病歷模板(三院)

1、精選文庫 A.冠心病首程 患者，歲，南通人，退休，已婚，因 反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二天 入院， 本病史特點(diǎn)： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，勞累誘 發(fā)，持續(xù)約 數(shù)分鐘，休息后緩解，平素服用 阿司匹林、卡托普利、美托洛爾、單硝酸異山 梨酯 等，時(shí) 有胸痛發(fā)作，二天來感胸悶痛加重，活動(dòng)耐量下降，發(fā)作頻繁，今至我院，為進(jìn) 一步診治收 12 住院。病程中無畏寒發(fā)熱， 無咳嗽咳痰， 食納大小 無惡心嘔吐， 無腹痛腹瀉，無呼吸困難， 便尚可。 2、既往有 高血壓 病史兩年， 最高血壓 否認(rèn)藥物過 170/100mmHg,未監(jiān)測血壓，時(shí)有頭痛

2、, 敏史，吸煙史 20 年， 20支/天，已戒煙 10余年。 3、查體： Bp： 1 55/1 00m m H g ，神志清， 張，兩肺呼吸 精神尚可，唇不紺，頸軟，頸靜脈無怒 音清，未及干濕性羅音，心率 75 次/分， 反跳痛， 律齊，未及雜音。腹平軟，無明顯壓痛、 肝脾肋下未及，雙下肢無水腫， NS（ -） 4.輔檢：暫缺 綜上所述，患者中年男性， 反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二月 入院,查體： Bp 155/100mmHg ，結(jié)合患者病史特點(diǎn)和既往史，目前初步診斷為 冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定性 心絞痛、心 功能 II 級、原發(fā)性高血壓（ 2級，極高危） 。鑒別診斷： 1 .急性心肌梗死：胸悶

3、 胸痛癥狀較 劇烈，持續(xù)時(shí)間較長，一般大于 30分鐘，不易自行緩解，查心電圖、心肌酶譜 助診。2.心臟 神經(jīng)癥：心前區(qū)悶痛部位游走不定，多與情緒相關(guān)，與患者不符。3、主動(dòng)脈夾 層：有劇烈 胸痛伴明顯血壓升高，兩肢血壓不對稱，目前依據(jù)不足。目前予抗血小板，調(diào)節(jié) 血脂，穩(wěn)定 斑塊，抑制心肌重構(gòu)，改善循環(huán)等治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查。患者胸痛發(fā)作頻繁, 藥物治療 效果不佳，建議行冠脈造影了解冠脈情況，必要時(shí)行介入治療或冠脈搭橋術(shù)， 已 將患者病 情、治療計(jì)劃、預(yù)后和費(fèi)用等情況告知，患者及其家屬表示理解。 B. TIA首程 患者嚴(yán)國民，男性，78歲，南通人，已婚，退休，因發(fā)作性頭暈15小時(shí)余入 院，平車推

4、入病房。 、病史特點(diǎn)如下: 1患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六點(diǎn)鐘左右吃晚飯時(shí)突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，感視物旋轉(zhuǎn)，頭暈癥 狀持續(xù)約3-5分鐘后稍有緩解，伴惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi) 容物，嘔吐后感四肢乏力、頭昏頭脹，無言語不清，無四肢發(fā)作性抽搐，無意識 障礙，無黑朦暈厥，遂有家人送至我院急診查頭顱 CT未見出血。為進(jìn)一步治療 予收住入院診治。病程中，患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，食納夜 眠欠佳，大便正 常，無尿痛血尿，近期無明顯消瘦。 3. 既往史：既往有類似癥狀發(fā)作，曾多次在我院住院治療。有咼血壓病史30 年余，最高180/100mmHg，平時(shí)服用降壓藥（厄貝

5、沙坦氫氯噻嗪），少監(jiān)測血 壓。否認(rèn)“心臟病、糖尿病病史，有前列腺增生、胰頭囊腫多年，否認(rèn)肝炎、 傷寒等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)。 4.查體：T36.5C, P73次/分，R18次/分，BP 150/90mmHg,神志清，精神稍萎， 言語清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0m m,對光反射靈敏，無眼 震。伸舌居中，頸軟，無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。 心率73次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢不腫， 四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)淺感覺對稱，雙側(cè)錐體束征 （-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)（-），雙側(cè)

6、跟-膝-脛試驗(yàn)（-）,克布氏征（-）。 5.輔檢：頭顱CT示：1.兩側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗；2腦萎縮。 3.顱內(nèi)動(dòng)脈硬化；右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始端局部稍膨隆。建議隨訪復(fù)查。 （2014-05-31，我院急診查，影像號 10000217）。 二、診斷與鑒別診斷: 1. 入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）、多發(fā)性腔隙性腦梗死、原 發(fā)性高血壓3級極高危。 2.診斷依據(jù)：患者老年男性，急性起病。因發(fā)作性頭暈15小時(shí)余入院，伴 惡心嘔吐，查體：神志清，對答切題，言語清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反 射靈敏，無眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力 5級，肌張力正常，雙側(cè) 腱反射對稱，

7、雙側(cè)淺感覺對稱，雙側(cè)錐體束征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)（-），雙側(cè)跟- 膝-脛試驗(yàn)（-），克布氏征（-）。頭顱CT未見出血灶。 3. 鑒別診斷：腦出血：起病急，多在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱 等表現(xiàn)，頭顱CT可見出血灶。此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病 程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱CT見環(huán)池、 鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影。此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭 痛史及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見病灶，周 圍占位效應(yīng)明顯。此病例不符。 三、診療計(jì)劃: 1完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步查頭顱 MRI排除新鮮腦梗。 2. 患者予監(jiān)測血壓

8、、長春西汀保護(hù)腦細(xì)胞、丹紅改善循環(huán)、阿司匹林抗血小板聚 集、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓、泮托拉唑護(hù)胃、倍他司汀 +眩暈寧抗眩暈等綜合治療。 3患者符合短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑，故納入?；颊咴\斷、病情、診療計(jì)劃和 費(fèi)用等情況已向患者及家屬反復(fù)交代，患者及家屬均表示理解。 C. 社區(qū)獲得性肺炎首程 患者姓名，性別，年齡歲，婚姻，民族。因天入院。 一 病史特點(diǎn): 1患者系年性別性。 2.患者 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測體溫 C,咳嗽，咳少許白粘痰，于社區(qū)門 診查血常 WBC XX 10A9/L，NEUT X %。予X 抗感染治療效果不佳，體溫進(jìn)一 步升高，最高達(dá) C,伴畏寒寒戰(zhàn)，今晨

9、至通大附院急診查胸片示 胸片。現(xiàn)為進(jìn) 一步診治而至我院門診，予收住入院。病程中，患者無鼻塞流涕，無潮熱盜汗， 無咯血及痰中帶血，無氣急呼吸困難，無胸悶心悸，無胸痛，無惡心嘔吐，食納 睡眠欠佳，大小便如常。 3. 既往體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否 認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。 4. 個(gè)人史及家族史無特殊。 5.查體:T C P次/分R次/分BP /mmHg，患者神志清，精神可,頸軟，全身皮膚 黏膜無黃染，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理 性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無

10、 叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽 性體征。?？茩z查：耳：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜完整, 標(biāo)志清，乳突部無紅腫。鼻：外鼻形態(tài)可，前鼻鏡下可見左側(cè)中鼻道內(nèi)有息肉樣 新生物生長，呈淡紅色，表面光滑，有少量膿涕，左側(cè)下鼻甲稍腫。右側(cè)中下鼻 甲不腫。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生，鼻咽 部光滑，未見新生物，會(huì)厭色澤正常，抬舉良好，雙側(cè)聲帶光滑，內(nèi)收外展活動(dòng) 尚可，梨狀窩無積液。 6.輔檢：血常規(guī)（X -X-X門診門診 檢驗(yàn)號：檢驗(yàn)號）WBC XX 10八9兒， HB X g/L,RBC XX 10八12兒，PLT

11、XX 10八9兒，NEUT XX %。全胸片（XX - X-X XX急診 影像號：影像號）提示XX肺炎。 二.診斷及鑒別診斷: 1. 初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。 2.診斷依據(jù)：X年X性患者，因入院，查體示兩肺呼吸音粗，X肺可聞及少許 濕羅音。結(jié)合病史癥狀體征及血常規(guī)、胸片結(jié)果。 3.鑒別診斷: 支氣管擴(kuò)張：患者無反復(fù)咳黃膿痰、咯血，胸片未見典型卷發(fā)樣改變，目前其 診斷依據(jù)不足。肺結(jié)核：患者無近期午后低熱、盜汗、咯血、消瘦，胸片未見 結(jié)核特征性改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺部腫瘤：患者無刺激性干嗽、呼吸 困難、咯血、痰中帶血、消瘦，胸片未見明顯占位，其暫不考慮 三.診療計(jì)劃: 1.完善入院后相關(guān)檢

12、查。 2. 予聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗過敏及補(bǔ)液等治療。 3.向患者及家屬交代診斷、病情、診療計(jì)劃和費(fèi)用等情況，其表示理解。 D. 膽管結(jié)石首程 患者 姓名，性別，年齡歲，婚姻，南通人，職業(yè)，因主訴入院。 一.病史特點(diǎn): 1.患者，無腹痛腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無反酸曖氣, 今至本院門診，查 擬診斷名稱收住入院進(jìn)一步診治。病程中患者無胸悶心悸，無氣急，無呼吸困 難，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急尿痛，無血尿，無多飲多食多尿，納 眠欠佳，大小便如常，近期無明顯消瘦。 2.有高血壓病史 XXX年，最高血壓180/90mmHg,平時(shí)服用XXX降壓藥，血壓 控制在1

13、30/80mmHg左右，.否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。 3.查體：T: * * C, P： * *次/分，R: * * 次 /分，BP : /mmHg，神志清,精神欠佳，膚目 無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平軟, Grey-Turner征（-），Cullen征（-），無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys 征（-）,移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 4. 輔檢：暫缺。（2014-XX-XX，本院） 二.診斷及鑒別診斷: 1.目前診斷：診斷名稱 2.診斷依據(jù)：患者，青中老年性別性，因主訴入院，結(jié)合其病史、癥狀體征、 輔助檢

14、查等。 3. 鑒別診斷: 三.診療計(jì)劃: 1.完善檢查進(jìn)一步確診及了解病情; 2.予以制酸、抗感染、護(hù)肝退黃、補(bǔ)液支持等治療，擇期行 ERCP下治療; 3.將患者目前病情，診斷，治療，費(fèi)用等已向患者家屬交待 意本次住院進(jìn)入臨床路徑。 ，其表示理解，患者同 E.腦梗死上級醫(yī)師查房記錄 患者右手持物不穩(wěn)，右下肢行走不利，言語不利較前有所好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐, 無肢體抽搐，無牙 關(guān)禁閉，無畏寒寒戰(zhàn)，無意識障礙，無頭痛，無飲水嗆咳，食納睡眠可，大小便如常。查體: BP 160/83mmHg神志清楚，精神一般，口齒欠清，對答切題，理解力、定向力、記憶力檢查正常, 查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光

15、反射存在，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌基本居中, 頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音， 心率72次/分，律齊，未及病理性雜音, 腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無水腫，右側(cè)肢體肌力5-級，肌張力可, 左側(cè)肢體肌力肌張力正常，兩側(cè)腱反射對稱， 雙側(cè)肢體淺感覺對稱，共濟(jì)（-），右側(cè)巴氏征（+）。 今董春華主任醫(yī)師查房：定位診斷：患者右側(cè)肢體偏 癱，定位累計(jì)皮質(zhì)脊髓束，右側(cè)鼻唇溝淺，累及左側(cè)皮質(zhì)核束，綜合定位于左側(cè)大腦半球。定性 診斷：患者患者有高血壓病史，此次急性病程，癥狀持續(xù)，定性考慮腦梗死。其他診斷：多發(fā)性 腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓（ 3級極高危）、2型糖尿病。鑒別診

16、斷：腦岀血：起病急，多 在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱 CT可見岀血灶，此病例不符。蛛網(wǎng) 膜下腔岀血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱 CT見環(huán)池、鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影，此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭痛 史，及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱 CT或MRI可見病灶，周圍占位效應(yīng)明顯, 此病例不符。治療原則：急性期血管再通治療，對于無禁忌癥患者 4.5小時(shí)之內(nèi)rt-PA靜脈溶栓 治療，6小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓治療，對于大動(dòng)脈閉塞患者靜脈溶栓常效果不佳，有條件可施行動(dòng)脈 溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，急

17、性期動(dòng)脈內(nèi)取栓?？墒够颊攉@益, 余可 選擇抗血小板、清除氧自由基調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)等治療。 進(jìn)展：CHANCE研究得出結(jié)論, 對于中國漢族人群輕-中度梗死急性期無法血管再通治療早期聯(lián)合阿司匹林與氯 吡格雷雙抗血小板治療可明顯降低 90天內(nèi)不良血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀 性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療及 CAS治療。 TOAST分型對治療的指導(dǎo)。二級預(yù)防：藥物或 CAS治療患者發(fā)病超過 4.5小時(shí)，超過溶栓 時(shí)間窗，目前予測血壓，治療上予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、 依達(dá)拉奉清除氧 自由基、葛根素、長春西汀改善循環(huán)胞磷膽堿改善腦代謝等治療。 患者急性起病，病

18、情可進(jìn)一步 加重，并將相關(guān)病情的診斷、治療方案、大致費(fèi)用及預(yù)后、有再次卒中風(fēng)險(xiǎn)已向患者及家屬交代, 均表示理解。 患者無眩暈發(fā)作，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無鼻塞流涕，無肢體活動(dòng)不便，無四肢抽搐，食 納睡眠尚可，大小便如常。查體：BP 120/75mmHg,神志清，精神可，對答切題，言語流利，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm對光反射靈敏，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌基本居中，頸無 抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無 壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（ -），雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反 射存在，雙側(cè)淺感覺存在、對稱，雙側(cè)錐體束

19、征 （-），克布氏征（-），雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)（-），雙 側(cè)跟-膝脛實(shí)驗(yàn)（-），閉目難立征（-）。 F.TIA查房記錄 今 主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以發(fā)作性頭暈為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔 吐，無偏癱、偏身感覺障礙，無耳鳴、黑朦等表現(xiàn)，病理征陰性，故定位于后循環(huán)供血區(qū)。定性 診斷：患者老年女性，因“發(fā)作性眩暈一周“入院，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，故定性為短暫性 腦缺血發(fā)作。鑒別診斷：小灶腦梗死或腦岀血：病灶位于可岀現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐。肢體感覺障 礙等癥狀，癥狀持續(xù)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，可等待頭顱 MRI+DWI 進(jìn)一步排除。梅尼埃病：多發(fā)于青年女性，可表現(xiàn)

20、為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴 、聽力減退。 肢體感覺障礙為主要表現(xiàn)，癥狀重，多持續(xù)1-2天，癥狀閉目不能緩解，此病例不符。 癲癇: 島葉癲癇可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐，有既往發(fā)作史，頭顱 MRI可見病灶，腦電圖+腦電地形圖 可發(fā)現(xiàn)異常，此病例不符。其他診斷：緊張性頭痛、肝功能異常。進(jìn)展: CHANCED究得岀結(jié)論, 對于中國漢族人群TIA發(fā)作早期聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療可明顯降低 90天內(nèi)不 良血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療 及CAS治療。預(yù)后：TIA有緩解、復(fù)發(fā)、梗死 3種轉(zhuǎn)歸，目前多使用 ABCD2評分及改良ABCD2評 分來評估危

21、險(xiǎn)度。目前治療上予監(jiān)控血壓、血糖、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、長春西汀擴(kuò)張 血管、胞磷膽堿、奧拉西坦改善腦代謝等綜合治療?；颊呦嚓P(guān)病情的診斷、治療方案、大致費(fèi)用 及預(yù)后已向患者及家屬交代，患者及家屬均表示理解。 G.腦供血不足主任醫(yī)師查房記錄 患者入院后第三天，感頭昏較前緩解，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無肢 體活動(dòng)不便 ，無肢體抽搐，納眠一般，大小便可。查體：BP 146/85mmHg,神志清，精神一 般，對答切 題，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm,對光反射靈敏，無眼震，雙 側(cè)鼻唇溝對 稱，伸舌基本居中，頸無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心 律齊，未及 明顯病

22、理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及, 下肢無浮腫 腹水征（-），雙 ，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)淺感覺存在、 征（-），克 對稱，雙側(cè)錐體束 布氏征（-）,雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)（-）,雙側(cè)跟-膝脛實(shí)驗(yàn)（-） 頭顱CT示 ，閉目難立征（-）。 :兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。 入院后查血糞常規(guī)、肝腎功能、心酶譜、 凝血象、 血粘度、HCY、甲功全套正常；血脂示：LDL :3.70mmol/L、LPa :488mg/L，余 正常。CEA系 列示：CA72-4:8.88U/ml，余正常，注意復(fù)查。尿常規(guī)示：白細(xì)胞+，隱血+。 電解質(zhì) 示：CL :108.5 mmol/L。頭顱M示：1、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。 老年性腦 2、 萎縮。全胸片示：1輕度肺氣腫。2.主動(dòng)脈硬化。今董春華主任醫(yī)師查房示: 定位診斷： 在，無偏癱、 基底動(dòng)脈系 統(tǒng)。定性診斷: 性定位體 征，頭顱MRI 腦梗死：病灶 患者以頭昏為主要表現(xiàn)，感頭重腳輕、站立不穩(wěn)，癥狀與體位改變無明顯關(guān)系, 癥狀持續(xù)存 偏身