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文檔簡(jiǎn)介
1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時(shí)間:年 月 日填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。3 、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫,表3-4由有關(guān)部門填寫,封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9 、填寫欄目中聘用科目時(shí),申
2、請(qǐng)臨床類別按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄一級(jí)科目填寫;申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫,申請(qǐng) 中醫(yī)類別的,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫;申請(qǐng)公共衛(wèi)生 類別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見 欄目。11、本表一式三份,一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門,一份存聘用機(jī)構(gòu),一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。姓名性另y照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)
3、助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字:年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包負(fù)責(zé)人:年印章 月日括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果級(jí)別:類別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目:意見負(fù)責(zé)人:印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別:上級(jí)主管類別:部門審批擬聘用科目:意見負(fù)責(zé)人:印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及郵編:級(jí)別:類別:聘用的科目:印章負(fù)責(zé)人:年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)聘用書姓名性別出生年月近期二寸 免冠正面 半
4、身彩色 照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)地址郵政編碼聯(lián)系電話身份證醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級(jí)別(執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師)醫(yī)師類別 (臨床、中醫(yī)、口 腔、公共衛(wèi)生)聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任 職 經(jīng) 歷聘 用 單 位丿意、 見醫(yī)師(助理)擬來我院(其它機(jī)構(gòu):)應(yīng)聘工作,我院對(duì)持有的醫(yī)師資格證進(jìn)行了審查,經(jīng)考核合格,擬聘 用在科,執(zhí)業(yè)范圍為:專業(yè),聘用年。法人代表:(公章)年月日備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表科皮膚淋巴結(jié)簽名:頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他胸透醫(yī)師簽名:輔心電圖醫(yī)師簽名:助檢肝功能檢驗(yàn)師簽名:查乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名:結(jié)果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名:尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:結(jié)果:(請(qǐng)
5、在以下項(xiàng)目號(hào)前打“V/”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明:一、如選擇上述結(jié)果,請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V/” *表?。?、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病體檢4、慢性消化系統(tǒng)病5 、慢性腎炎6、結(jié)核病結(jié)7、神經(jīng)或精神疾病8 、糖尿病9、其他:果一、如選擇上述結(jié)果之一者,請(qǐng)具體說明:體檢醫(yī)院蓋早醫(yī)師簽名:體檢日期年月日填報(bào)日期年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章構(gòu)丿意、負(fù)責(zé)人簽名:填報(bào)日期年月日見z rt匕=廠 r/八附件1S貼復(fù)粘貼各類有效證件發(fā)證簽發(fā)人證書編碼依照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關(guān)規(guī)定,經(jīng)國(guó)家醫(yī)師資格考試,成績(jī)合 格,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,特發(fā) 此證。使用說明出生日期身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校貝占身份證復(fù)印、件證書僅作為注冊(cè)依據(jù)。未經(jīng)注貼畢業(yè)證復(fù)印
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