醫(yī)院術(shù)后早期經(jīng)口進食在結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的應(yīng)用

1、術(shù)后早期經(jīng)口進食術(shù)后早期經(jīng)口進食在結(jié)直腸癌快速康在結(jié)直腸癌快速康 復(fù)外科的應(yīng)用復(fù)外科的應(yīng)用 page 2 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展趨勢腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展趨勢 n 雖然腸外營養(yǎng)（雖然腸外營養(yǎng)（pnpn）在疾病的治療過程中發(fā)揮過）在疾病的治療過程中發(fā)揮過 重要作用，但隨著基礎(chǔ)實驗和臨床研究的不斷深重要作用，但隨著基礎(chǔ)實驗和臨床研究的不斷深 入及循證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的影響，腸內(nèi)營入及循證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的影響，腸內(nèi)營 養(yǎng)（養(yǎng)（enen）在臨床營養(yǎng)中的特點越來越明顯。）在臨床營養(yǎng)中的特點越來越明顯。 n 只要腸道有功能，只要腸道有功能，enen就優(yōu)于就優(yōu)于pnpn。只要腸道有功。只要腸道有功

2、 能，就該充分利用。能，就該充分利用。 - -黃家駟外科學(xué)黃家駟外科學(xué) 第七版第七版 page 3 n 為什么這么說呢？為什么這么說呢？ 與與pnpn相比，相比，enen有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的 維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥 的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素， 從而可能會減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提從而可能會減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提 高臨床治療效果、縮短住院治療時間并降低營養(yǎng)高臨床治療效果、縮短住院治療時間并降低營養(yǎng) 藥品的費用。藥品的費用。 -黃家

3、駟外科學(xué)黃家駟外科學(xué) 第七版第七版 page 4 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床應(yīng)用的概況腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床應(yīng)用的概況 n 接受接受enen和和pnpn的病人比例（的病人比例（20002000年）年） 美國美國 10 10：1 1 歐洲歐洲 2.5 2.5：1 1 中國中國 1 1：2020 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食作為快速康復(fù)外術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食作為快速康復(fù)外 科的一項重要措施在歐美許多國家廣泛應(yīng)用于臨科的一項重要措施在歐美許多國家廣泛應(yīng)用于臨 床。而在我國，結(jié)直腸術(shù)后延遲進食現(xiàn)象普遍存床。而在我國，結(jié)直腸術(shù)后延遲進食現(xiàn)象普遍存 在。在。 page 5 腹部手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時

4、間腹部手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時間 n 研究表明：研究表明： 腹部手術(shù)后腹部手術(shù)后 小腸消化吸收功能小腸消化吸收功能1212小時內(nèi)可恢復(fù)小時內(nèi)可恢復(fù) 胃動力在胃動力在2424小時內(nèi)恢復(fù)小時內(nèi)恢復(fù) 結(jié)腸功能則在結(jié)腸功能則在2-32-3日內(nèi)恢復(fù)。日內(nèi)恢復(fù)。 page 6 多項臨床研究表明結(jié)直腸癌手術(shù)后多項臨床研究表明結(jié)直腸癌手術(shù)后2424小小 時內(nèi)進食流質(zhì)逐步過度到普食與傳統(tǒng)胃腸時內(nèi)進食流質(zhì)逐步過度到普食與傳統(tǒng)胃腸 功能恢復(fù)后再進食相比較具有明顯的優(yōu)勢。功能恢復(fù)后再進食相比較具有明顯的優(yōu)勢。 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科楊廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科楊 東杰東杰 何裕隆等針對結(jié)直腸癌患者手術(shù)

5、后何裕隆等針對結(jié)直腸癌患者手術(shù)后1212 小時經(jīng)口進食在快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用小時經(jīng)口進食在快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用 進行了以下研究。進行了以下研究。 page 7 資資 料料 n首先取得醫(yī)院倫理委員會的同意和參與研首先取得醫(yī)院倫理委員會的同意和參與研 究患者的知情同意。究患者的知情同意。 n時間：時間：20082008年年5 5月至月至20092009年年1212月接受限期手月接受限期手 術(shù)的患者。術(shù)的患者。 n樣本例數(shù)：樣本例數(shù)：7070例結(jié)直腸癌患者分兩組。例結(jié)直腸癌患者分兩組。 page 8 資資 料料 n入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡：年齡18-8018-80歲、歲、asa12asa12級、心

6、功能級、心功能1212級、級、 體重指數(shù)體重指數(shù)17.527.5kg/m217.527.5kg/m2、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前血清白蛋白30g/l30g/l，全麻，全麻 下手術(shù)。下手術(shù)。 n排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、懷孕、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、懷孕、 消化道梗阻、困難氣道（氣管插管困難）以及消化道梗阻、困難氣道（氣管插管困難）以及2424小時內(nèi)服小時內(nèi)服 用對胃腸道分泌及排空有影響的藥物。用對胃腸道分泌及排空有影響的藥物。 n中止標(biāo)準(zhǔn)：中止標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過6 6小時，術(shù)中出血超過小時，術(shù)中出血超過500ml500ml、 術(shù)中輸血、術(shù)后需入住術(shù)中輸血

7、、術(shù)后需入住icuicu、需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治、需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治、 腫瘤不能根治切除等。腫瘤不能根治切除等。 page 9 方方 法法 n樣本隨機分配。樣本隨機分配。 n早期進食組患者接受下列干預(yù)；術(shù)后早期進食組患者接受下列干預(yù)；術(shù)后6-126-12小小 時開始進食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。時開始進食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。 所用方法；安素液（美國雅培公司）配成所用方法；安素液（美國雅培公司）配成1kcal/ml1kcal/ml，由，由 每次每次303050ml50ml開始，開始，1-2h1-2h一次，第二天開始一次，第二天開始100-200ml/100-200ml/次，次，

8、 2-32-3小時一次，并根據(jù)耐受性少量增加半流，多數(shù)患者可小時一次，并根據(jù)耐受性少量增加半流，多數(shù)患者可 在術(shù)后在術(shù)后3-43-4天停止靜脈補液，完全經(jīng)口飲食。天停止靜脈補液，完全經(jīng)口飲食。 page 10 方方 法法 n傳統(tǒng)進食患者接受以下干預(yù)；術(shù)后排氣后傳統(tǒng)進食患者接受以下干預(yù)；術(shù)后排氣后 開始進食，由流質(zhì)逐步過渡到普食。開始進食，由流質(zhì)逐步過渡到普食。 n兩組患者都同時接受下列干預(yù)措施：兩組患者都同時接受下列干預(yù)措施： 術(shù)前兩小時口服術(shù)前兩小時口服5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml 術(shù)前不留置鼻胃管術(shù)前不留置鼻胃管 術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管 術(shù)后早

9、期拔除各種導(dǎo)管（尿管術(shù)后早期拔除各種導(dǎo)管（尿管 深靜脈置管等）深靜脈置管等） 術(shù)前一天口服慶大霉素，滅滴靈及瀉藥行腸道術(shù)前一天口服慶大霉素，滅滴靈及瀉藥行腸道 準(zhǔn)備，不進行機械性灌腸。準(zhǔn)備，不進行機械性灌腸。 page 11 方方 法法 預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素 術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、減少術(shù)中出血術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、減少術(shù)中出血 限制術(shù)中、術(shù)后補液限制術(shù)中、術(shù)后補液 控制術(shù)中、術(shù)后血糖控制術(shù)中、術(shù)后血糖12mmol/l12mmol/l以下以下 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 術(shù)后早期活動術(shù)后早期活動 n出院標(biāo)準(zhǔn)；出院標(biāo)準(zhǔn)；體溫正常；可自由活動體溫正常；可自由活動 ；胃腸道功；胃腸道功 能恢

10、復(fù)（至少排便一次）；能夠耐受經(jīng)口進食固能恢復(fù)（至少排便一次）；能夠耐受經(jīng)口進食固 體食物無需靜脈補液；能夠通過口服藥物滿意地體食物無需靜脈補液；能夠通過口服藥物滿意地 控制疼痛；患者愿意并希望回家?？刂铺弁?；患者愿意并希望回家。 page 12 方方 法法 n隨訪：出院一個月內(nèi)嚴(yán)密隨訪。出院兩周隨訪：出院一個月內(nèi)嚴(yán)密隨訪。出院兩周 內(nèi)每內(nèi)每3 3天進行一次電話隨訪，兩周后每周進天進行一次電話隨訪，兩周后每周進 行一次電話隨訪，若患者有任何不適隨時行一次電話隨訪，若患者有任何不適隨時 與研究人員聯(lián)系。與研究人員聯(lián)系。 n進行統(tǒng)計學(xué)分析進行統(tǒng)計學(xué)分析 page 13 基基 本本 資資 料料 n62

11、62例患者完成試驗。兩組患者在性別分布、例患者完成試驗。兩組患者在性別分布、 年齡、術(shù)前體重指數(shù)和術(shù)前血清白蛋白水年齡、術(shù)前體重指數(shù)和術(shù)前血清白蛋白水 平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 page 14 手手 術(shù)術(shù) 當(dāng)當(dāng) 天天 指指 標(biāo)標(biāo) n快速康復(fù)組患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率較快速康復(fù)組患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率較 同期傳統(tǒng)治療患者明顯降低。同期傳統(tǒng)治療患者明顯降低。 n早期進食組與傳統(tǒng)進食組患者在手術(shù)時間、早期進食組與傳統(tǒng)進食組患者在手術(shù)時間、 術(shù)中失血、術(shù)中補液方面差異無統(tǒng)計學(xué)意術(shù)中失血、術(shù)中補液方面差異無統(tǒng)計學(xué)意 義。義。 n兩組患者在腫瘤兩組患者在腫瘤tnmtnm分期方

12、面無統(tǒng)計學(xué)意分期方面無統(tǒng)計學(xué)意 義。義。 page 15 術(shù)術(shù) 后后 指指 標(biāo)標(biāo) n早期進食組患者在首次排氣時間、首次排早期進食組患者在首次排氣時間、首次排 便時間、首次耐受半流質(zhì)飲食時間方面均便時間、首次耐受半流質(zhì)飲食時間方面均 比傳統(tǒng)進食組短。比傳統(tǒng)進食組短。 page 16 討討 論論 n腹部手術(shù)后肛門排氣或排便后開始進食曾腹部手術(shù)后肛門排氣或排便后開始進食曾 被認(rèn)為是外科信條。術(shù)后禁食并胃腸減壓被認(rèn)為是外科信條。術(shù)后禁食并胃腸減壓 被認(rèn)為可以預(yù)防惡心、嘔吐、腹脹并有利被認(rèn)為可以預(yù)防惡心、嘔吐、腹脹并有利 于吻合口愈合，而術(shù)后早期進食被認(rèn)為可于吻合口愈合，而術(shù)后早期進食被認(rèn)為可 能增加并

13、發(fā)癥的發(fā)生，如腸麻痹時間延長、能增加并發(fā)癥的發(fā)生，如腸麻痹時間延長、 吻合口裂開、腸梗阻以及肺誤吸。吻合口裂開、腸梗阻以及肺誤吸。 page 17 討討 論論 n術(shù)后腸梗阻主要由于交感內(nèi)臟反射受抑制術(shù)后腸梗阻主要由于交感內(nèi)臟反射受抑制 以及腸道炎癥反應(yīng)的綜合作用、隨著硬膜以及腸道炎癥反應(yīng)的綜合作用、隨著硬膜 外區(qū)域阻滯、減少阿片類藥物的使用、微外區(qū)域阻滯、減少阿片類藥物的使用、微 創(chuàng)手術(shù)以及藥物治療的綜合應(yīng)用，術(shù)后腸創(chuàng)手術(shù)以及藥物治療的綜合應(yīng)用，術(shù)后腸 梗阻可以得到明顯減輕。在硬膜外鎮(zhèn)痛減梗阻可以得到明顯減輕。在硬膜外鎮(zhèn)痛減 輕術(shù)后腸梗阻的情況下，經(jīng)口進食通?？奢p術(shù)后腸梗阻的情況下，經(jīng)口進食通

14、常可 以在術(shù)后以在術(shù)后6 6小時成功實施，即使在結(jié)腸切除小時成功實施，即使在結(jié)腸切除 吻合的患者。吻合的患者。 page 18 討討 論論 n最新一項包含最新一項包含1515個隨即對照研究個隨即對照研究13521352例患者例患者 的系統(tǒng)分析顯示，限期開腹結(jié)直腸手術(shù)后的系統(tǒng)分析顯示，限期開腹結(jié)直腸手術(shù)后 早期經(jīng)口進食（術(shù)后早期經(jīng)口進食（術(shù)后2424小時內(nèi)）是安全的，小時內(nèi)）是安全的， 具有很好的耐受性，臨床實施簡單，與其具有很好的耐受性，臨床實施簡單，與其 他措施聯(lián)合可縮短術(shù)后場麻痹的時間，減他措施聯(lián)合可縮短術(shù)后場麻痹的時間，減 少術(shù)后住院日。術(shù)后早期經(jīng)口進食可降低少術(shù)后住院日。術(shù)后早期經(jīng)口進

15、食可降低 分解代謝和并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以促進分解代謝和并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以促進 腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群的發(fā)生。腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群的發(fā)生。 page 19 討討 論論 n早期進食的患者嘔吐及腹脹發(fā)生率并未較早期進食的患者嘔吐及腹脹發(fā)生率并未較 傳統(tǒng)進食組增加，也沒有出現(xiàn)吻合口漏，傳統(tǒng)進食組增加，也沒有出現(xiàn)吻合口漏， 吻合口出血等并發(fā)癥。相反，早期進食刺吻合口出血等并發(fā)癥。相反，早期進食刺 激腸道蠕動加快了術(shù)后腸功能的恢復(fù)，而激腸道蠕動加快了術(shù)后腸功能的恢復(fù)，而 且早期進食整蛋白營養(yǎng)素還可以對腸道黏且早期進食整蛋白營養(yǎng)素還可以對腸道黏 膜提供營養(yǎng)，使腸道菌群失調(diào)菌群失調(diào)發(fā)膜提供營養(yǎng)，使腸道菌群失調(diào)菌群失調(diào)發(fā) 生率明顯降低。生率明顯降低。 page 20 結(jié)結(jié) 論論 n術(shù)后術(shù)后1212小時內(nèi)經(jīng)口進食對于接受快速康復(fù)小時內(nèi)經(jīng)口進食對于接受快速康復(fù) 外科其他措施的限期結(jié)直腸癌手術(shù)患者是外科其他措施的限期結(jié)直腸癌手術(shù)患者是 安全有效的，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率的安全有效的，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率的 前提下，明顯加快了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，前提下，明顯加快了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)， 顯著縮短了術(shù)后住院時間。顯著