)大宣傳面，不時(shí)提高城管法規(guī)的知曉率，不時(shí)提高全民城管意識(shí)， 不時(shí)提高環(huán)境意識(shí)，共同美化凈化鄉(xiāng)村環(huán)境。三是充分利用媒體、網(wǎng)絡(luò)加大宣傳力度，增加宣傳數(shù)量，適時(shí)報(bào) 導(dǎo)城管執(zhí)法新聞，讓百姓了解我局的工作重點(diǎn)和執(zhí)法管理動(dòng)態(tài)， 便于 更好地加強(qiáng)輿論和社會(huì)監(jiān)督。七建立完善的科學(xué)考核體系和問責(zé)制度。認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)委區(qū)政府關(guān)于加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生工作的意見等文 件規(guī)定的同時(shí)。迅速制定對(duì)中隊(duì)的雙重考核方法建立適合新形勢(shì)發(fā)展的檢查督 導(dǎo)、科學(xué)考核、跟蹤問效、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲的各項(xiàng)規(guī)章制度。提

14、升考核規(guī)范條件，嚴(yán)格考核順序，注重平時(shí)綜合考核與定期考 核結(jié)合。對(duì)工作規(guī)范不高、效率低下、貽誤工作的中隊(duì)或個(gè)人，要嚴(yán)格依 照規(guī)章制度進(jìn)行問責(zé)、嚴(yán)肅處置。同時(shí)開展豐富多彩的特色活動(dòng)，積極開展執(zhí)法管理標(biāo)兵辦案能手 等評(píng)選活動(dòng)，積極開展執(zhí)法管理無盲區(qū)活動(dòng)，有效激發(fā)隊(duì)員工作熱情， 不時(shí)增強(qiáng)執(zhí)法管理活力，凝聚鄉(xiāng)村管理力量，提高戰(zhàn)斗力和執(zhí)法管理 效能。四、強(qiáng)化措施。全面完成迎全運(yùn)決戰(zhàn)年各項(xiàng)任務(wù)一加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識(shí)面臨的形勢(shì)和任務(wù)的繁重水平。有針對(duì)性地制定措施，增強(qiáng)工作的主動(dòng)性、責(zé)任感和壓力感。繼續(xù)依照屬地管理建臺(tái)帳，科學(xué)監(jiān)管防失控，捆綁執(zhí)法解難題要 求，明確責(zé)任、細(xì)致分工，防止執(zhí)法管理工作的懈怠做法，

15、抑制畏難 情緒，切實(shí)加強(qiáng)開展工作組織領(lǐng)導(dǎo)，確保各項(xiàng)執(zhí)法活動(dòng)順利開展。二加強(qiáng)配合與協(xié)作。要牢固樹立全區(qū)一盤棋全局一條心觀念。局要相互團(tuán)結(jié)、緊密配合、通力協(xié)作。繼續(xù)依照高點(diǎn)定位求提升、長效管理求深化、強(qiáng)化執(zhí)法求成效、 創(chuàng)新思路求突破原則，各司其職，各盡所能，工作爭著干，責(zé)任主動(dòng) 攬，有效破解鄉(xiāng)村管理中的難題， 完全治愈鄉(xiāng)村管理中的頑疾真正改 變鄉(xiāng)村市容面貌。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸

16、系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎

17、亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出

18、現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h

19、內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或

20、至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其

21、他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性

22、的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥

23、較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中

24、非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多

25、見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與AR

26、DS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP P

27、CP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的

28、快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，