江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限責(zé)任公司“6.11”高處墜落事故調(diào)查報告

1、江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限責(zé)任公司“6.11”高處墜落事故調(diào)查報告 2018年6月11日，江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限責(zé)任公司在甘肅銀光聚銀化工有限公司進(jìn)行檢維修作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，市政府成立了由監(jiān)察、安監(jiān)、公安、工會、人社、檢察院和白銀區(qū)等部門和單位組成的事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查。一、事故經(jīng)過及事故救援情況2018年6月11日8點(diǎn)30分，江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限公司（以下簡稱漢皇公司）職工王保榮（組長）、張志剛、李高、楊剛等四人進(jìn)入甘肅銀光聚銀化工有限公司（以下簡稱聚銀公司）能源動力廠熱電車間二樓，因該車間鍋爐一組吊裝口（長1715mm，寬1667mm，距一樓地面7m）防護(hù)

2、欄受損，也未設(shè)置踢腳板，不符合固定式工業(yè)防護(hù)欄安全技術(shù)條件（gb4053）標(biāo)準(zhǔn)要求，需要整改。9點(diǎn)35分，王保榮發(fā)現(xiàn)吊裝口兩塊蓋板（長1825mm，寬800mm，厚50mm，材質(zhì)鐵），其中一塊斜放著，影響維修作業(yè)，就進(jìn)入防護(hù)欄內(nèi)，站在另一塊蓋板上準(zhǔn)備將斜放的一塊蓋板放正，在拉蓋板的過程中，被拉的蓋板和王保榮從吊裝口掉到一樓。事故發(fā)生后，楊剛馬上打電話給漢皇公司白銀項(xiàng)目部施工經(jīng)理胥建軍進(jìn)行了匯報，胥建軍接到電話后，就趕到事故現(xiàn)場，看到王保榮躺在一樓地面上，就趕快撥打120求救,9點(diǎn)55分120到達(dá)事故現(xiàn)場，這時，漢皇公司白銀項(xiàng)目部經(jīng)理胥榮軍也趕到了事故現(xiàn)場，胥榮軍、張志剛、楊剛、母有乾等四人將王

3、保榮送往白銀市第二人民醫(yī)院救治，12點(diǎn)左右，王保榮因搶救無效死亡。二、事故單位及相關(guān)單位概況(一)事故單位基本情況江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限公司2010年11月23日登記注冊，注冊地：江蘇省沛縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)沛公路北側(cè)、漢潤路東側(cè)科創(chuàng)園一號樓，注冊資金：10200萬元，法人代表：劉守振，經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)、管道工程建筑、機(jī)電設(shè)備安裝與維修、鋼結(jié)構(gòu)制造安裝、機(jī)電設(shè)備安裝與維修、建筑鋼結(jié)構(gòu)、建筑工程勞務(wù)分包等。2017年1月8日，江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)，編號（蘇）jz安許證【2015】0030123，有效期至2020年11月7日。江蘇漢皇安裝集團(tuán)有限公司2017年4月經(jīng)過招投標(biāo)

4、進(jìn)駐甘肅銀光聚光化工有限公司，并成立白銀項(xiàng)目部，經(jīng)理：胥榮軍，主要為聚銀公司進(jìn)行設(shè)備安裝、技改、維修等工作。（二）事故相關(guān)單位概況甘肅銀光聚銀化工有限公司2001年8月8日登記注冊，法定代表人：王進(jìn)軍；住所：甘肅省白銀市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)南二環(huán)1號；注冊資金：5.2億元；主要生產(chǎn)產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（tdi）和聚氯乙烯（pvc）。2017年7月8日，省安監(jiān)局辦理了聚銀公司安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)，證書編號：（甘）wh安許證字【008】，有效期至2020年7月7日；2017年11月，聚銀公司開展了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建活動，經(jīng)創(chuàng)建達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級，省安監(jiān)局頒發(fā)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書。三、事故造成的人員

5、傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失王保榮，男，漢族，45歲，鉚工，住甘肅省白銀市會寧縣漢岔鄉(xiāng)塔寺岔村陽山社6號，身份證事故直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。四、事故原因及分析經(jīng)調(diào)查分析，漢皇公司在對聚銀公司能源動力廠熱電車間二樓鍋爐一組吊裝口防護(hù)欄進(jìn)行維修作業(yè)時，因一塊吊裝口蓋板斜放不正，影響維修作業(yè)，作業(yè)人員進(jìn)入防護(hù)欄內(nèi)站在另一塊蓋板上對斜放著的蓋板進(jìn)行扶正，在扶正的過程中，由于蓋板未固定，作業(yè)人員用力不當(dāng)失控，以致蓋板從吊裝口掉落，同時，由于作業(yè)人員未系安全帶，在身體失衡情況下，也隨著蓋板墜落一樓。（一）直接原因漢皇公司作業(yè)人員在高處作業(yè)位置在非固定支撐面上，未辦理高處作業(yè)票、

6、未系安全帶，違章作業(yè)。（二）間接原因1、聚銀公司監(jiān)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)過程中擅離崗位；2、漢皇公司作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護(hù)能力不強(qiáng)；經(jīng)調(diào)查，這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者處理意見（一）王保榮，漢皇公司維修組組長，在對聚銀公司能源動力廠熱電車間二樓鍋爐一組吊裝口防護(hù)欄進(jìn)行維修作業(yè)時，違反聚銀公司高處作業(yè)管理制度第五條第二款：“員工在從事高處作業(yè)前必須辦理高處作業(yè)安全許可證，并經(jīng)審批人員現(xiàn)場檢查安全措施后，方可進(jìn)行作業(yè)”規(guī)定，在未辦理高處作業(yè)安全許可證、未系安全帶的情況下，違章作業(yè)，導(dǎo)致自身身亡，應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任。（二）劉春誠，聚銀公司現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)人員，

7、在漢皇公司維修能原動力廠熱電車間二樓鍋爐一組吊裝口防護(hù)欄時，違反了聚銀公司作業(yè)監(jiān)護(hù)管理制度第五條第二款：“監(jiān)護(hù)人員須堅守崗位，對各類作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)違章行為及時制止”和第七條第三款“監(jiān)護(hù)人在監(jiān)護(hù)期間需嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，不得發(fā)生脫崗離崗現(xiàn)象”規(guī)定，擅離監(jiān)護(hù)崗位，對漢皇公司作業(yè)人員違章作業(yè)不能及時發(fā)現(xiàn)制止，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十七條“企業(yè)、事業(yè)單位中除由國家行政機(jī)關(guān)任命的人員外，其他人員有安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為，應(yīng)當(dāng)給予處分的，由企業(yè)、事業(yè)單位參照本規(guī)定執(zhí)行”建議由聚銀公司依據(jù)公司規(guī)定進(jìn)行處理。（三）胥榮軍，漢皇公司

8、白銀項(xiàng)目部經(jīng)理，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位規(guī)章制度，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了安全生產(chǎn)法第十八條規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條規(guī)定，給予3.6萬元罰款。（四）任峰，聚銀公司能源動力廠廠長，是分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未督促漢皇公司作業(yè)人員和本公司監(jiān)護(hù)人員嚴(yán)格貫徹執(zhí)行本公司高處作業(yè)管理制度、作業(yè)監(jiān)護(hù)管理制度，違反了聚銀公司能源動力廠安全生產(chǎn)職業(yè)衛(wèi)生責(zé)任制第三章第一節(jié)第二條“保證國家、上級和公司安全生產(chǎn)法令、規(guī)定、指示和有關(guān)規(guī)章制度在本單位貫徹執(zhí)行”和第三條“教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程

9、”規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十七條“企業(yè)、事業(yè)單位中除由國家行政機(jī)關(guān)任命的人員外，其他人員有安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為，應(yīng)當(dāng)給予處分的，由企業(yè)、事業(yè)單位參照本規(guī)定執(zhí)行”建議由聚銀公司參照本規(guī)定給予處分。（五）依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條規(guī)定，建議給予漢皇公司20萬元罰款。六、事故防范措施及建議（一）漢皇公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育等安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度。要加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育，強(qiáng)化現(xiàn)場管理。要科學(xué)制定施工方案，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)厲打擊“三違”行為，嚴(yán)防事故發(fā)生。（二）漢皇公司要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法依規(guī)積極開展隱患排查治理，對排查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要及時整改消除。對事故隱患排除前無法保證安全的，要停止作業(yè)，從施工危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員，待隱患消除后，再進(jìn)