右側(cè)氣胸住院病歷（干貨分享）

1、主 訴:被硬物撞擊右側(cè)胸部至疼痛伴呼吸困難1天?，F(xiàn)病史:緣患者于1天前騎么托車時(shí)不慎被扶手撞到右側(cè)胸部,當(dāng)時(shí)覺得疼痛，能忍受，無胸悶氣促,無咳血絲痰,未作任何特殊處理。后自覺疼痛逐漸加重,伴呼吸困難，咳嗽咳痰，痰帶血絲,無心前區(qū)疼痛,無頭痛頭暈，無腹脹腹瀉,為求進(jìn)一步治療，遂來我院門診就診,行胸部平片提示:右側(cè)氣胸。擬“右側(cè)氣胸”收入我科治療。病后患者 無頭暈、頭痛,無明顯消瘦,胃納、睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康，無肝炎、結(jié)核病史，無慢性支氣管炎病史,無食物、藥物過敏史,外傷史，手術(shù)史個(gè)人史:原籍出生、長(zhǎng)大，否認(rèn)近期有流行病疫水接觸史，無煙酒嗜好，無其它不良衛(wèi)生習(xí)慣?；橛罚阂鸦?，未

2、育。家族史:家人健康，無肝炎、結(jié)核病患者,無高血壓、糖尿病患者,無家族遺傳性疾病患者。體格檢查 36 ， P80次/分, R2次/分， P11/0mmH發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,步行入院，自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染,無肝掌、蜘蛛痣,表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,五官端正，雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形,雙側(cè)外耳道、鼻道及口腔無異常分泌物。聽力正常。鼻旁竇無壓痛,口唇無發(fā)紺，伸舌居中，牙齦無出血,腫脹,雙側(cè)扁桃腺無腫大，咽無充血,構(gòu)音清晰，頸軟,無抵抗,頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙側(cè)乳腺正常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨

3、中線內(nèi)1.0處，直徑約2.0cm，未觸及震顫，心界不大，心律齊,R80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平軟,未見腸型及其蠕動(dòng)波，腹壁淺靜脈未見顯露及曲張，腹肌無緊張,無壓痛,無反跳痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛,肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。雙腎區(qū)無叩痛、肝區(qū)無叩痛,腹水征(-）。腸鳴音34次/分。肛門，外生殖器無異常。脊柱，四肢無畸形，活動(dòng)良好, 雙下肢無水腫，生理性反射存在,病理性反射未引。?？魄闆r胸廓對(duì)稱無畸形，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫正常,無增強(qiáng)或減弱,無胸膜摩擦感，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫減弱,無胸膜摩擦感，胸骨無叩痛,左肺叩診清音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,語音傳導(dǎo)正常,未聞及胸膜摩擦音。右肺叩診過清音，右肺呼吸音清,未聞及濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。輔助情況 胸部平片提示“右側(cè)氣胸