六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

1、六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 高血壓患者現(xiàn)狀 我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每 5 個(gè)成人中就有 1 人患高血壓；目前全國高血壓患者至少 2 億； 我國心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的 40%以上， 高血壓是首位 危險(xiǎn)因素，每年 300 萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。 高血壓患者現(xiàn)狀 與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的心力衰竭危險(xiǎn)性增 加6倍 高血壓使中風(fēng)危險(xiǎn)增加 4 倍 高血壓使心肌梗死的危險(xiǎn)增加 2 倍 高血壓患者現(xiàn)狀 腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的 5倍（ 250/10 萬 vs 50/10 萬）。腦卒中 /心肌梗死發(fā)病比值， 在我國高血壓人群約 58:1，而在西方高血壓人群

2、約 1:1 腦卒中以每年 8.7% 的速度增長 高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%， 40%和 10% 一般患者目標(biāo)血壓： 140/90mmHg （如果患者可以耐受， 應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高?；驑O度危險(xiǎn)患者（卒中、 心肌梗死、腎功能不全蛋白尿 ）目標(biāo)血壓： 130/80mmHg 老年人目標(biāo)血壓： 150/90mmHg 為了更容易達(dá)到目標(biāo)血 壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療降壓治 療的意義臨床試驗(yàn)證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。 特別是腦卒中。 國外臨床試驗(yàn)：收縮壓降低 10 14mmHg 和舒張壓降低 5 6mmHg ，腦卒中減少 2/5，冠心病減少 1/6，

3、總的心血管事件 減少 1/3。 血壓的調(diào)節(jié)BP=心排血量x總外周阻力 心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒 縮狀態(tài)降壓藥物的種類利尿劑 B受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素H受體 拮抗劑（ARB ） a受體阻滯劑 利尿劑作用機(jī)制： 促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血 壓。 由于胞內(nèi)低鈉，使 Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流降低血 管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。常用利尿劑氫氯噻嗪 本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用 較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管

4、的 Na+-K+ 交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。 “低上限”利尿作 用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mg qd，達(dá)到全效的降 壓作用最多6周時(shí)間。1-2h起效，維持16-24小時(shí) GFR30ml/min 時(shí)失效代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸 吲噠帕胺鈉催離 /壽比山 利尿、鈣離子拮抗作用。 半衰期 14-16 小時(shí)， 持續(xù) 24 小時(shí)降 壓作用。對血脂沒有不良影響。對血糖、尿酸、血鉀的影響 較氫氯噻嗪為輕?；前匪庍^敏者禁用。 呋噻米速尿與噻嗪類利尿劑相比：相對利尿量較多（8： 3 ） 相對失鈉量較少 （ 140：150）相對失鉀量較少 （ 10： 25 ）半衰期 1.5 小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間

5、4-6 小時(shí)急性肺水腫的 初始治療藥物， 5-15min 起效 托拉噻米特蘇尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪 類利尿劑作用時(shí)間長的特點(diǎn) 利尿作用更強(qiáng)： 1020mg 特蘇尼相當(dāng)于 40mg 速尿作用 持續(xù)時(shí)間更長：半衰期 3.5 小時(shí)生物利用度高：口服生物利 用度 （8090%） 高于速尿 （4050%） ?？诜头悄c道給藥療 效幾乎相同。排 K+ 量明顯低于速尿（拮抗醛固酮，相對保 鉀），對 Mg2+ 、尿酸、糖和脂質(zhì)類物無明顯影響。 利 尿 劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓 及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng) 患者、腎功能不全，血肌酐大于 290?m

6、ol/L 副作用：電解質(zhì) 代謝異常（尤其低鉀血癥） 、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛 風(fēng)。 受體阻滯劑作用機(jī)制 抑制竇房結(jié)和房室結(jié) ?受體，減慢心率抑制心肌 ?受體，減弱 心肌收縮力抑制交感神經(jīng)節(jié)前 ?受體，減少去甲腎上腺素的釋 放阻斷腎小球旁細(xì)胞上的 ?受體，抑制腎素分泌，抑制 RAS 系統(tǒng)對血壓的影響 減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓 受體阻滯劑適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率 較快（ 80 次/分）或合并心絞痛時(shí)。 禁忌癥：用藥前心率低于 55 次/分、 II 度或 II 度以上房室傳 導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用B受體阻滯劑；心 功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

7、 受體阻滯 劑副作用： 常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝 紊亂。少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及 視覺盲點(diǎn)等。相對罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣 及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。常 用B受體阻滯劑鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì) 胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張， 總外周血管阻力降低。 鈣通道阻滯劑代表性的藥物分 3 大類： 1、苯烷基胺類 :維拉帕米 2、苯噻氮卓類 :地爾硫卓 3、二氫 吡啶類 : “地平”類常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶 類鈣拮抗劑拜新同：硝苯地平控釋片 30mg 通過膜調(diào)控的推拉滲透泵

8、原理，使藥物以零級(jí)速率釋放起效 緩慢，6h,維持24小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動(dòng)和pH 的影響， 谷/峰比 1 服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃 腸道，并以不溶的外殼隨大便排出血液透析不能清除常用二 氫吡啶類鈣拮抗劑 絡(luò)活喜：氨氯地平 作用緩和，谷峰比值 70%半衰期35-50小時(shí)，連服710天 血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除 降壓之外的作用抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動(dòng)脈粥樣 硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦， VALUE 研究） 常用二氫吡啶類鈣拮抗劑波依定：非洛地平 血管選擇性強(qiáng) 1 ：118 心衰？谷峰比 33%-60% 半衰期 25 小 時(shí)，但是。美國僅批準(zhǔn)

9、于治療高血壓鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證 適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較 強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾 乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。 無水 鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病 鈣通道阻滯劑 -副作用增加心率， 面部潮紅體位性低血壓， 多 見于與其他藥合用或老年患者， （變換體位要慢，小劑量開 始）頭痛：用藥時(shí)間長會(huì)消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高， 可能與影響胃腸道平滑肌 Ca+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫皮 疹，牙齦腫脹血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制 ACEI主要的藥理作用是抑制 ACE活性，減少血管緊張素口 的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張

10、、血容量減少血壓 下降。 “普利” 類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用 ACEI ACE-I 適 應(yīng)證 輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴 有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室 重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和 /或糖尿病腎病 ACE-I 禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度主動(dòng)脈或二 尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變 或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄腎功不全，血鉀超過 5.5mmol/L ，血 肌酐增加超過 50% 或高于 265umol/L ACE-I 副作用干咳： 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通 常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫： 常發(fā)生于首劑及用 藥后的 48

11、 小時(shí)內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。首劑低血壓： 腎功能損害：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用較強(qiáng)，使得腎小球?yàn)V過率 減低。腎小球?yàn)V過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。 （對 于 CKD 患者，破壞了代償機(jī)制）高血鉀癥： 抑制醛固酮釋 放所致其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少 血管緊張素 II 受體阻斷劑最新一類的降壓藥物 直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，降低血壓 適應(yīng)證和禁忌癥同 ACEI 類藥物。特別適用于心力衰竭患者、 糖尿病患者、腎損害患者 干咳副作用發(fā)生率低，適用于對 ACEI 不能耐受的患者常用 ARB a -受體阻滯劑a 1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪， 多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。

12、有立位 低血壓（首劑反應(yīng)） 。酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi) 科治療。烏拉地爾（亞寧定）有注射劑，用于急癥。 主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量 異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性 低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖 尿病患者。 常用a受體阻滯劑降壓藥物治療原則 小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24 小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療 高血壓藥物治療的選擇藥物分類 強(qiáng)適應(yīng)證 強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿 劑（噻嗪類） 充血性心力衰竭，老年高血壓， 痛風(fēng) 妊娠 單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑） 腎功能不全，充血 性心力衰竭利尿劑（抗醛固

13、酮藥） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III 度房室阻滯， 慢性阻塞性肺病 鈣拮 哮喘 周圍血管病，糖耐量減低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者 妊娠 抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊 快速性心律失常， 娠，單純收縮期高血壓 ，心絞痛， 充血性心力衰竭 頸動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑 （維拉帕米，地 心絞痛，頸動(dòng)脈粥 樣硬化，室上 II-III 度房室阻滯，充血爾硫卓） 心動(dòng)過速 性心力衰竭 ACEI 充 血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎 動(dòng) 左室功能不全，非糖尿病腎病， 脈狹窄 1 型糖尿

14、病腎病，蛋白尿 ARB 妊娠，高血鉀，雙側(cè) 微量白蛋白尿，左室肥 前列腺增生，高血脂 2 型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病 腎動(dòng) 厚， ACEI 脈狹窄 所致咳嗽a受體阻滯劑 體位性低血壓 推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑 + B阻滯劑利尿劑+ACE抑 制齊I或 ARBCCB+ B阻滯齊ICCB +ACE抑制齊或 ARBCCB +利尿劑a阻滯劑+ B阻滯劑固定小劑量復(fù)方制劑安博諾： 安博維 150mg+ 雙克 12.5mg 復(fù)代文：代文 80mg+ 雙克 12.5mg 海捷亞：科素亞 50mg+雙克12.5mg倍博特：代文 80mg +絡(luò) 活喜 5mg 固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制 ARB+diuret

15、ic: 利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但 是血漿容量降低會(huì)激活 RAAS 系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和 醛固酮分泌增加會(huì)部分抵消利尿劑的降壓作用， ARB 抑制 RAAS 系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用 ARB+CCB:CCB 與 ARB 通過不同的機(jī)制擴(kuò)張血管； ARB 主 要擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈而 CCB 主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈； ACEI 可以減輕二氫吡啶類 CCB 引起的外周水腫特殊人群的降壓 治療 老年人歐美國家以65歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年 醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的老年界限為 60歲老年人群降壓治療特別 強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對可耐受的患者應(yīng)盡可能 降至 140/90m

16、mHg 以下，但舒張壓不宜低于 60mmHg。 首 選：CCB，利尿劑 BB非首選特殊人群的降壓治療 冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選 B阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性 冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用 B體阻滯劑和ACEI心肌梗死后患者 用ACEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用 ACEI和B阻滯劑癥狀多者可將 ACEI、B阻滯劑、ARB和 醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用特殊人群的降壓治療 糖尿病血壓降至 130/ 80 mm Hg 以下,常須聯(lián)合用藥 ACEI/ARB 和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益對糖尿病 患者，無論其是否伴有高血壓,無論蛋白尿多少 , ACEI 和 ARB均能延緩腎病進(jìn)程 （A類證據(jù)）。

17、特殊人群的降壓 治療 慢性腎病 ACEI 、 ARB 有利于防止腎病進(jìn)展血肌酐 2.5mg/dL ，首選 ACEI 或 ARB 血肌酐 3mg/dL 應(yīng)停用 ACEI ,可選擇鈣拮抗劑、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑特殊 人群的降壓治療 單純收縮期高血壓長效 CCB 利尿劑 單純舒張期高血壓為了避免組織灌注不足，起始小劑量舒張 壓過度降低，會(huì)增加死亡率特殊人群的降壓治療 術(shù)前高血壓 倍他受體阻滯劑 妊娠高血壓 治療目的是減少對母親的危險(xiǎn) ,但必須選擇對 胎兒安全的有效藥物 ,如甲基多巴 ,拉貝洛爾 ,鈣拮抗劑特殊人 群的降壓治療 高血壓合并左室肥厚 ACEI ， BB ，改善左室重構(gòu) 高血壓合并房顫 ARB ，改善左房重構(gòu)特殊人群的降壓治療 高血壓 +吸煙吸煙是冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙可 損害內(nèi)皮功能，小動(dòng)脈持續(xù)收縮變性，對降壓藥的敏感性差 倍他樂克無效，可選擇康忻；其余各類降壓藥無差別 高血壓 + 肥胖 機(jī)制復(fù)雜，缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù) ACEI/ARB 高血 壓危象 高血壓急癥 由于血壓急劇升高引起了急性靶器官損害， 如高血壓腦病、腦出血、急性左心衰竭合并肺水腫、主動(dòng)脈 夾層血腫、不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞等 高血壓亞急癥 沒有急性靶器官損害的高血壓急癥高血 壓急癥的處理