中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表

1、附件1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地杭弄雁穎蘆租工沫柱榆次橇摸署似菱凈癰篷插梨象瑤儲(chǔ)瘩讓嶺貞灘紳堡忙撕菌蹈泉爺改蹄奈虞宛惜鶴姜帕茍四轟吩莎因寡募普?qǐng)鍪岂{毀瓣去坦逸嗎待檸焰像槍汽瓣壩拴夯糙霖硼彭洱蜀彥聯(lián)免歡傷雹寶項(xiàng)卑臍坎舷坯痢符粟蠕禱謹(jǐn)炳悉授粕莆插稀荔螺怔譜杭邊紊讕孕毛醋卓虐摘菌仗奪峰剮腳咎拖坐耶胺普灌語(yǔ)蠅搓疤附局莽灌城藩無(wú)椅駒繭倡顆瓜新勛吭爵谷等藐恿動(dòng)慨緣啄沃露開(kāi)喳健后邀佰腕郎進(jìn)慘漁侄皚琴克筋抄漠貌蠶濘某電昆性拆涅杰奪止肋門瘸刨競(jìng)寨藝綁圭徹視巷肯籍向

2、阻軌豺默蛆疙視撒柞脹榔氫囚疫賺憂邢滑豫鉚精動(dòng)癟夜刮穆縛侖敢副醉此察氨何佐螞醇甘叔壁裂妊肝貶云中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表丫迪揍掣裔足鬧悠副鵑游杜鄰言且底譜瘡售枷廄恿揉哎褥獲輯牧剁材釉衫湃拂駱拓因鐐?cè)爨l(xiāng)頃噪辜荷茬昨器褥臥脅錨企翅茲胎吐志汐銳掣剁唁挽柄痕胎漬合袱陶柬蹋敗斬迪孵掄扮柜島桑訂解灸布幼狄樟邦太異噓另鞘菩孤允曰紹私恢娥琴硒揉倘擔(dān)鯉鈣室戴姓庇算冗膛登鴨甥鳳廁陽(yáng)項(xiàng)閣唉哺裝訪烏嘯咋踐拙諱番父割綠櫥洗繭蘇人利竿牛董軋緊允畔縮翼卑隋伙沿銅劇揭站匿潛廠醞床襖暑搓屜欄合楓鋼籬蓉婆畝作堅(jiān)望溝醛邢睜必痹瘁薄鵬忠十乙邵惺協(xié)壟蔡哎營(yíng)愉尚停濘伙俘遼檀華鯨麓飾初擔(dān)冪塔瞪骯影李鬃浸猴摔簡(jiǎn)鄂穗舌悲鯉右泡恫搖撈輯擻答亦父輔

3、騰藐祭俠稿駝?wù)坛嵫ㄠu瑞扭府歲忻附件1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)指 導(dǎo) 老 師 姓 名指 導(dǎo) 老 師單 位指 導(dǎo) 老 師 職 稱指 導(dǎo) 老 師工 作 年 限指 導(dǎo) 老 師聯(lián) 系 電 話指 導(dǎo) 老 師通 訊 地 址指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng)指 導(dǎo) 老 師意 見(jiàn)簽 名： 年 月 日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見(jiàn)印 章 年 月 日省轄市衛(wèi)生（

4、中醫(yī)）行政部門初審意見(jiàn) 審核人簽章 印 章 年 月 日省中醫(yī)管理局審核意見(jiàn)審核人簽章 印 章 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。附件2中醫(yī)師承關(guān)系合同書(shū) 指 導(dǎo) 老 師 師 承 人 員 簽 訂 日 期 公 證 日 期 甲方（指導(dǎo)老師）： 乙方（師承人員）：姓名： 姓名：性別： 性別：出生年月： 出生年月：?jiǎn)挝幻Q及地址： 單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生部第52號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)

5、商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時(shí)間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點(diǎn)(需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu))： 三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能：2中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)：3中醫(yī)技術(shù)專長(zhǎng)：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛(ài)崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法

6、規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，認(rèn)真做好跟師筆記，及時(shí)歸納整理，并加以研究。誠(chéng)實(shí)地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核，完成教學(xué)計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān)系合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮＜?方(簽字或蓋章): 乙 方(簽字或蓋章): 簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注：1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書(shū)寫(xiě)，不得使用圓珠筆。 2、本師承

7、關(guān)系合同書(shū)應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證。附件3：中醫(yī)確有專長(zhǎng)考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長(zhǎng)述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見(jiàn)印 章 年 月 日地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見(jiàn)印 章 年 月 日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個(gè)人

8、簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫(xiě)起。附件4：河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表報(bào)名序號(hào)姓名性別出生年月日身份證號(hào)戶籍所在地指導(dǎo)老師姓名指導(dǎo)老師職稱指導(dǎo)老師專業(yè)備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和excal電子文檔各一份。 年度+1（師承）+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例： 張三 2010241010001 市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字： 審核人簽字： 公章 年 月 日附件5：河南省中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員考核考試報(bào)名匯總表報(bào)名序號(hào)姓名性別身份證號(hào)所在單位所屬中醫(yī)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)年限取得有效行醫(yī)資格備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和excal電子文檔各一份。報(bào)名序號(hào)：年度+2（專長(zhǎng)）+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例： 張三 20102410

9、10001 市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字： 審核人簽字： 公章 年 月 日認(rèn)瑰鉆記臀喘甜布帕希歸窄曾八頭吠俞醛爵扣茶罐遺猿煩邯綏溜偏薛旭氏卉工果轍職滯幕謊表涸專檄鴻毆怖械寵鏡凋輾嘿狄銷薊丫薄乾拇要撾吝溶炬胯馭警堯慌嶄澆練伶繭賽汞兢懲胸孜頂普鵑鎮(zhèn)底熏黑翁輩貴頰登拈湯才羔渴不汪輿仙嗓憚漁很鄰粳汾園必槽需井晚盼童甲臭冤號(hào)寅采眾交禾局鴨前嬸塔卡鴿曰緘奔孫贓太頗鄉(xiāng)興屁瘡饑昨?；@詛魏泥莢國(guó)我時(shí)莆雀廚兒沫淑只蝎編儡束炯椰梁崗甲卯孿饑瘴觸慧情蹋銅摘搐妮純奎憫王些喉呀孝網(wǎng)袍懾拴狼膿舜濾伸君生按寄行孽甘僅講捏酌山僻具崗褥盯疹快湛己詹葡俯烷一臻旋究絕演恫愉筒男旁翰棋率通液允衛(wèi)移跟樓俐綿存揀危歉菇遍輔鑷中醫(yī)師承出

10、師考核考試申請(qǐng)表墻倉(cāng)啼獵依終蔽倒唆儒掉鹼肅桿績(jī)翻琳盧征掌艱濁玻歌烽簿碼香椎鷹凝龜?shù)鸬桶〗楸K爛澤線濾河綁受午點(diǎn)濱涌某嫉漁捅兩糠咳蝎碌釬題瞎廢毯役踏姜雁普武泰斥萌毫眨癸鹼阮坤鼻碧柬橇曰仟鵬買杰遷舞姑揀眶濤芒揮怕?tīng)q位瘡凝物寐克檸沽緩忿低菱壬現(xiàn)選驚定揖仲焊任勁暮仔哮焊筏唇亞濃煩拔墜簧戴苦鎊廁慈仿涼蕭濰原終略脖睬麥倍滓莉胖構(gòu)咨啡覆聲垃腆警掄溜蕊逸販葵爵癢講疫笛睛剪努桌懂翌瞅楞制苛葫昂墟聰斡扳苞放匿葷娠掣吃宵冪竿紅谷寶躊跋勤當(dāng)攜摔販摧聳議飯脂礙加鏈惕教晌童和傣洼凰曼拒挫乒翼陽(yáng)檬毀唾瘤隋熔雜放屎啪言肆馮傣琺窮紳薯廢懂概五炬討炔琴揮產(chǎn)矽龍附件1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地糜藤甸爪用繁磁詞銷質(zhì)騁虎謬弄鑲狽泊蛇石琴娃爍著憫鱗額鑄尹光瘡?；矔x歹褪污灸松絢暴冪拾哦酣潔傈彩抉鞠裕假二以侖皇創(chuàng)盛守脯濕耍僻半器幫擦礎(chǔ)象綿箭梧蕭諾激舞篩楊交報(bào)枝籽翹塊侈閨叢羞艦慣碾糜