隱源性機化性肺炎的CT診斷

1、隱源性機化性肺炎 (cryptogenic organizing pneumonia，COP） 概述 v1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質性肺 疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以 肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結構的一組 疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質， 常伴有肺實質受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故 也稱為彌漫性肺實質疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌 漫性間質性肺病的總稱。 已

2、知原 因的 DPLD ，如藥 物所致 ，膠原 血管疾 病 特發(fā)性間質性 肺炎（IIP） 肉芽腫 所致 DPLD， 如結節(jié) 病，外 源性過 敏性肺 泡炎 其他類型 的DPLD ，如淋巴 管肌瘤病 ，郎格罕 組織細胞 增生癥, 肺泡蛋白 質沉積癥 特發(fā)性 肺纖維 化（ IPF） 除 IPF 以外的 特發(fā)性 間質性 肺炎 呼吸性細 支氣管炎 伴間質性 肺?。?RB-ILD） 隱源性機化性肺炎 （COP） 脫屑型間質 性肺炎（ DIP） 急性間質性 肺炎（AIP ） 非特異性 間質性肺 炎（ NSIP） 淋巴細胞間 質性肺炎（ LIP） DPLD的分類 彌漫性實質性肺疾病分類-2002年ATS/ERS

3、 概述 v特發(fā)性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是彌漫性間質性肺病中的一組有著 多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。 v這類疾病并不限于間質，病因也不完全是特發(fā)性的。 v該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質細胞浸潤和 或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌 漫性肺病區(qū)別。 臨床臨床-X-X線線- -病理診斷病理診斷病理組織學類型病理組織學類型 特發(fā)性肺纖維化/隱源性致纖維化性 肺泡炎（IPF/CFA） 尋常性間質性肺炎（UIP） 非特異性間質性肺炎（NSIP）非特異性間質性肺炎（NSIP） 隱源性機化性肺炎（COP） /閉塞性 細支

4、氣管炎機化性肺炎（BOOP） 機化性肺炎（OP） 急性間質性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD） 呼吸性細支氣管炎-間質性肺病 （RB-ILD) 呼吸性細支氣管炎（RB） 脫屑性間質性肺炎（DIP）脫屑性間質性肺炎（DIP） 淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）淋巴細胞性間質性肺炎（LIP） IIP的病理和臨床分類 2002年美國胸科學會 (ATS)和歐洲呼吸學會 (ERS) 共同制定的ATSERS分類，按發(fā)生率多少排序 v隱源性機化性肺炎（COP）最早在1983年由Davison及同事 描述其病理學特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見 纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結締組織。細支氣管管 腔

5、內(nèi)也可見肉芽組織增生，認為是間質性肺病的一種。 v1985年Epler描述了一組病理表現(xiàn)相同的疾病，命名為閉塞 性細支氣管炎伴機化性肺炎（Bronchiolitis obliterans- organizing pneumonia， BOOP），COP 與BOOP 后認為 是同一個病。 v2002 年的ATS /ERS共識中，將其正式命名為COP。 隱源性機化性肺炎（COP） 概述 vCOP是一組病因不明的少見疾病。其相應的臨床放射病 理學定義是指沒有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨 疾?。ㄈ缃Y締組織疾?。┣闆r下出現(xiàn)的機化性肺炎。 vCOP屬于特發(fā)性間質性肺炎（IIP）中的一種類型，在20

6、02 年ATS/ERS發(fā)布的IIP分類的共識中， COP 的發(fā)病率位列 IIP的第3 位。并要求用機化性肺炎( organizing pneumonia, OP) 和隱源性機化性肺炎( COP) 分別描述其病理和臨床特 征。 概述 vCOP歸類于特發(fā)性間質性肺炎（IIP）理由如下： 1、肺內(nèi)病理改變除位于肺泡腔內(nèi)，尚可見大量淋巴細胞的 浸潤和II型肺泡上皮的增生，易與其它類型的IIP混淆。 2、機化性肺炎在此類病人是主要的病理表現(xiàn)，閉塞性細支 氣管炎僅見于部分病例，COP被認為比BOOP更接近疾病的 本質。 3、易與縮窄性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans， BO)

7、相 鑒別。 病因 vCOP的病因不明，由于起病時多數(shù)病人有類似流感 樣表現(xiàn)，推測可能與感染有關。Elizabeth 等用呼吸 道腸病毒復制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸 道病毒感染參與COP的形成。 v肺組織顯微鏡下表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生， 內(nèi)可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結締 組織。細支氣管及呼吸性細支氣管、肺泡囊內(nèi)較 多疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸。 v肺泡間隔增寬，炎癥細胞浸潤。 *COP病理與結締組織病及藥物繼發(fā)的機化性 肺炎表現(xiàn)無區(qū)別，經(jīng)支氣管肺活檢也能觀察到典 型的病理表現(xiàn)。 臨床特點 v發(fā)病原因尚不明確，由于多數(shù)患者發(fā)病時有流感樣癥狀，推 測可能與感染有關。發(fā)病年齡多

8、見于50 60 歲，平均55 歲，無性別差異，與吸煙無關。大多數(shù)亞急性起病，病程多 在3 個月以內(nèi)。 v臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的臨床癥狀為程度不同的干咳 和呼吸困難，間斷發(fā)熱、乏力等，酷似感染。上述臨床癥狀 在數(shù)周內(nèi)進展。 v對皮質激素治療反應好，極少發(fā)展為呼吸衰竭。 實驗室檢查 v外周血白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞可輕度增高。 v支氣管肺泡灌洗液（BALF） 細胞分類中淋巴細 胞（41-59%）和中性粒細胞（5-12%）增高，嗜酸 性細胞也可增高 ，CD4與CD8比值明顯降低。 v血沉和C反應蛋白明顯增高。 v肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙，CO彌散率 降低。 影像學表現(xiàn) vCOP 的

9、影像學表現(xiàn)多種多樣，分布在周邊部及雙肺，或沿 細支氣管血管束分布。以肺實變和磨玻璃樣變最常見，可見 小結節(jié)影，網(wǎng)格狀改變及條索狀改變較少見。磨玻璃樣變分 布特征不具有特異性，而肺實變多具有沿支氣管血管束或胸 膜下分布的特點。 vCOP 的影象學改變，有作者認為有“五多一少”特點： 多態(tài)性；多發(fā)性； 多變性（游走性）； 多復發(fā)性;；多雙肺受累， 蜂窩肺少見。 COP肺窗見小葉中心結節(jié), 不規(guī)則小片狀磨玻璃密度 影 ; 縱隔窗見雙下肺胸膜下多發(fā)含氣實變影。 COP表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀、條索狀高密度影 COP表現(xiàn)為胸膜下分布的肺實變 COP示雙下肺實變影, 小支氣管擴張影。 COP示大片磨玻璃影,

10、纖 維條索影、小葉間隔增厚 。 COP示沿支氣管周圍分布 磨玻璃影 COP示胸膜下細網(wǎng)格影 COP治療前顯示實變及磨玻璃影；治療后實變 及磨玻璃影明顯吸收好轉 COP表現(xiàn)為右上肺腫塊影 COP表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊 COP表現(xiàn)為兩下肺磨玻璃高密度影及蜂窩狀改變 v女，43 歲。無明顯誘 因出現(xiàn)咳嗽，活動后明 顯，無伴咳痰、氣促， 無胸悶胸痛，無咯血， 無畏寒發(fā)熱，CT示雙肺 感染性病變?？寡字委? 月效不佳，并于治療過 程中出現(xiàn)發(fā)熱，最高體 溫達38，胸部CT復查 肺部感染無明顯改變。 典型病例1 v（右下）送檢肺組織細支氣管官 腔及肺泡腔內(nèi)見肉芽組織息肉形成 ，大量的泡沫細胞，肺泡間隔增寬 ，纖維

11、組織增生，大量的淋巴細胞 浸潤，有淋巴小結節(jié)形成，未見血 管炎，未見結核及真菌；組織改變 為肺間質性病變. v考慮為隱源性機化性肺炎。 典型病例2 v女性，42歲，發(fā)熱兩月余。 CT示右中下肺及左下 肺炎癥，抗感染、吸氧治療，癥狀無緩解。 v靜脈可樂必妥。病人仍發(fā)熱，氣短進行性加重，住 院6天后需面罩加壓給氧，SO2才能 維持在90%。 治療20天胸片復查： 治療10天CT復查 治療一月CT復查 病理：肺泡間隔增寬，肺 泡腔內(nèi)見疏松的結締組織 、成纖維細胞。穿刺組織 研磨后細菌、真菌、結核 培養(yǎng)（-)。 診斷：隱源性機化性肺炎 治療：強地松30mg/day 經(jīng)皮穿刺活檢 v強地松30mg/da

12、y治療：40天后CT復查 穿刺活檢診斷：隱源性機化性肺炎 影像學與組織病理學關系 vCT上的實變、結節(jié)或腫塊在組織學上對應為細支氣 管、肺泡管和肺泡內(nèi)的機化性纖維樣變性。磨玻璃 樣變在組織學上對應的是肺泡間隔的炎癥及肺泡腔 內(nèi)的肺泡細胞脫屑。 TBLB/經(jīng)皮肺活檢對COP診斷價值 v特發(fā)性間質性肺病的確診需要開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢。 vTBLB在特發(fā)性間質性肺病的應用主要是除外結節(jié)病、腫瘤 和某些特殊類型的感染。 v在2002年ATS/ERS共識中，可通過TBLB/經(jīng)皮肺穿而不需要 開胸就能診斷：一為急性間質性肺炎（acute interstitial pneumonia， AIP），另一為CO

13、P。 v2011 年ATS/ERS/JRS/ALAT指南強調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點 可作為獨立的IPF診斷手段。新指南提出具備UIP典型HRCT 表現(xiàn)者不必行病理活檢。 診斷 vCOP的診斷須遵循“臨床-影像-病理診斷” ( clinical-radiologicpathologic diagnosis，CRP) 的 原則。 vCOP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱， 而是結合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名 稱。這些在過去只能屬于組織病理學診斷的名稱完 成了從病理診斷到臨床診斷的蛻變，從而使其成為 有獨特臨床-影像-病理特征的獨立病種。 治療及預后 v糖皮質激素是目前治療C

14、OP的主要藥物，文獻報道糖皮質激 素起始劑量0.75mg/kg/day，2-4周后減量。總療程在6-12月。 v激素減量或停藥過快會復發(fā)。 vCOP 的預后良好，死亡病例多為治療效果不佳的晚期診斷 病例。對疑診患者盡早進行TBLB， 并結合COP 的“臨床- 病理-影像”特點做到早期診斷，對改善病人的預后尤為重 要。 鑒別診斷 v1、需排除各種繼發(fā)性機化性肺炎：（1）包括細菌、真菌、 病毒感染后引起的機化性肺炎。（2）除外藥物因素引起的 機化性肺炎，常見藥物有安碘酮、博來霉素、金制劑等。 （3）在血管炎如Wegener肉芽腫等結締組織病，間質性肺 炎如NSIP中也可見到機化性肺炎樣改變。 v2

15、、尋常型間質性肺炎:典型HRCT表現(xiàn)為基底部和外周，網(wǎng) 狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細支氣管擴張，蜂窩樣改變 常見并且是確定診斷的關鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于 網(wǎng)狀影。 鑒別診斷 v3、金葡菌肺炎：（1）起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，有顯著的毒 血癥狀。（2）病灶比較廣泛，常雙肺多個肺葉、肺段同時 受累。（3）多發(fā)性肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸或膿 氣胸為金黃色葡萄球菌肺炎的四大影像征象。（4）病灶易 變，短期內(nèi)復查CT可見病灶的形態(tài)、部位、大小發(fā)生變化。 v4、肺癌：rakopanagiotakis 等提出局灶性機化性肺炎區(qū)別 于肺癌的影像學特征：( 1) 腫塊觸及胸膜或沿支氣管血管束 并見血管的收縮會聚；（2）腫塊形狀為平的、橢圓形、梯 形或斜方形而非圓形；( 3) 存在衛(wèi)星灶。 A、雙肺多發(fā)斑點、斑片狀高密 度影 B、一周后復查：雙肺斑片影減 少，出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)影和氣囊影 C、治療5天后 ，病灶明顯較 少，體氣囊縮 小 BC 金黃色葡萄球菌肺炎 A M55，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2個月 ，抗感染治療無效。 因心房纖顫應用胺碘酮200mg Qd治療一年余。 胺碘酮所致肺損傷 下列特點時可高度提示COP v(1)以流感樣癥狀亞