(醫(yī)療質量及標準)奎屯市醫(yī)療機構標準格式

1、 LOGO beikezhang YOUR COMPANY NAME IS HERE 專業(yè)丨專注丨精心|卓越 隨心編輯，值得下載 （醫(yī)療質量及標準）奎屯市 醫(yī)療機構標準格式 XXX)(年XX月XX日 奎屯市醫(yī)療機構檔案資料目錄 序 號 材料名稱 份數(shù) 頁數(shù) 備注 行政許可告知事項 一、為降低申請人申請設置社會醫(yī)療機構的風險， 減少申請人不 必要的損失，社會醫(yī)療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。 二、申請人申請設置社會醫(yī)療機構必須符合行政許可條件。申請 人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如 經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的， 行政許可實施機 關有權不予受理

2、或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。 三、醫(yī)療機構選址必須符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃，其場所必須 為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應提供相關的合法證明。 四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫(yī)療機構告知 承諾書，并履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許 可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。 五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關核發(fā)的設置醫(yī) 療機構批準書后，方可開展醫(yī)療機構的籌建。未取得設置醫(yī)療機 構批準書，不得從事醫(yī)療機構的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、 醫(yī)療設備的購買、醫(yī)務人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。 六、如要變更設置醫(yī)療機構批準書中核準的醫(yī)

3、療機構的主要 負責人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社會醫(yī) 療機構。 七、對未取得設置醫(yī)療機構批準書擅自開展籌建活動的申請 人，行政許可決定機關有權根據(jù)有關法律法規(guī)及申請人的承諾對申請 人予以查處。 奎屯市衛(wèi)生局 醫(yī)療機構設置申請收件表 提交人：聯(lián)系電話：收件人：收件時間：年月日 序號 提交材料清單 份數(shù) 備注 1 設置醫(yī)療機構申請書 2 申辦社會醫(yī)療機構可行性分析報告 2.1 設置單位（人）基本情況 2.2 擬設醫(yī)療機構主要負責人基本情況 2.3 擬設醫(yī)療機構基本情況 2.4 醫(yī)療機構診療科目申請表 2.5 擬聘人員情況總表 2.6 擬配置儀器設備情況 2.7 選址依據(jù)、所在

4、地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務需求分析 2.8 所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關疾 病患病率 2.9 服務半徑及在此區(qū)域內與其它醫(yī)療機構的關系和可能造 成的影響 2.10 污水污物處理方案 2.11 通訊、供電、上下水道、消防設施及消毒隔離設施情況 2.12 資信證明 2.13 資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投 資預算 2.14 選址建筑平面圖、科室設置平面圖 2.15 聯(lián)合辦醫(yī)合同 2.16 衛(wèi)生行政部門受理意見 3 合法的房屋或用地產權證明或房屋租賃意向書 4 申請人承諾書 4.1 申請人設置醫(yī)療機構具體承諾附表一 4.2 申請人設置醫(yī)療機構具體承諾附表二 5

5、醫(yī)療機構名稱申請核定表 本機關將在五個工作日內予以告知。 奎屯市衛(wèi)生局 設置醫(yī)療機構申請書 被申請機關： 設置單位（人）： 地址： 申 請 核 疋 內 容 類別： 名稱： 選址： 所有制形式： 床位（牙椅）: 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）: 其他： 提交文件目錄： （1） (2) (3) Z (4) 7 (5) 設置單位（人）（章） 年月日 申辦社會醫(yī)療機構 可行性分析報告 申辦單位（章） 申辦人（負責人）（章） 居住地址 電話 由E編 申報日期年月日 一、設置單位（人）基本情況 單位（人）名稱 電話 地址 郵編 單位性質 聯(lián)系人 法人代表 身份證號 單位規(guī)模 經營范圍

6、 注冊資金 執(zhí)照或政府批文 備注： 說明: 1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)未涉及項 目不填； 2、“單位性質”填：國營、集體、私營、個體、外資、中外合資、 其他中的一項； 3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。 （驗證后交復印件，A4紙復?。?1、擬設醫(yī)療機構主要負責人基本情況 姓名 性別 出生年月 所學 專業(yè) 技術職稱 學歷 學位 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 醫(yī)師資格級別 類別 醫(yī)師資格證書編碼 戶口所在地 身份證號 居住地址 簡歷： 提交證件：（驗原件后交復印件，A4紙復?。?1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術職稱證； 4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)

7、業(yè)證書。 5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證等）； 三、擬設醫(yī)療機構基本簡況 名稱：電話： 地址：郵編： 所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4 ）私人聯(lián)合 （5）外資（6）中外合資（7）其他（） 主管單位名稱或申請人姓名： 服務對象： 服務方式：門診急診住院家庭病床巡診其它 診療時間： 病床數(shù)：牙椅數(shù)： 占地面積：建筑面積： 建筑面積中業(yè)務用房面積： 資金總計：萬元；固定資產：萬元；流動資金：萬元 科室設置： 備注: 說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼； 2、“服務方式”在中劃； 3、“科室設置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機構診療科目申請表” 填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機構診療

8、科目申請表”說明詳細填寫（見 后頁） 四、醫(yī)療機構診療科目申請表 請在中劃 代碼診療科目代碼診療科目 01.預防保健科口 30.醫(yī)學檢驗科 02.全科醫(yī)療科口 31.病理科 03.內科口32.醫(yī)學影像科 04.外科口50.中醫(yī)科 05.婦產科口50.01.內科專業(yè) 06.婦女保健科 50.02外科專業(yè) 07.兒科口50.03.婦產科專業(yè) 08.小兒外科口 50.04兒科專業(yè) 09.兒童保健科口 50.05.皮膚科專業(yè) 10.眼科口50.06.眼科專業(yè) 11.耳鼻咽喉科口 50.07耳鼻咽喉科 12. 口腔科口50.08 口腔科專業(yè) 13.皮膚科口50.09腫瘤科專業(yè) 14.醫(yī)療美容科口 50.

9、10骨傷科專業(yè) 15.精神科口50.11肛腸科專業(yè) 16.傳染科口50.12老年病科專業(yè) 17.結核病科口 50.13.針炙科專業(yè) 18.地方病科口 50.14推拿科專業(yè)口 19.腫瘤科口50.15康復醫(yī)學專業(yè) 20.急診醫(yī)學科口 50.16急診科專業(yè) 21.康復醫(yī)學科口 50.17預防保健科專業(yè)口 22.運動醫(yī)學科口 50.18其它 23.職業(yè)病科口 51.民族醫(yī)學科 24.臨終關懷科口 52、中西醫(yī)結合科 25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 26.麻醉科 五、擬聘人員情況總表 職工總數(shù)： 其中衛(wèi)生技術人員數(shù)： 行政后勤人員數(shù)： 醫(yī)牛 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī)師 資格 執(zhí)業(yè)

10、醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 藥劑 人員 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑士 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術員 人員 研究 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教授 副教授 講師 助教 人員 財會 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 人員 管理人員 工人 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 康復治療人員 助產士 其它人員 六、擬配置儀器設備情況 名稱數(shù)量名稱數(shù)量 大型 儀器 設備 （1）伽

11、瑪?shù)?（10） r-照相機 （2）核磁共振成像儀 （MRI） （11 ）體外循環(huán)機 （3）全身CT （12 ）腹腔鏡（手術用） （4）頭部CT （13）碎石機 （5）鉆-60治療機 （14）彩色多普勒成像儀 （6）加速器 （15 ）自動生化分析儀 （10萬元以上） (7) 500mAX 光機 （16）血液透析機 (8) 800mAX 光機 （17）環(huán)氧乙烷消毒設備 (9) 1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄按“醫(yī)療機構基本標準”逐項填寫，如紙不夠, 請自行另附頁。 七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務需求分析: 說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù) 八、所在地區(qū)人口分

12、布，人群健康狀況和疾病流行及有關疾病患病率 說明：門診部以下規(guī)模不填 九、服務半徑及在此區(qū)域內與其它醫(yī)療機構的關系和可能造成的影 響： 說明：門診部以下規(guī)模不填 十、污水污物處理方案： 執(zhí)業(yè)登記時，須提交環(huán)保部門出具的環(huán)境評估證明，（門診部以下規(guī) 模提交環(huán)保部門出具的排污許可證） 十一、通訊、供電、上下水道、消防設施及消毒隔離設施情況： 執(zhí)業(yè)登記時，須提交消防部門出具的消防驗收合格證明 十二、資信證明（附原件） 設置單位（人） 地址 資金總額：萬元。 其中：固定資金：萬元；流動資金：萬元。 固定資金來源 構成和數(shù)額 流動資金來源 和數(shù)額 主管財務 單位證明 經審查，情況屬實，冋意將固定資金萬兀

13、和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對 上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。 負責人簽字：年月日（章） 財政部門或其 認定部門意見 審查意見： 負責人簽字年月日（章） 附注 流動資金來源按照會計科目具體項目項目填寫 注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證 明 十二、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預 算: 十四、選址建筑平面圖、科室設置平面圖（原件附后） 十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機構出具，原件附后）： 十六、衛(wèi)生行政部門受理意見 經 辦 簽字： 人 年月日 意 見 主 管 簽字： 領 年月日 導 意 見 局 領 簽字： 導

14、 年月日 意 見 申請人承諾書 奎屯市衛(wèi)生局： 鑒于本申請人 （承諾人 ,以下簡稱申請人 ）在申請設置醫(yī)療機構的 行政許可時， 尚不完全具備取得該項行政許可的條件， 謹在此作出以 下承諾： 一、關于醫(yī)療機構的選址 本申請人承諾嚴格按照 奎屯市醫(yī)療機構設置規(guī)劃 的要求進行 選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地， 并能提供場所使用權的證 明文件。（具體承諾附頁填寫） 二、關于醫(yī)療機構的地址變更 本申請人承諾在醫(yī)療機構設置地址執(zhí)業(yè)至少五年， 變更地址將嚴 格按照奎屯市醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，在衛(wèi)生行政部門指定的區(qū) 域內進行變更，且房屋面積等硬件設施將優(yōu)于現(xiàn)址。 三、關于醫(yī)療機構的科室設置、人員聘用、醫(yī)

15、療設備配備 本申請人承諾嚴格按照 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機 構基本標準的要求進行醫(yī)療機構的籌建（具體承諾附頁填寫） 。 四、關于醫(yī)療機構的籌建經費 本申請人承諾經費到位， 投資額能滿足醫(yī)療機構籌建的需要 （具 體承諾附頁填寫）。 五、關于醫(yī)療廢物和污水的處理 本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合 醫(yī)療廢物管理條例 和 環(huán)保部門的要求。 六、關于醫(yī)療用房的消防 本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設施符合消防部門的要求。 七、申報材料 本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。 八、法律責任 申請人如不履行承諾，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤 銷已核發(fā)的設置醫(yī)療機構批準書。如本申請人在

16、未獲得設置醫(yī) 療機構批準書的情況下已開展醫(yī)療機構籌建及醫(yī)療活動，行政許可 決定機關可按無證經營予以處罰。 謹此承諾。 本承諾書一式2份，行政許可受理決定機關和申請人各一份。 申請人（承諾人）： 年月日 申請人設置醫(yī)療機構具體承諾附表一 申請單位（人） 擬設醫(yī)院名稱 主要負責人 選 址 地址： 占地面積：平方米,建筑面積：平方米。 與最近醫(yī)院的直線距離：公里。 基本內容： 床 位 床位:張,牙椅:臺。 經 費 投資經費：萬元，其中：固定資金萬元， 流動資金萬元。 科 室 設 置 臨床科室： 醫(yī)技科室： 承諾人（簽名）:年月曰 申請人設置醫(yī)療機構具體承諾附表二 聘 用 人 員 總人數(shù)：人；其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，護理人， 檢驗人，藥劑人，其它人。 學歷：研究生：人，本科人，大專人， 中專人，無學歷人。 職稱情況：正高人，畐嘀人，中級人， 初級人，無職稱人。 醫(yī) 療 設 備 臨床診療設備： 檢驗設備： 供應室設備： 其它設備：