梗阻性黃疸的鑒別診斷

1、梗 阻 性 黃 疸 的 診 斷 膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖 膽道系統(tǒng) Oddi括約肌 膽囊 肝外膽管 肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管 膽管-左右肝管 膽管-左右葉膽管 膽管-段膽管 肝外膽管 左右肝管 肝總管 膽囊/膽囊管 膽總管 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 Oddi括約肌 膽道的調(diào)節(jié)功能 肝分泌膽汁壓力39cmHO2 膽總管內(nèi)壓12cmHO2 膽囊管開放壓8cmHO2 膽囊內(nèi)壓10cmHO2 空腹括約肌壓力 12-15cmHO2 概論 梗阻性黃疸的臨床診斷，原來是臨床醫(yī)學(xué)上常見而困難的問題，然而由于影像學(xué) 診斷技術(shù)的進(jìn)步，情況已有明顯的改變，擺在臨床外科醫(yī)生面前的，往往不是無法弄 清楚診

2、斷，而是在諸多檢查方法中： 如何選擇最有診斷價(jià)值 對(duì)病人的影響最小檢查方法 耗費(fèi)最少的方法 概論 因而要求外科醫(yī)生了解各種檢查手段的優(yōu)點(diǎn)和不足，并有親自閱讀照片，作出第 一手診斷的能力，而不是單純依賴于各種特殊檢查報(bào)告作出結(jié)論。 臨床診斷 肝臟有很強(qiáng)的再生代償能力，膽流是一低壓的灌系統(tǒng)，膽汁表面張力低，所以一 旦表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的梗阻性黃疸，多提示膽流的主流管道已有近乎完全梗阻。 臨床診斷 炎性水腫引起的黃疸 黃疸可以由于膽管黏膜充血水腫而非完全性機(jī)械性梗阻。見于多種膽道的良 性疾病所致的梗阻性黃疸，因?yàn)榫植康哪懝莛つさ难装Y、水腫造成的阻力已超膽 汁的分泌壓2.94kPa，但一旦炎癥減退，黃疸

3、而隨之而消退。 臨床診斷 機(jī)械性梗阻引起的黃疸 由腫瘤所致的梗阻性黃疸多為機(jī)械性并進(jìn)行性加劇，雖然，在整個(gè)過程也可能 有某些波動(dòng)，特別是膽總管下段和壺腹部，但總的趨向是完全性的梗阻。 臨床診斷 肝臟的代償功能 梗阻性黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)亦和肝臟的代償功能密切相關(guān)，一側(cè)肝膽管阻塞并不出 現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸，有時(shí)可能出現(xiàn)一過性輕度黃疸，因?yàn)闊o膽管梗阻的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞 很快取代肝臟全部膽紅素處理和分泌功能。 臨床診斷 肝臟代償功能損害 當(dāng)肝臟代償功能受到損害，必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，臨床上最常見的是膽管 狹窄和膽管炎，后期發(fā)生彌漫性肝損害，導(dǎo)致的膽汁性肝硬化，雖然仍有一定量的膽 汁引流，但黃疸持續(xù)不退，膽

4、管阻塞后期門管區(qū)周圍纖維化、小膽管閉塞，妨礙膽汁 的分泌、排泄，造成“上游”的膽管梗阻，而這種膽管梗阻并非外科手術(shù)所能解決。 臨床診斷 代償功能損害的復(fù)雜局面 因而，在膽管梗阻后期，可能出現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管梗阻共存的復(fù)雜局面，使外 科處理面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。 臨床診斷 梗阻性黃疸一向被認(rèn)為是外科性黃疸， 需要并且有可能用外科手段來解決，因 而在診斷上單純?cè)\斷梗阻性黃疸不能滿 足臨床外科的需求。 診斷梗阻性黃疸我們需要做么？ 定 性 ？ 定 位 ？ 定外科處理的可行性？ 定外科處理途徑？ 診斷梗阻性黃疸我們需要做么？ 為了達(dá)到以上要求，對(duì)梗阻性黃疸的疾病過程應(yīng)有深入的了解，特別是對(duì)肝，膽， 胰的影像檢

5、查結(jié)果的詳細(xì)分析。 梗阻性黃疸并非由單一的疾病索引起，所有入院病人，均應(yīng)做到詳細(xì)采取病史，全 面體格檢查和初步的實(shí)驗(yàn)檢查，然后根據(jù)，進(jìn)一步檢查。 診斷梗阻性黃疸我們需要做么？ 梗阻性黃疸的檢查方法的選擇？ 臨床意義？ 其局限性？ 梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià) Couvroisier是第一個(gè)切開膽總管取出結(jié)石的外科醫(yī)生，在分析87例膽總管結(jié)石及 梗阻性黃疸時(shí)，發(fā)現(xiàn)70例（80.4%）的膽囊萎縮、17例膽囊腫大，100例腫瘤所致 梗阻性黃疸，8例膽囊萎縮，92例膽囊腫大， Couvroisier定律：結(jié)石梗阻性黃疸時(shí)， 膽囊萎縮；腫瘤所致梗阻性黃疸時(shí)，膽囊腫大。 梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià) 膽管梗阻時(shí)的

6、病理生理學(xué)特點(diǎn)是梗阻以上由于膽道內(nèi)壓升高，膽管呈進(jìn)行性擴(kuò)張；梗 阻以下，膽道因缺乏膽汁充盈而萎陷。 臨床上一直是以在梗阻性黃疸患者能否在腹部檢查捫到腫大的膽囊，作為診斷膽總管 下端梗阻的依據(jù)。 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)； 血清白蛋白，電解質(zhì)，酸堿平衡狀況； 血清膽紅素水平、血清轉(zhuǎn)氨酶； 血清堿性磷酸酶，r-轉(zhuǎn)胺酰酞酶，肌酐尿素氨； 免疫球蛋白定量及亞組份比例； 凝血酶原時(shí)間（用維生素K前及以后）； 乙，丙，戊型病毒性肝炎標(biāo)記物； 血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； 胸腹部X線、CT、MIR檢查等。 堿堿 性性 磷磷 酸酸 酶酶 (Alkaline Phospha

7、tase, ALP) 分布：分布： ALP廣泛存在于多種組織之中 如 : 肝臟、骨骼、腸、胎盤等 參考值范圍 參考值范圍 成年男性 20115 U/L 成年女性 20105 U/L 膽膽 道道 梗梗 阻阻 ALP 1. ALP廣泛存在肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微 絨毛上。 2. 膽道梗阻可刺激其ALP合成量 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP ALP 的 生 理 性 升 高 新生兒、兒童、青少年骨骼生長(zhǎng)期比 成人血清ALP水平; 1-5歲是成人血清ALP水平的2-4倍; 10-18歲是成人血清ALP水平的4-5倍; 妊娠3個(gè)月胎盤可產(chǎn)生ALP,妊娠9個(gè)月為同齡婦女血清ALP水平的3-4倍。

8、絕經(jīng)期婦女血清ALP水平可 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 -glutamyl transpeptidase L- - 谷氨酰 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 雙苷肽 -谷 氨酰雙苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸鹽 405nm 測(cè)吸收峰 參考值范圍 男： 64 U/L 女： 45 U/L Szasz法 (37) （歐洲常規(guī)） 男： 50 U/L 女： 30 U/L 臨臨 床床 意意 義義 膽道梗阻時(shí)血 -GT 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)血 -GT 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇誘導(dǎo)微粒體生物 轉(zhuǎn)化系 統(tǒng) ,使血 -GT 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者 血 - GT 某些藥物如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等 可使血

9、-GT, 停 藥后可恢復(fù)正常 總膽紅素( Total Bilirubin, TB)間 接反應(yīng)膽紅素 = TB - 直接反應(yīng)膽紅素 總膽紅素總膽紅素0- 20.0 mol/L ( 0.1 - 1.2mg/dl ) 直接反應(yīng)膽紅素直接反應(yīng)膽紅素0- 6.8 mol/L ( 0 - 0.4 mg/dl ) 尿膽素尿膽素陰性陰性 尿膽原尿膽原 3.5g /日日 臨床上常見黃疸類型的鑒別 總膽紅素總膽紅素間接反應(yīng)膽間接反應(yīng)膽 紅素紅素 直接反應(yīng)膽紅直接反應(yīng)膽紅 素素 健康人健康人 1.2 mg/dl 0.8 mg/dl 0.4 mg/dl 溶血性黃疸溶血性黃疸 微微或正?；蛘?肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸

10、 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 微微或正?；蛘?臨床常見黃疸類型鑒別（尿）臨床常見黃疸類型鑒別（尿） 顏色顏色尿膽原尿膽原尿膽素尿膽素尿膽紅素尿膽紅素 健康人健康人淡黃淡黃1：4陰性陰性陰性陰性 溶血性黃疸溶血性黃疸 加深加深強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性陽性陽性陰性陰性 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 加深加深陽性陽性陽性陽性陽性陽性 梗阻性黃疸梗阻性黃疸深黃深黃陰性陰性陰性陰性陽性陽性 膽道疾病影象學(xué)檢查 用于膽道疾病影象學(xué)診斷技術(shù)方法很多，外 科醫(yī)生應(yīng)熟悉其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性。 常用的檢查方法： B超 CT、CT成象 X線檢查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素膽道造影 超聲 B型超聲檢查以其無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便

11、、迅速，梗阻性黃疸患者的首選檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、 外膽管有無擴(kuò)張、結(jié)石，其結(jié)果靈敏、可靠、準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上 還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織塊，肝臟，胰腺病變?？梢苑磸?fù)進(jìn)行、重復(fù)對(duì)比。 超聲 檢查結(jié)果對(duì)儀器性能、檢查者的經(jīng)驗(yàn)及注意點(diǎn)高度依賴性，難于前后準(zhǔn)確對(duì)比，受 肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響，對(duì)肝外膽管病變的診斷不夠準(zhǔn)確，對(duì)曾經(jīng)有膽道手 術(shù)的病人則結(jié)果更受到影響。 超聲用于梗阻性黃疸患者的第一線診斷檢查其結(jié)果需要更進(jìn)一步的影象檢查作印 證，特別是當(dāng)決定采用外科處理之前。 B超 B超 放射學(xué)檢查 口服膽囊造影 靜脈膽道造影 經(jīng)皮肝穿膽道造影 內(nèi)鏡逆性胰膽管造影 手術(shù)中手術(shù)后膽道造影 靜脈膽道造影 CT C

12、T肝、膽、胰腺掃描對(duì)梗阻性黃疸患者診斷和手術(shù)的設(shè)計(jì)常常是不可缺少的。 照片上肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張顯示清晰，三維立體圖象，非侵襲性檢查，可以重復(fù)， 前后準(zhǔn)確對(duì)比，不受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響。 CT 缺點(diǎn) 膽管局部病變的分辯力低，斷層掃描照片是斷續(xù)，距離10mm，不能顯示膽管局部 細(xì)微病變，決定采用外科處理之前，B型超聲+CT。 CT MRI 冠狀位切面、矢狀位切面能夠顯示肝外膽管 長(zhǎng)，能夠準(zhǔn)確判斷梗阻的部位和病變 。這是MR 優(yōu)于常規(guī)CT之處。 MRCP MRCP T膽管造影 T膽管造影 放射性核素膽道造影 用于有輕度黃疸的病人而又無肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張時(shí)判斷膽汁的流通情況（硬化性膽管炎所致

13、的黃疸） PTC PTCD 梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次應(yīng)用以來經(jīng)歷許多改 進(jìn)存在嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床選擇仍然慎重。 PDC ERCP ERCP 梗阻性黃疸診斷的目的 定 性 ！ 定 位 ！ 定外科處理的可行性！ 定外科處理途徑！ 膽道的調(diào)節(jié)功能 肝分泌膽汁壓力39cmHO2 膽總管內(nèi)壓12cmHO2 膽囊管開放壓8cmHO2 膽囊內(nèi)壓10cmHO2 空腹括約肌壓力 12-15cmHO2 臨床診斷 肝臟代償功能損害 當(dāng)肝臟代償功能受到損害，必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，臨床上最常見的是膽管 狹窄和膽管炎，后期發(fā)生彌漫性肝損害，導(dǎo)致的膽汁性肝硬化，雖然仍有一定量的膽

14、汁引流，但黃疸持續(xù)不退，膽管阻塞后期門管區(qū)周圍纖維化、小膽管閉塞，妨礙膽汁 的分泌、排泄，造成“上游”的膽管梗阻，而這種膽管梗阻并非外科手術(shù)所能解決。 臨床診斷 梗阻性黃疸一向被認(rèn)為是外科性黃疸， 需要并且有可能用外科手段來解決，因 而在診斷上單純?cè)\斷梗阻性黃疸不能滿 足臨床外科的需求。 診斷梗阻性黃疸我們需要做么？ 定 性 ？ 定 位 ？ 定外科處理的可行性？ 定外科處理途徑？ 臨床上常見黃疸類型的鑒別 總膽紅素總膽紅素間接反應(yīng)膽間接反應(yīng)膽 紅素紅素 直接反應(yīng)膽紅直接反應(yīng)膽紅 素素 健康人健康人 1.2 mg/dl 0.8 mg/dl 0.4 mg/dl 溶血性黃疸溶血性黃疸 微微或正?；蛘?肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 微微或正?；蛘?臨床常見黃疸類型鑒別（尿）臨床常見黃疸類型鑒別（尿） 顏色顏色尿膽原尿膽原尿膽素尿膽素