典型的病例討論及答案

1、病例摘要 ： 某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開(kāi)插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘?而死亡，死后尸檢了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。 分析題： 1、該患者血栓形成的原因是什么？ 2、血栓是何種類(lèi)型并描述其大體及鏡下特點(diǎn)？ 參考答案： 1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血 小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。 2、屬紅色血栓。 大體：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤(rùn)，有一定彈性，與血管壁無(wú)粘連，表面光滑，干燥后， 無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎。 鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。 病例摘要： 一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情

2、況良好。術(shù)后 第 9 天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。 醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成， 囑其安靜 臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第 11 天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù) 口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽(tīng)診有明顯胸膜摩擦音。X 線檢察左肺下葉有范圍 不大的三角形陰影。 病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院， 內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病， 二尖瓣狹 窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來(lái)癥狀緩解。 分析題： 1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？ 2、左肺可能是什么病變？與前者有無(wú)聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 參考答案： 1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加（

3、血液凝固性升高 ）及臥床 休息 （血流狀態(tài)改變：變慢 ）都有助于血栓形成。 2、左肺發(fā)生出血性梗死。與血栓形成有密切關(guān)系。病理變化：肉眼多位于肺下 葉邊緣， 呈暗紅色錐體形， 尖向肺門(mén)， 底部位于肺膜面， 邊界清楚； 鏡下， 肺組織廣泛壞死、 出血。 發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟 病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。 病例摘要： 一女性， 25 歲，自然破膜，約 10min 后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無(wú) 效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶儯忻婕t褐色，多數(shù)血管內(nèi)可 見(jiàn)數(shù)量不等的

4、有形羊水成分， 如胎糞、 胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。 病理診斷雙肺羊水栓塞， 肺水腫。 分析題： 1、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？ 2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？ 參考答案： 1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤(pán)附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子 宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是 羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過(guò)敏性休克； 羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣； 羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC。 病例摘要： 某男， 40 歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正 房顫后，突然發(fā)

5、生偏癱。 分析題： 1、偏癱原因是什么？ 2、試述疾病的發(fā)展過(guò)程？ 參考答案： 1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，相應(yīng)腦組織梗死。 后 房顫 2、風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小 板和纖維素形成的單行排列的贅生物 （血栓 ） ，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄， 者促進(jìn)房顫發(fā)生， 房顫后心房?jī)?nèi)血流狀態(tài)明顯改變 （ 如明顯渦流形成 ） ，形成較大血栓， 糾正后，血栓脫落， 先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦 組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡(jiǎn)而言之，房顫血栓形成栓塞梗死。 病史摘要 死者，男，57 歲。10 年前起常

6、感頭昏頭痛。 當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓在 200/100mmHg 左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。 5 年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不 佳。近 1 年來(lái)出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4 月來(lái)又 感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺(jué)消失。入院行截肢 手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無(wú)效死亡。 尸檢摘要 心臟體積增大， 重 452 克。 左心室壁厚 1.4cm ，乳頭肌及肉柱增粗。 四個(gè)心 腔均擴(kuò)張， 尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。 光鏡見(jiàn)左心室肌纖維增粗、 變長(zhǎng)、細(xì)胞核拉長(zhǎng)、 染色深。主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面

7、均見(jiàn)散在的灰黃* 色 或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃 * 色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體 積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見(jiàn)部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi) 有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。 肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃 素沉著。肝大，重 1800 克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見(jiàn)肝小葉中央靜脈及周?chē)胃] 擴(kuò)張充血、 出血，該區(qū)肝細(xì)胞數(shù)量減少， 體積縮小。小葉周?chē)叢糠指渭?xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形 空泡。腎腫大，色淡紅。切面實(shí)質(zhì)增厚，混濁無(wú)光。光鏡見(jiàn)腎，近曲小管增大管腔狹窄而不 規(guī)則，上皮細(xì)胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)紅色細(xì)小顆粒，核居中

8、央。脾淤血 體積增大，光鏡見(jiàn)脾小體數(shù)目減少，脾中央動(dòng)脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、閉塞。紅 髓擴(kuò)張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發(fā)黑、 與健康皮膚分界清。腦重 1180 克、腦溝加深，腦回變窄。 討論 （結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)） 1、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診斷）?其發(fā)生原因各為什么 ? 2、各臟器病變有何聯(lián)系（請(qǐng)用箭頭聯(lián)系）? 病理解剖診斷 1高血壓性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?（1）全心肥大 （ 2）慢性肺淤血 （ 3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （ 5）脾中央動(dòng) 脈玻變 （ 6）腎小管上皮細(xì)胞水腫 2動(dòng)脈粥樣硬化癥 （1）主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及

9、右下肢動(dòng)脈粥樣硬化 （2）右脛前動(dòng)脈內(nèi)血栓形成右足干性壞疽 （3）腦動(dòng)脈粥樣硬化腦萎縮 病史摘要 患者，女， 36 歲。8 年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。 3 年前勞累后 即覺(jué)心悸、氣急。 1 年半前上述癥狀加重并有反復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳 痰，痰中帶血，伴高熱。 體格檢查 ：體溫 38.5 ，脈搏 98次/min ，呼吸 35次/min ，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈 怒張， 雙肺濕啰音， 心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有級(jí)收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋 下 3cm，脾剛觸及，肝頸靜脈征陽(yáng)性。治療無(wú)效死亡。 尸檢摘要 心臟：心體積增大呈球形，重量 320g （正常 250g），左

10、右心房室壁增厚，心腔擴(kuò)張。 二尖瓣口約指尖大呈魚(yú)口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌 纖維增大。 肺：雙肺表面可見(jiàn)黑色及褐黃 *色斑點(diǎn)，切面呈淺褐色較致密，亦見(jiàn)黑色和褐黃* 色斑 點(diǎn)。鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成 堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。 肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見(jiàn)紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見(jiàn)中 央靜脈及周?chē)胃]擴(kuò)張， 充滿(mǎn)紅細(xì)胞， 肝細(xì)胞體積變小。 周?chē)渭?xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。 脾：體積增大，切面暗紅色。 腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。 其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別

11、有清亮液體 200ml 及 400ml 。 分析討論 1請(qǐng)作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù) 2各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機(jī)制？ 3哪些臟器的病變有聯(lián)系？請(qǐng)用箭頭將其聯(lián)系起來(lái)。 參考答案： 病理解剖診斷 1全心肥大 2 肺褐色硬變 3 慢性肝淤血伴肝脂變 （檳榔肝） 4 慢性脾淤血 5 腦 水腫，小腦扁桃體疝 6 雙側(cè)胸腔及腹腔積液 7 雙下肢水腫 21 胃癌 病例摘要男性， 52 歲，上腹部隱痛不適 2 月 2 月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適， 進(jìn)食后明顯， 伴飽脹感， 食欲逐漸下降， 無(wú)明顯惡心、 嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按 胃炎 進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2 月前下降 3 公斤。近日大

12、便色黑。來(lái)我院就診，查 2 次大便潛血（ + ），查血 Hb96g/L ， 為進(jìn)一步診 治收入院。 既往：吸煙 20 年， 10 支/ 天，其兄死于 消化道腫瘤 . 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異 常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛， 無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（ - ），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約 2cm 大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)?粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 胃癌 （二）診

13、斷依據(jù) 1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2. 結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 3. 上消化道造影所見(jiàn) 4. 便潛血 2 次（ + ） 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 胃潰瘍 2. 胃炎 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 胃鏡檢查，加活體組織病理 2. CT ：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片 四、治療原則（ 3 分） 1. 開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù) 2. 輔助化療 22 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性） 病例摘要男性， 44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛， 為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射， 無(wú)惡心嘔吐，自 服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)

14、右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴 腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， B 超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我 院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高 37.8 ）大小便正常，體重下降約 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史 中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。 查體： T36.7 、 P78 次/ 分，R18 次/分， Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般， 神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（- ）。腹 平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下 5cm ，邊緣 鈍，質(zhì)韌，有

15、觸痛，脾未及 Mruphys sign （ - ），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診 在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音 8 次/ 分，肛門(mén)指診未及異常 輔助檢查： Hb 89g/L ， WBC 5.6 109/L ， ALT 84IU/L ， AST 78IU/L ， TBIL 30 mol/L ， DBIL 10 mol/L， ALP 188IU/L ， GGT 64IU/L ， A-FP 880ng/ml ， CEA 24mg/ml.B 超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變， 8cm ， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性） （二）診斷依據(jù)

16、 1. 右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 2. 乙型肝炎病史 3. 鞏膜輕度黃染， TBIL 上升， GGT 上升， A-FP 上升 4. B 超所見(jiàn) 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 轉(zhuǎn)移性肝癌 2. 肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 上消化道造影，鋇灌腸檢查 2. CT 3. 必要時(shí)行肝穿刺活檢 四、治療原則（ 3 分） 1. 手術(shù) 2. 介入治療 3. 肝移植 23 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)?病例摘要男性， 53 歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院 半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納 差、腹痛及發(fā)熱

17、等表現(xiàn)， 因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃 疸未見(jiàn)消退， 并有加重趨勢(shì)， 遂來(lái)院就診傳染科， 門(mén)診檢查： ALT 145IU/L ，AST 105IU/L ALP 355IU/L ， GGT 585IU/L ， Tbil 80 mol/，L Dbil 68 mol/，L Glu 7.80 mmol/L ，B 超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊 13 86cm3 ， 肝外膽道受氣體影響顯示不清， 發(fā)病以來(lái)體重下降 3kg. 否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史 查體： T36.8 ， P70 次/ 分， Bp110/79mmHg ，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃 染，有搔

18、痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大， 心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及 肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音 3-5 次 /分。 輔助檢查： Hb102g/L ， WBC10.5 109/L ， 中性 73% ，淋巴 24% ，單核 3% ， 尿膽紅素 （+ ），尿膽原 （+ ），便 Rt（ - ），HbsAg （- ）， 肝功能、 B 超檢查已如上述 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)┛赡苄源?（二）診斷依據(jù) 1. 無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下

19、降 2.尿膽紅素陽(yáng)性， DbiL 及 GGT 均增高 3. 右上腹可捫及腫大之膽囊， B 超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 3. 少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)装Y，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. CT ，重復(fù) B 超檢查：膽道及胰頭部情況 2. 十二指腸鏡，有條件時(shí)作： ERCP 3. PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影） 四、治療原則（ 3 分） 1. 手術(shù)減黃 2. 手術(shù)切除腫瘤 24 梗阻性黃疸：膽道腫瘤 病例摘要女性， 61 歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。 1 月前

20、無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治 療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。 6 年前 曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。 查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可 見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未 捫及包塊， Murphy 征（ - ），無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。 本院 B 超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張， 直徑 0.4-0.6cm ，肝總管直徑 0.8cm ，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC11.4 109/L ， HGB134g/L ，中

21、性粒細(xì)胞 78% ，尿膽紅素 6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233 mol/L， BDIL 141.2 mol/L. 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 膽道結(jié)石待除外 （二）診斷依據(jù) 1. 黃疸伴有大便顏色變淺 2. 血清直接膽紅素（ DBIL ）升高，尿膽紅素陽(yáng)性 3. B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 4. 膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道炎癥或結(jié)石 3. 肝胰腫瘤 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 影像學(xué)檢查： CT 或 MRI 2. 必要時(shí)以 PTC （經(jīng)

22、皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助 四、治療原則（ 3 分） 1. 手術(shù)探查 切除腫瘤或引流 2. 體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌 25 梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石 病例摘要男性， 50 歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3 個(gè)月而入院 患者 3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒 38 左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。 隨后 2 個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作 2 次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確 診斷和治療來(lái)我院。 半年前因 慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石 行膽囊切除術(shù)。 無(wú)煙酒嗜好， 無(wú)肝炎

23、、 結(jié)核病史 查體：一般情況好， 發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等， 神清， 合作。鞏膜、皮膚黃染， 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛 Murphy 征（ - ），肝區(qū)無(wú)叩痛， 移動(dòng)性濁音（ - ），腸鳴音正常 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC5.0 ？ 109/L ， BHb161g/L ，尿膽紅素（ -）， TBIL （總膽紅素） 29.8 mol/L，（正常值 1.7-20.00 ）， DBIL （直接膽紅素） 7.3 mol/L（正常值 6.00 ）； B 超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約 1.2cm ，可 疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后

24、段及末端膽總管 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 （二）診斷依據(jù) 1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 2. 餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 3. 有膽囊結(jié)石病史 4. 實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn) 5. B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2. 腫瘤：胰頭癌、壺腹周?chē)?，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2. 影像學(xué)檢查： CT 、鋇餐 3. 必要時(shí)以 ERCP 或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 四、治療原則（ 3 分） 1.

25、開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流 2. 或 EPT 手術(shù) 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng) ETP 切開(kāi)取石 26 缺鐵性貧血 消化道腫瘤 病例摘要男性， 56 歲，心慌、乏力兩個(gè)月 兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、 乏力，上樓吃力， 家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)， 病后進(jìn)食正常， 但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。 查體： T36.5 ， P96 次/分， R18 次/分， Bp130/70mmHg ，貧血貌，皮膚無(wú)出血 點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96 次/ 分，律齊，心尖部 /6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

26、 化驗(yàn)： Hb75g/L ，RBC3.08 1012/L ，MCV76fl ， MCH24pg ，MCHC26% ，網(wǎng)織 紅細(xì)胞 1.2% ， WBC8.0 109/L ，分類(lèi)中性分葉 69% ，嗜酸 3% ，淋巴 25% ，單核 3% ， plt ：136109/L ，大便隱血（ + ），尿常規(guī)（ -），血清鐵蛋白 6 g/L，血清鐵 50 g/dl， 總鐵結(jié)合力 450g/dl. 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 1. 缺鐵性貧血 2. 消化道腫瘤可能大 （二）診斷依據(jù) 1. 貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（ + ）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持 診斷 2. 病因考

27、慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生 貧血，體重略有減輕 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 消化性潰瘍或其他胃病 2. 慢性病性貧血 3. 海洋性貧血 4. 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 骨髓檢查和鐵染色 2. 胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3. 血清癌胚抗原 CEA ） 4. 腹部 B 超或 CT 四、治療原則（ 3 分） 1. 去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 2. 補(bǔ)充鐵劑 3. 若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 27 慢性再生障礙性貧血 病例摘要男性， 35 歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重 1 周 半年前無(wú)誘因開(kāi)始頭暈、

28、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò) 20 多劑中藥不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)， 1 周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色 尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。 查體： T36 ， P100 次/ 分，R20 次/ 分， BP120/70mmHg ，貧血貌，雙下肢散在出 血點(diǎn)， 淺表淋巴結(jié)未觸及， 鞏膜不黃， 舌乳頭正常， 胸骨無(wú)壓痛， 心肺無(wú)異常， 肝脾未觸及， 下肢不腫。 化驗(yàn)： Hb 45g/L ，RBC 1.5 1012/L ，網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.1% ，WBC 3.0 109/L ， 分 類(lèi)：中性分葉 30% ，淋巴 65% ，單核 5

29、% ，plt 35 109/L ，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 （NAP ） 陽(yáng)性率 80% ，積分 200 分，血清鐵蛋白 210g/L ，血清鐵 170g/dl ， 總鐵結(jié)合力 280 g/dl ，尿常規(guī)（ -），尿 Rous 試驗(yàn)陰性。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 （二）診斷依據(jù) 1. 病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 2. 體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大 1分 3. 血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高 4. NAP 陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿 Rous 試驗(yàn)陰

30、性 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 骨髓增生異常綜合征（ MDS ） 2. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH ） 1 分 3. 急性白血病 4. 巨幼細(xì)胞性貧血 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 骨髓穿刺或活檢 2. 骨髓干細(xì)胞培養(yǎng) 3. 糖水試驗(yàn)和 Ham 試驗(yàn)以除外 PNH 1 分 4. 肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素） 四、治療原則（ 3 分） 1. 對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子 2. 針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植； 改善微循環(huán)： 654-2 ，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪 唑 1.5 分 3. 中醫(yī)

31、中藥：辯證施治 28 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病例摘要女性， 21 歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重 1 周。 半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫 37.8 ，不咳 嗽，嗓子不痛， 1 周來(lái)加重，胸透未見(jiàn)異常，化驗(yàn) Hb85g/L ， 網(wǎng)織紅細(xì)胞 7%. 睡眠、大 便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常 查體： T37.6 ，貧血貌， 無(wú)皮疹及出血點(diǎn)， 淺表淋巴結(jié)不大， 鞏膜可疑黃染， 咽不紅， 頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下 0.5cm ，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝 關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。 化驗(yàn)： H8

32、2g/L ，RBC2.70 1012/L ， 網(wǎng)織紅細(xì)胞 7.5% ， WBC3.8 109/L ，分 類(lèi)：中性分葉 68% ，嗜酸 4% ，淋巴 22% ，單核 6% ，plt124 109/L ，尿蛋白（ + ）， RBC3-8/ 高倍，尿膽紅素（ - ），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（ -），尿 Rous 試驗(yàn)（ - ），大便常 規(guī)（ - ），血總膽紅素 36umol/L ，直接膽紅素 4umol/L ， Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性， X 線胸片 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 1. 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）？ （二）診斷依據(jù) 1. 病

33、史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn) Hb 降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞 增高，血清間接膽紅素增高， Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性 2.SLE 的依據(jù)年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜 潰瘍，脾腫大；有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；腎臟病變 二、鑒別診斷（ 5 分） 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2. 藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3. 急性黃疸性肝炎 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 骨髓穿刺檢查 2. 血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查 3. ANA 譜及其他免疫抗體檢查 4. 血清免疫球蛋白，補(bǔ)體 C3 、C4 檢查 5. 肝腎功能、腹部 B 超 四、治療原則（

34、 3 分） 1. 首選糖皮質(zhì)激素 2.其他免疫抑制劑3. 對(duì)癥治療 29 急性白血病 病例摘要男性， 35 歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周 半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱 38.5 ，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異 常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食 減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。 查體： T38 ， P96 次/分， R20 次/分， Bp120/80mmHg ，前胸和下肢皮膚有少許 出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（ + ），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率 96 次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕

35、羅音，腹平軟，肝脾未及。 化驗(yàn)： Hb82g/L ，網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.5% ， WBC ： 5.4 109/L ，原幼細(xì)胞 20% ，plt ： 29 109/L ， 尿糞常規(guī)（ -）。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分） （一）診斷 1. 急性白血病 2. 肺部感染 （三）診斷依據(jù) 1. 急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（ + ）； 化驗(yàn)： Hb 和 plt 減少，外周血片見(jiàn)到 20% 的原幼細(xì)胞 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱 38 ；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 二、鑒別診斷（ 5 分） 1. 白血病類(lèi)型鑒別 2. 骨髓增生異常綜合征 三、進(jìn)一步檢查（ 4 分） 1. 骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢 2