COPD評估及治療

1、COPD評估及治療 慢性阻塞性肺疾病評估及抗菌治療 COPD評估及治療 慢阻肺的評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急 性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及并 發(fā)癥情況進行綜合評估，其目的是確定疾 病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度， 患者的健康狀況和未來急性加重的風險程 度，最終目的是指導治療。 COPD評估及治療 1.癥狀評估： 采用改良版英國醫(yī)學研究委員 會呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴重程度 進行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測 試（CAT）問卷進行評估。 COPD評估及治療 A:改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷-MRC 呼吸困難指數(shù)呼吸困難指數(shù)( mMRC) 分級分級

2、0 我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難 分級分級1 我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短 分級分級2 我由于氣短我由于氣短, 平地行走時比同齡人慢或者需要停平地行走時比同齡人慢或者需要停 下來休息下來休息 分級分級3 我在平地行走我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來米左右或數(shù)分鐘后需要停下來 喘氣喘氣 分級分級4 我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣或在穿衣 服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 COPD評估及治療 B:CAT問卷-慢阻肺患者自我評估 測試問卷 COPD評估及

3、治療 COPD評估及治療 分級分級特征特征 I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 % FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%預計值預計值 IVIV：非常嚴重：非常嚴重 COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% FEVF

4、EV1 1 30% 30% 預計值預計值, , 或或FEV1%50%預預 計值計值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴重程度的肺功能分級嚴重程度的肺功能分級 COPD評估及治療 臨床上評估慢阻肺急性加重風險也有2種方 法： （1）常用的是應用氣流受限分級的肺功能 評估法，氣流受限分級級或級表明具 有高風險； （2）根據(jù)患者急性加重的病史進行判斷， 在過去1年中急性加重次數(shù) 2次或上一年 因急性加重住院1次，表明具有高風險。 當肺功能評估得出的風險分類與急性加重史獲得的結果不一致 時，應以評估得到的風險最高結果為準，即就高不就低。 COPD評估及治療 慢阻肺的綜合評估 C組組D組組 A組

5、B組 風險（氣流受限分級） 風險（急性加重病史） 4級 3級 2次 1級 2次 2級 mMRC分級2級 CAT評分10分 mMRC分級2級 CAT評分10分 COPD評估及治療 慢阻肺的綜合評估 組別組別特征特征肺功能肺功能 分級分級 （級）（級） 急性加急性加 重（次重（次/ 年）年） 呼吸困呼吸困 難分級難分級 （級）（級） CAT評評 分分 A組風險低， 癥狀少 -2210 B組風險低， 癥狀多 -2210 C組風險高， 癥狀少 -2210 D組風險高， 癥狀多 -2210 COPD評估及治療 AECOPD的定義（一） COPD患者咳嗽加重，痰量增加 黃色或黃綠色膿性痰 呼吸困難惡化 A

6、nthonisen等 呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變 化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果 心動過速，用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等 COPD評估及治療 AECOPD的病因 病毒感染 細菌感染 吸入物剌激（環(huán)境） 藥物治療中斷 COPD評估及治療 AECOPD的病因病毒感染 50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣） 感染類型 例數(shù) 百分比 病毒感染 6 15.8 流感病毒 5 13.2 合并細菌感染 3 7.9 呼吸道合胞病毒 1 2.6 Soler et al. 1998 COPD評估及治療 AECOPD的病因病毒感染 最近的資料 病毒感染占AECOPD或感染性加重的15- 25

7、% 主要病毒為：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile) COPD評估及治療 AECOPD的病因 非典型病原菌感染 軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎 衣原體感染占5-10%。 ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原 體感染，占18%，其中2例合并細菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%預計值41%），肺炎 衣原體11/47（22%）（血清學證明），肺炎支 原體3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al. 1999) COPD評估及治療 AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有 爭論 在國內

8、對AECOPD存在細菌感染的觀點比較 認同 在西方一些國家還是一個有爭論的問題， 但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一 派認為AECOPD細菌感染不是主要問題，而 另一派認為細菌感染是主要問題。 COPD評估及治療 AECOPD的病因 細菌感染 AECOPD細菌感染存在的證據(jù) Baigelman 做痰涂片Gram染色，細菌數(shù)量：穩(wěn)定 期2個/油鏡下，AECB 8-18個/油鏡下。 Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次， 共2年。穩(wěn)定期223個標本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感 嗜血桿菌；AECB 56個標本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流 感嗜血桿菌。 有顯著差異 COPD評估及治療 AECOP

9、D的病因 細菌感染 Wikinson COPD 80例 穩(wěn)定期 可能致病微生物52% AECOPD 可能致病微生物70% P=0.031 細菌量增多 P=0.0001 氣道內細菌量與FEV1下降呈負相關，與IL-8相關 COPD評估及治療 AECOPD的病因 細菌感染 “不明原因”的AECOPD約占30%左右。 除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感 染是重要原因，診斷技術難以發(fā)現(xiàn)。 AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細胞內流 感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。 而穩(wěn)定期為33%，健康對照為 0。 COPD評估及治療 AECB的細菌學研究 Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用

10、PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分 離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿 菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株， 卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。 COPD評估及治療 AECB的細菌學研究 北醫(yī)三院呼吸內科： 30例AECOPD門診患者，PSB+細菌培養(yǎng) 病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉 菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌 穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少， 107cfu/ml 83 17 痰炎癥標記物 MPO + + LTB4 + + IL-8 + + 中性粒細胞彈性蛋白酶 + + COPD評估及治療 預估AECOPD感染的指標 二

11、、肺功能 FEV150%預計值 者的6倍。 COPD評估及治療 預估AECOPD感染的指標 三、 致炎細胞因子 20例AECOPD血中炎癥細胞因子及介質 細胞因子 入院時 恢復期 P值 TNF-a 2.211.23 3.216.12 0.003 IL-6 6.193.79 2.911.87 0.04 LTB4 86537912 27332416 0.005 IL-8 8.363.85 3.301.77 0.15 Pinto-Plata 2003 COPD評估及治療 預估AECOPD感染的指標 88例COPD支氣管分泌物中IL-1、IL-8、 TNF-a 及中性粒細胞分析 TNF-a與銅綠假單胞

12、菌引起AECOPD相關 IL-8 + IL-1 可能有助于鑒別COPD由細菌性、 非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003 COPD評估及治療 預估AECOPD感染的指標 四、新的多變量計分系統(tǒng)評估AECOPD嚴 重程度 FEV1%預計值 6MWD（6分鐘行走距離） MRC 呼吸困難和體質指數(shù) COPD評估及治療 AECOPD在氣道內 細菌數(shù)量的意義 Miravitlles提出的假說慢性支氣管炎與 支氣管擴張患者，細菌定植和痰及BALF中 炎癥標志物的濃度增加相關聯(lián)；氣道中細 菌負荷和支氣管炎癥反應直接相關。 Zalacain 1999 Monso 1999 Bresser 20

13、00 COPD評估及治療 推測急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在 氣道有一最小細菌負荷。 一種閾值、細菌閾值。在該值以上，炎 癥反應足以引起臨床癥狀 。 不同的因素可以影響該閾值。 不同病人的閾值不同（修正因子影響）。 低閾值/低細菌負荷者抗生素治療效果差 高閾值/高細菌負荷者，表現(xiàn)感染癥狀、 抗生素效果可能較好。 COPD評估及治療 調節(jié)COPD急性細菌性 加重的可能因素 內源性因素 肺功能損害 主動吸煙 支氣管高反應性 慢性粘液分泌亢進 防御機制損害 非特異性因素 年齡大 伴發(fā)疾病 外源性因素 細菌種類 環(huán)境因素（低溫） 空氣污染 對COPD的治療 穩(wěn)定期治療 加重期治療 COPD評估及治療 AE

14、 AB C C C STOP AB Time(days) Time to relapse BACTARIAL LOAD LFC ML I 該假說對治療的影響該假說對治療的影響 COPD評估及治療 COPD患者經驗分類（ATS) 基礎臨床情況標準危險因素病原體 急性氣管支氣管炎無基礎器官性疾病多為病毒感染 單純性慢性支氣管炎FEV150，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫 膿性痰 拉菌、肺炎鏈球菌 （可能耐藥） 有并發(fā)癥的COPD型FEV150或老年人； 或每年加重4次；或明顯合并疾病 流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌、肺炎鏈球菌均對內酰胺類耐藥） 慢性支氣管感染級全年持續(xù)痰多 同上腸桿菌科 銅綠假單胞菌 COPD評估及治療 COPD惡化的細菌學 0 20 40 60 123 期 FEV1 50 II期 35 III期 35 n肺炎鏈球菌革蘭氏陽性球菌 n流感嗜血桿菌卡他莫拉菌 n腸桿菌銅綠假單胞菌 COPD評估及治療 臨床上選擇何種抗菌藥物應根據(jù)當?shù)丶毦?耐藥情況選擇。 呼吸困難改善和痰液減少提