肺磨玻璃陰影影像診斷及臨床處理原則

1、肺磨玻璃陰影 病例一 38歲女性 體檢發(fā)現(xiàn) 27mm大小 病例二 55歲女性 體檢發(fā)現(xiàn)10mm大小 病例一 黏液性細支氣管肺泡癌 病例二 黏液性細支氣管肺泡癌 GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影 病變基礎(chǔ)為肺泡含氣量減少，肺泡未被完全填充，均可表現(xiàn)為GGO。 GGO是一種非特異性影像表現(xiàn)，炎癥、出血、局灶性纖維化、不典型 腺瘤樣增生和早期浸潤性肺癌等。 在肺窗上呈局限性云霧狀密度影，病灶內(nèi)血管和支氣管影仍依稀可辨。 GGN （ground-glass nodule）磨玻璃結(jié)節(jié) GGN=GGO+Nodule(結(jié)節(jié)) 按GGN的密度可分為 純GGN，局限性密度增高灶，

2、不 掩蓋肺正常結(jié)構(gòu)，血管顯示清晰；部分實性結(jié)節(jié)（混合 GGN），同時包含實性成分和磨玻璃密度成分 實性結(jié)節(jié)， 局灶性密度增高灶，完全掩蓋肺正常結(jié)構(gòu)，血管不能顯示； 良性GGO其病因包括急性炎癥、出血、結(jié)核及間質(zhì)性 病變、過敏性病變、閉塞性細支氣管炎等。CT多見于單 純磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，以后者多見，邊緣模 糊，密度均勻，可見細支氣管充氣征，一般無毛刺、分葉 及胸膜凹陷征。增強CT掃描強化不明顯，CT值增幅多小 于15Hu。 惡性GGO多見于腺癌，病理特點：癌細胞沿肺泡間 隔生長，腫瘤與正常肺實質(zhì)分界不清，可殘存大量氣腔， 鏡下可見少量淋巴濾泡影和萎陷肺泡，CT表現(xiàn)多為含實性 磨玻璃結(jié)

3、節(jié)，一般實性成分占比例越高，惡性的幾率越大。 可見空泡征及血管集束征、分葉及胸膜凹陷征，增強CT掃 描可見明顯強化或不均質(zhì)強化。 基于病灶的形狀、邊緣形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)?；诓≡畹男螤?、邊緣形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 1、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高）、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高） 2、毛刺征象、毛刺征象 3、分葉征象、分葉征象 4、胸膜凹陷征象、胸膜凹陷征象 5、支氣管充氣征象、支氣管充氣征象 6、含氣腔隙等、含氣腔隙等 提示腫瘤性病變。提示腫瘤性病變。 GGO的肺癌都是早期病變，其倍增時間也相對較長，手術(shù) 切除后100%存活5年以上，所以正確判斷發(fā)現(xiàn)的GGO對 肺癌的早期診斷至

4、關(guān)重要。 分葉狀邊緣：由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致 毛刺征：表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、 無分支、直而有力的細短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗。病理 上可見瘤組織沿血管支氣管向外蟹足樣浸潤生長，同時 見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生，毛刺是腫瘤收縮牽拉周圍 的小葉間隔所致 胸膜凹陷征 病理：肺腫瘤對胸膜的侵犯；結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反 應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)；炎癥纖維化 支氣管充氣征 惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同，28.7%65%，腺癌為主 良性結(jié)節(jié)：局限性機化性肺炎常見 空泡征是指病灶內(nèi)12 mm 的透亮區(qū)，形狀可以不規(guī)則。 其病理學(xué)基礎(chǔ)為未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織；未完 全閉合或擴張的小支氣管

5、；被腫瘤組織溶解、破壞與擴大的 肺泡腔，以腺癌為多。偶可見于良性結(jié)節(jié)中。 血管集束征 與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的 牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中；腫瘤多見；三維重 建時可更好顯示 不典型腺瘤樣增生（AAH） 在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光滑完整，直徑5 毫米，在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，以不典型的立方形 或柱狀上皮細胞代替正常的肺上皮細胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細 支氣管呈伏壁式生長。AAH被認為是一種癌前病變。AAH隨訪多年可 穩(wěn)定不變，可有一段相當長的時間才會發(fā)展至肺原位腺癌（AIS） 原位腺癌（AIS） 通常為非粘液性或極少粘液性。非粘液性表現(xiàn)為典型的純磨玻璃

6、 結(jié)節(jié)；粘液性罕見，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇?。直?厘米，在云霧 狀密度影中還可見到其周邊有微細血管進入內(nèi)部，即腫瘤外帶有豐富的 微血管分支結(jié)構(gòu)可被強化形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征，這是它 與AAH最為關(guān)鍵的區(qū)別。AIS一般均5毫米，這也是與AAH（AAH5毫 米）相鑒別的又一要點。在病理上AIS的癌細胞密集排列，所有的腫瘤細 胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長，既無肺泡塌陷，也無基質(zhì)、血管或胸 膜的侵襲。AIS也被認為是一種癌前病變。 微浸潤腺癌（MIAMIA） 被定義為孤立性、以鱗屑樣生長方式為主直徑3厘米且浸潤灶5 毫米的小腺癌，對于這種混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃密度中的實變影在病理 上屬于浸潤

7、性生長。在最大徑3厘米的AIS中，若病變內(nèi)出現(xiàn)實變灶， 且實變的最大直徑5毫米時，則證明AIS已移行演變?yōu)镸IA。AIS和MIA通 常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見的黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手 術(shù)，其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%，手術(shù)后也無須進行化 療或放療的后續(xù)治療。 浸潤性腺癌（IAIA） 分為以鱗屑樣（浸潤灶5毫米）、腺泡樣、乳頭狀、微乳 頭狀、實性生長方式為主的亞型 結(jié)節(jié)大小 大于20mm 6482%惡性 510mm 628%惡性 小于5mm 小于1%可能惡性 結(jié)節(jié)測量 1.MIP重建 2.VR重建 由于GGN生長緩慢，僅僅通過人眼識別和二維徑 線的測量難以發(fā)現(xiàn)其細微

8、變化，特別是對于形態(tài)不規(guī) 則的結(jié)節(jié)。例如5mm 的結(jié)節(jié)，體積增大一倍時，直 徑僅為6.3mm，人眼和手動測量都很難識別，而計算 機輔助自動三維體積測量優(yōu)勢明顯，但其準確性和可 靠性在極大程度上依賴于所使用的軟件和掃描技術(shù)。 5mm以下的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，510mm的結(jié)節(jié) 可以3個月復(fù)查，10mm以上的結(jié)節(jié)最好1月復(fù)查一次， 并希望能夠進一步確定診斷；根據(jù)密度則單純性GGO 半年隨訪，混雜性GGO 3個月隨訪，實性結(jié)節(jié)1個月 隨訪。CT發(fā)現(xiàn)的每一個未定性或不確定的非鈣化結(jié)節(jié) 都需要至少兩年的CT隨訪。一般結(jié)節(jié)越大隨訪時間應(yīng) 當越短，結(jié)節(jié)中軟組織密度成分越多隨訪時間應(yīng)越短。 術(shù)后5個月，純GGO

9、結(jié)節(jié)（11.3mm） 1年后2年后 2年7個月3年 右上肺葉切除史（鱗 狀細胞癌）左肺術(shù)前 有時候病灶縮小，并不代表向好的方向發(fā)展，注意隨訪； 懷疑惡性，及時活檢或楔形切除 基于隨訪的鑒別基于隨訪的鑒別 定期隨訪可以提高診斷的準確性，隨訪中GGO 直徑增大，出現(xiàn)實性成分，或原有實性成分增 大，均需高度警惕惡性病變。 急性炎癥及出血造成的GGO，通常在隨訪的最 初3個月內(nèi)消失；病變在3-6個月增大或密度增 加，需進一步明確病變性質(zhì)，常常提示惡性可 能大。 自20世紀90年代起，隨著胸部低劑量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查 研究進入LD

10、CT時代，并成為近20余年來肺癌篩查研究的 熱點。 LDCT肺癌篩查方案 （一）篩查人群及危險因素的評估 我們推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進行LDCT肺癌篩查。建 議將高危人群定義為： （1）年齡5075 歲； （2）至少合并以下一項危險因素： 吸煙20 包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足 15 年者； 被動吸煙者； 有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 有COPD 或彌漫性肺纖維化病史。 CT掃描方案 建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)盡可能使用16 層或以上多層螺旋 CT 進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。 患者仰臥，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃 描模式，建議螺距設(shè)定1，機架旋轉(zhuǎn)時間1.0 s，掃描矩 陣設(shè)定不低于512512（具體技術(shù)參數(shù)依不同機型而定） ，并采用大視野（FOV=L）； 沒有迭代重建技術(shù)的可使用120 kVp、3050 mAs 的掃 描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100120 kVp、 低于30 mAs 作為掃描參數(shù)；若重建層厚0.625 mm可以 無間隔重建，若重建層厚介于0.6251.250 mm之間，