病例分析實(shí)踐課件

1、1 病例分析實(shí)踐課 2 病例資料病例資料 v 患者，女，患者，女，42歲，既往體健。歲，既往體健。 v 因因“惡心不適伴尿黃半月惡心不適伴尿黃半月”來院。來院。 病史采集的要點(diǎn)病史采集的要點(diǎn) l主訴主訴 l現(xiàn)病史現(xiàn)病史 l既往史既往史 l系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 l個(gè)人史個(gè)人史 l月經(jīng)婚育史月經(jīng)婚育史 l家族史家族史 系統(tǒng)全面的體格檢查系統(tǒng)全面的體格檢查 3 病例資料病例資料 v 查體：查體：T36.4，P72次次/分，分，R18次次/分，分， BP115/80mmHg；神志清，精神可；鞏膜黃染，；神志清，精神可；鞏膜黃染， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清

2、，未聞及 干濕啰音；心率干濕啰音；心率72次次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，墨菲征陰性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音下未及，墨菲征陰性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音4次次/ 分，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無水腫。分，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無水腫。 4 病例資料病例資料 v 患者的臨床特點(diǎn)：患者的臨床特點(diǎn)： 癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃 體征：鞏膜黃染體征：鞏膜黃染 討論：該患者為什么惡心? 該患者為什么尿黃、鞏膜黃? 5 惡心、嘔吐的病因惡心、嘔吐的病因 v 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病

3、 口咽部刺激?？谘什看碳ぁ?胃腸疾?。喝缂毙晕秆椎?。胃腸疾?。喝缂毙晕秆椎?。 肝、膽、胰腺疾?。喝绺窝?、膽囊炎、胰腺炎肝、膽、胰腺疾?。喝绺窝?、膽囊炎、胰腺炎 等。等。 腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ椎取８鼓ぜ澳c系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ椎?。 6 v 其他系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病 眼部疾?。喝缜喙庋鄣?。眼部疾?。喝缜喙庋鄣?。 泌尿生殖系統(tǒng)疾?。喝缒蚵方Y(jié)石、盆腔炎等。泌尿生殖系統(tǒng)疾病：如尿路結(jié)石、盆腔炎等。 心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ叩?。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。 惡心、嘔吐的病因惡心、嘔吐的病因 7 黃黃 疸疸 v 按病因按病因、發(fā)病學(xué)分類發(fā)病學(xué)分類 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)

4、胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 黃疸疾病 該患者為什么尿黃、鞏膜黃? 8 診斷思路診斷思路 l口咽部疾?。嚎谘什考膊。?l胃腸疾?。何改c疾病： l肝、膽、胰肝、膽、胰 腺疾?。合偌膊。?l腹膜及腸系腹膜及腸系 膜疾?。耗ぜ膊。?l泌尿生殖系泌尿生殖系 統(tǒng)疾病：統(tǒng)疾?。?l心血管疾病：心血管疾?。?惡惡 心心 伴腹瀉伴腹瀉：急性：急性 胃腸炎等。胃腸炎等。 伴黃疸伴黃疸：肝、：肝、 膽疾病或胰腺膽疾病或胰腺 疾病等。疾病等。 伴右上腹痛、伴右上腹痛、 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 黃疸黃疸：膽囊炎、：膽囊炎、 膽石癥等。膽石癥等。 伴伴眩暈及眼球眩暈及眼球 震顫震顫：前庭功：前庭功 能障

5、礙等。能障礙等。 9 病例資料病例資料 v 患者的臨床特點(diǎn)：患者的臨床特點(diǎn)： 癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃 體征：鞏膜黃染體征：鞏膜黃染 討論：該患者首先考慮哪方面的疾病? 肝、膽疾病肝、膽疾病 10 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 v 查血：查血： ？ v 查尿：查尿： ？ v 做腹部做腹部B B超：超： ？ 如何為患者進(jìn)行相關(guān)檢查? 11 病例資料病例資料 v 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：Hb159g/L，RBC5.451012/L， HCT48.3，WBC3.98109/L， PLT384109/L，N50，L37.1，E0.5， M5.8。 尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性

6、（尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（+），尿膽），尿膽 原原3.0molL。 12 病例資料病例資料 v 輔助檢查：輔助檢查： 肝功：肝功：ALT 1076.3U/L, AST 196U/L，ALB 43g/L，TBiL 29.1umol/L，DBiL 16umol/l， GGT 261.1U/L，ALP 273U/L。 ALT、AST均顯著升高，但均顯著升高，但ALT更高，更高， ALT/AST1 符合急性肝炎改變符合急性肝炎改變 總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素 同等程度增高同等程度增高 符合肝細(xì)胞性黃疸符合肝細(xì)胞性黃疸 13 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) v 血清

7、轉(zhuǎn)氨酶增高的臨床意義血清轉(zhuǎn)氨酶增高的臨床意義 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST均顯著升高，可達(dá)正常均顯著升高，可達(dá)正常20-3020-30 倍，但倍，但ALTALT更高，更高，ALT/AST1ALT/AST1。 慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST1ALT/AST1。若。若 ALT/AST1ALT/AST1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。 酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性 肝病，可輕度升高或正常。肝病，可輕度升高或正常。ALT/AST1ALT/

8、AST1。酒精性肝病。酒精性肝病 ASTAST顯著升高。顯著升高。 肝硬化、肝內(nèi)外膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶活性可正常或輕度肝硬化、肝內(nèi)外膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶活性可正?；蜉p度 升高，肝硬化終末期可降低。升高，肝硬化終末期可降低。 14 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) v 血清膽紅素增高的臨床意義血清膽紅素增高的臨床意義 根據(jù)根據(jù)STBSTB、CBCB及及UCBUCB判斷黃疸類型判斷黃疸類型 STBSTB+ +UCBUCB 溶血性黃疸溶血性黃疸 STBSTB+ +CBCB 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 UCBUCBSTBSTB + + CBCB+ + 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 15 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) v 血清血清G

9、GTGGT增高的臨床意義增高的臨床意義 肝癌；肝癌； 膽道阻塞性疾?。耗懼俜e；膽道阻塞性疾病：膽汁淤積； 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；急、慢性病毒性肝炎、肝硬化； 酒精性肝炎。酒精性肝炎。 16 病例資料病例資料 v 輔助檢查：輔助檢查： 肝膽肝膽B(tài)超：彌漫性肝損害；肝內(nèi)、外膽管通暢，超：彌漫性肝損害；肝內(nèi)、外膽管通暢， 未見擴(kuò)張；膽囊正常大??；肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)聲影。未見擴(kuò)張；膽囊正常大小；肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)聲影。 17 病例資料病例資料 v 思考題思考題 該患者為哪方面的疾病該患者為哪方面的疾病? 肝臟疾病肝臟疾病 discussion！ n還需要進(jìn)行哪方面的相關(guān)檢查？還需要進(jìn)行哪方面的相關(guān)檢查？ 18

10、 病例資料病例資料 v 輔助檢查：輔助檢查： 肝炎病毒標(biāo)記物：肝炎病毒標(biāo)記物：HBsAg（+）、抗）、抗-HBs（-）、）、 HBeAg（弱（弱+）、抗）、抗-HBe（-）、抗）、抗HBc（+）；抗）；抗 HAV（-）、抗）、抗HCV抗體（抗體（-）。）。 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 臨床意義臨床意義 急性或慢性感染急性或慢性感染(大三陽大三陽)+- + -+ +乙肝后期或慢性感染乙肝后期或慢性感染(小三陽小三陽)- - + + -潛伏期或急性乙肝早期潛伏期或急性乙肝早期 -+痊愈或恢復(fù)期痊愈或恢復(fù)期,有免疫力有免疫力 - - + + + - - 痊愈痊愈,有免疫力有免疫力 疫苗接種或曾經(jīng)感染疫苗接種或曾經(jīng)感染, ,有免疫力有免疫力 - - - 19 病例資料病例資料 思考題思考題 l根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，說明你的診斷依據(jù)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，說明你的診斷依據(jù)? 病史及癥狀：患者有惡心、尿液發(fā)黃的表現(xiàn)病史及癥狀：患者有惡心、尿液發(fā)黃的表現(xiàn) 體征：患者有黃疸體征：患者有黃疸 輔助檢查：輔助檢查： 急性肝炎的急性肝炎的ALTALT、ASTAST改變改變 肝細(xì)胞性黃疸的膽紅素變化肝細(xì)胞性黃疸的膽紅素變化 乙肝三大