安全監(jiān)督管理用表

1、（常用）、工程施工監(jiān)理工作常用表式（安全管理常用表式）工程建設(shè)監(jiān)理公司工程監(jiān)理部二00八年十二月安全管理常用表式目錄序號(hào)表格名稱編號(hào)1施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表AQ-012施工單位安全生產(chǎn)“三類”管理人員資格報(bào)審表 AQ-023施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表AQ-03/ 4施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AQ-04套用老表5施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AQ-056施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AQ-067危險(xiǎn)性較大工程（分部分項(xiàng)工程）安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表AQ-078大中型施工船機(jī)設(shè)備、施工安全設(shè)施、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程 安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AQ-089安全生產(chǎn)事故及其處理

2、報(bào)告AQ-0910、安全監(jiān)理巡視檢查記錄表AQ-1011安全監(jiān)理旁站記錄表AQ-11Z12安全監(jiān)理告知書AQ-1213安全隱患整改通知單AQ-1314安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表/AQ-1415工程暫停施工令/AQ-1516工程復(fù)工申請(qǐng)報(bào)審表AQ-1617工程報(bào)告單AQ-1718安全監(jiān)理專項(xiàng)會(huì)議紀(jì)要AQ-1819安全監(jiān)理工作月報(bào)/八AQ-1920安全監(jiān)理工作總結(jié)/AQ-20施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表AQ-01工程名稱：熱電廠空壓機(jī)樓編號(hào)致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)許可證件，請(qǐng)審查證書編號(hào)：（蘇）JZ安許證字（2005）160034-12簽發(fā)機(jī)構(gòu)： 一江蘇省住房和城鄉(xiāng)建

3、設(shè)廳有效期：2010 年12月16日至2013年12月15日附件:企業(yè)安全生產(chǎn)許可證施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日 期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：安全資質(zhì)合格，同意承包報(bào)審資料不符合要求，重新報(bào)審安全資質(zhì)不合格，不同意承包安全監(jiān)理人員：日期:總監(jiān)理工程師：日期:本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工單位安全生產(chǎn)“三類”管理人員資格報(bào)審表AQ-02工程名稱熱電廠空壓機(jī)樓/編號(hào)致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)“三類”管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書，請(qǐng)審查。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人姓名：證書編號(hào)：證書有效期：項(xiàng)目經(jīng)理姓名：證書編號(hào):證書有效期：項(xiàng)目專職安全管理人員：姓名：證書編號(hào)：證書有效期：姓

4、名：證書編號(hào)：證書有效期：姓名：證書編號(hào)：證書有效期：附件：“三類”人員的安全生產(chǎn)考核合格證書施工單位:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：資格及數(shù)量均符合要求不符合要求，調(diào)整后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員：/ _日期：總監(jiān)理工程師：日期：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。AQ-03施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表工程名稱熱電廠空壓機(jī)樓/編號(hào)致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)呈上我項(xiàng)目部特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件 .請(qǐng)審查。附件：特種作業(yè)人員名冊(cè)（姓名、年齡、工種、證件號(hào)、計(jì)劃在現(xiàn)場(chǎng)工作的起止時(shí)/間）。特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件。施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：資格符合要

5、求上報(bào)材料不全，補(bǔ)充后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員：日期:總監(jiān)理工程師： 日期:本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AQ-05工程名稱 熱電廠空壓機(jī)樓/編號(hào)致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)報(bào)上本工程施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)，本組織設(shè)計(jì)由本公司電氣工程技術(shù)人員編制，經(jīng)公司技術(shù)部門和安全部門審核及公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附件：施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)及其審核，審查批準(zhǔn)文件。施工單位:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：電氣專業(yè)監(jiān)理工程師：日期；安全監(jiān)理人員：日期：總 監(jiān)理工 程師：-日期：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各

6、一份。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AQ-06工程名稱： 熱電廠空壓機(jī)樓編號(hào)致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司 我項(xiàng)目部因工程需要而搭設(shè)的臨時(shí)建（構(gòu)）筑物，已經(jīng)我公司安全、技術(shù)、質(zhì)量 部門檢查驗(yàn)收合格，現(xiàn)上報(bào)，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)投入使用。、附件：臨時(shí)建（構(gòu)）筑物總平面圖；臨時(shí)建（構(gòu)）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結(jié)構(gòu)型式、層次、層高、用途）；裝配式活動(dòng)房屋的生產(chǎn)（制造）許可證，產(chǎn)品合格證；施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見安全監(jiān)理人員：日期：總監(jiān)理工程師：.日期：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表AQ-07工程名

7、稱：熱電廠空壓機(jī)樓.編號(hào)致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)報(bào)上本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程：超高模板專項(xiàng)支撐方案 安全專項(xiàng)施工方案，該方案已經(jīng)本公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。附件：專項(xiàng)施工方案及審查批準(zhǔn)文件；、施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日 期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：安全監(jiān)理人員：日期：總監(jiān)理工程師：日期：大型機(jī)機(jī)械、機(jī)具、儀器、儀表安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表 AQ-08工程名稱：熱電廠空壓機(jī)樓編號(hào)致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司_本工程已進(jìn)場(chǎng)的施工機(jī)械： QTZ25塔式起重機(jī)已搭設(shè)完成的施工安全設(shè)施：丄、/已完工的臨時(shí)用電工程，已按建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求進(jìn)行了安全許可

8、 驗(yàn)收,現(xiàn)上報(bào)安全許可驗(yàn)收資料,請(qǐng)予審查,批準(zhǔn)其投入使用。附件：驗(yàn)收合格證明材料。施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見： 驗(yàn)收的組織和程序符合規(guī)定、資料齊全，同意投入使用。 驗(yàn)收的組織和程序不符合規(guī)定、資料不全，不同意投入使用安全監(jiān)理人員：日期:總監(jiān)理工程師： 日期：安全生產(chǎn)事故及分析處理報(bào)告AQ-09工程名稱 編號(hào)致:（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱）_、年月日時(shí)分，在發(fā)生 安全事故，現(xiàn)報(bào)告如下：1、事故發(fā)生的經(jīng)過及原因初步分析：2、事故性質(zhì)的初步認(rèn)定3、造成的損失的初步估計(jì)及人員傷亡情況4、已采取的應(yīng)急措施5、初步的處理意見：待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)調(diào)查分析后，再作詳細(xì)報(bào)告施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：、日 期：

9、安全監(jiān)理巡視檢查記錄表 AQ-10工程名稱/ 編號(hào)巡視檢查的部位或工 序巡視檢杳的起止時(shí)間施工情況：/施工安全設(shè)施狀況：現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員或其他施工管理人員在崗情況：、發(fā)現(xiàn)的問題：已采取的監(jiān)理措施或處理意見：/巡視檢查的監(jiān)理人員：記錄時(shí)間：安全監(jiān)理旁站記錄表AQ-11工程名稱/編號(hào)旁站監(jiān)理的部位或工 序旁站監(jiān)理的起止時(shí) 間/作業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程的情況：P現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施齊全和完好狀況：現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)供電設(shè)施狀況：施工機(jī)具設(shè)備完好及運(yùn)行情況：抽查特種作業(yè)人員持證情況：現(xiàn)場(chǎng)有無存在安全事故隱患：/現(xiàn)場(chǎng)專職安全生產(chǎn)管理人員及其他施工管理人員在崗情況：/旁站監(jiān)理人員：記錄時(shí)間：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，監(jiān)理、被

10、告之單位各一份。安全監(jiān)理告知書AQ-12工程名稱 SCJ熱電工程編號(hào)SAJL-安全-001_致：各施工單位為了有利于安全監(jiān)理工作的開展，促進(jìn)工程的安全文明施工，現(xiàn)將以下事項(xiàng)特此 告知。希得到貴部的支持和配合。事項(xiàng)：附件；見下一頁監(jiān)理工程師：日期:被告知單位（部門）簽收意見:被告知單位（部門）: 責(zé)人： 日期： 安全隱患整改通知單AQ-13工程名稱；SCJ-熱電編號(hào)；致：浙江華業(yè)經(jīng)查,在 鍋爐安裝 部位（工序）的施工中，違背了已批準(zhǔn)的安全技術(shù)措施和安 全專項(xiàng)施工方案.不符合建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，存在著安全事故隱患.要求你部 立即分析原因，制定措施，落實(shí)整改，將整改結(jié)果上報(bào)監(jiān)理復(fù)查。一,安全隱

11、患；工人不系安全帽帶.二，文明施工；雜物亂堆亂放.安全監(jiān)理工程師： 日期：施工單位 ：/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：/日 期：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表AQ-14工程名稱 編號(hào)_致:（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱）根據(jù)號(hào) 安全隱患整改通知單 的要求,我們已于年月日完成整改,并由項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人組織了整改核驗(yàn),已消除了安全隱 患，現(xiàn)特上報(bào)申請(qǐng)復(fù)查。附件：整改實(shí)施情況說明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見。施工單位 ；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；日 期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見：/安全監(jiān)理人員：日期：總監(jiān)理工程師：日期：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工程暫停施工令A(yù)Q-15工程名稱;SCJ熱電工程-編號(hào)

12、致：（施工單位）在E位（工序）的施工中，由于的原因，現(xiàn)我部經(jīng)建設(shè)單位同意，通知你于 年月日時(shí)分前，對(duì)（部位或工序）暫停施工，待完成整改并獲批準(zhǔn)后再行復(fù)工?？偙O(jiān)理工程師： 日期:施工單位簽收意見：/施工單位 ；/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期、：建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表； 日期： 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工程復(fù)工申請(qǐng)報(bào)審表AQ-16工程名稱 編號(hào)致：（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱）鑒于 程停工因素（工程暫停施工令第號(hào)）已經(jīng)整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗(yàn)，現(xiàn)特申請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：安全事故隱患整改實(shí)施情況的說明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見。施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人日 期監(jiān)理機(jī)

13、構(gòu)審查意見：安全監(jiān)理人員：日期：總監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表： 日期： 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工程報(bào)告單AQ-17工程名稱 編號(hào)致：（建設(shè)單位或安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門）根據(jù)交通部關(guān)于公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事 項(xiàng)特此報(bào)告如下：監(jiān)理機(jī)構(gòu)： /、總監(jiān)理工程師:/日 /期：本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，監(jiān)理、送達(dá)單位各一份。安全監(jiān)理專項(xiàng)會(huì)議紀(jì)要AQ-18工程名稱 編號(hào)會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議時(shí)間會(huì)議主持單 位會(huì)議主持人會(huì)議主要議項(xiàng)：/會(huì) 議 出 席 人 員簽到者工作單位職務(wù)記錄整理單位記錄整理人會(huì)議紀(jì)要附于本表之后，由會(huì)議主持單位整理會(huì)議記錄，并起草成文，會(huì)議紀(jì)要送達(dá)出 席會(huì)議的各單位。安全監(jiān)理工作月報(bào)AQ-19工程名稱/編號(hào)/第期 、年月日年月日 內(nèi)容提要：?本月施工安全生產(chǎn)情況簡(jiǎn)要介紹；?本月施工安全監(jiān)理的主要工作及效果；?施工單位安全生產(chǎn)保證體系運(yùn)行情況及現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工狀況的評(píng)價(jià) ?危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工安全狀況分析；?安全生產(chǎn)問題及安全生產(chǎn)事故的分析處