5134418791第五節(jié)尿路感染.ppt

1、company logo 病病 例例 v患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥 骨弓上不適感一周。 v患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴 寒戰(zhàn)、高熱1天。 v問(wèn)題： 這兩個(gè)患者癥狀有哪些相同點(diǎn)哪些不同點(diǎn)？ 她們患了何種疾?。?company logo v經(jīng)過(guò)檢查她們都被診斷為尿路感染。 v可是她們?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的 病情是不是有什么區(qū)別呢？ 尿 路 感 染 company logo 尿尿 路路 感感 染染 v定義：由各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而 致的尿路感染性疾病。多見(jiàn)于育齡期婦女、免疫 力低下、老年人及尿路畸形者。 v分類(lèi)：上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱

2、炎） v臨床特點(diǎn)：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛） 血尿、膿尿 概 述 company logo 腎盂腎盂 v 腎盂:腎臟的一部分,是圓 錐形的囊狀物,下端通輸 尿管 v 腎盂是所有腎單位的腎小 管集合的部位 v 用來(lái)把所有形成的尿液集 中起來(lái)，然后把尿液輸送 到與腎盂連接的輸尿管里 面，由輸尿管把尿液輸送 到膀胱 v 簡(jiǎn)單的說(shuō)腎盂是用來(lái)集中 尿液的 company logo company logo 致病菌致病菌 1、g桿菌最多見(jiàn)，大腸埃希菌約占80%-90， 其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈 球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。 2、綠膿桿菌尿路器械檢查后 3、變形桿菌、克雷白桿菌

3、尿路結(jié)石患者 4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生 活活躍婦女。 5、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染 致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染 company logo 尿尿 路路 感感 染染 v感染途徑： 上行感染(最常見(jiàn))病原菌經(jīng)尿 道上行至膀胱及輸尿管甚至腎盂引起 的感染，尤其是大腸桿菌。 血行感染 病原菌通過(guò)血運(yùn)到達(dá)腎 臟和尿路等部位引起的感染。常見(jiàn)的 有金黃色葡萄球菌。 直接感染 發(fā)病機(jī)理 company logo 為什么有些人容易感染有些人為什么有些人容易感染有些人 不易感染不易感染? company logo 機(jī)體防御能力機(jī)體防御能力 v排尿可帶走大部分細(xì)菌

4、 v膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機(jī)酸，iga， 吞噬） v尿ph低：高濃度尿素，有機(jī)酸， 過(guò)分低張及高張。 v男性前列腺液有抗g桿菌的作用 company logo 易感因素易感因素 1、尿路梗阻 2、膀胱輸尿管反流 3、機(jī)體免疫力低下 4、神經(jīng)源性膀胱 5、妊娠 6、性別和性活動(dòng) 7、醫(yī)源性因素 8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常 9、遺傳因素 company logo 女性: 本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰 和老年婦女多見(jiàn)。 婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。 2.性生活不衛(wèi)生。 女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。 老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道

5、開(kāi)放。 2.逼尿肌無(wú)力，尿液殘留。 3.尿路粘膜退形性變。 company logo 尿流不暢或尿液反流： company logo 尿路器械檢查 company logo 機(jī)體抵抗力下降 company logo v尿道口周?chē)装Y 尿道口周?chē)?、女性生殖器官炎癥、前列腺尿道口周?chē)?、女性生殖器官炎癥、前列腺 炎等炎等 company logo v細(xì)菌致病力 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力 臨 床 表 現(xiàn) company logo 尿尿 路路 感感 染染 v膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2. 一般無(wú)全身癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、 發(fā)熱，但體溫不

6、超過(guò)38.0 4.血尿( 30%，偶有肉眼血尿)，尿液常 渾濁，有異味。 臨床表現(xiàn) company logo 尿尿 路路 感感 染染 v急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛， 惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) company logo 尿尿 路路 感感 染染 v無(wú)癥狀性細(xì)菌感染，致病菌多為大腸埃希菌 常見(jiàn)于老年人、妊娠婦女常見(jiàn)于老年人、妊娠婦女 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) company logo 尿尿 路路 感感 染染 1、腎乳頭壞死（renal papi

7、llary necrosis）: v 高熱 v 劇烈腰痛 v 血尿 v 可發(fā)生腎絞痛 v ivp：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征” 2、腎周?chē)撃[ v腎盂腎炎癥狀加劇 v出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛 加劇 并發(fā)癥并發(fā)癥 company logo v回到開(kāi)頭的病例 v通過(guò)剛才的學(xué)習(xí)，你對(duì)兩個(gè)病人的病情有何種推 測(cè)？ v通過(guò)哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測(cè)？ company logo 尿尿 路路 感感 染染 v尿常規(guī) v尿的細(xì)菌學(xué)檢查 v影象學(xué)檢查 b超 x線靜脈腎盂造影（ivp） 其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，n核左移。 esr。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 com

8、pany logo v尿常規(guī)尿常規(guī) 1.新鮮清潔尿 2.尿液渾濁（膿尿、血尿） 3.尿沉渣：白細(xì)胞5個(gè)/hp或8106 /l 白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型 尿尿 路路 感感 染染 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 company logo 尿尿 路路 感感 染染 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 v 尿的細(xì)菌學(xué)檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查 1.1.中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 10105 5 / /mlml（真性菌尿）真性菌尿） 尿細(xì)菌量尿細(xì)菌量 10104 4 - -10105 5 / /mlml（可疑陽(yáng)性，需復(fù)查）可疑陽(yáng)性，需復(fù)查） 10104 4 / /mlml（污染）污染） 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)： 使用抗生素之前

9、或停藥使用抗生素之前或停藥5 5天以上的尿標(biāo)本。天以上的尿標(biāo)本。 清晨第一次尿（保留在膀胱清晨第一次尿（保留在膀胱6-86-8小時(shí)）。小時(shí)）。 尿標(biāo)本要保持清潔。尿標(biāo)本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到1 1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)） 2. 2.膀胱穿刺膀胱穿刺 查到細(xì)菌即為尿路感染查到細(xì)菌即為尿路感染 3.3.尿涂片鏡檢尿涂片鏡檢 1 1個(gè)個(gè)/ /油鏡即為尿路感染油鏡即為尿路感染 4. 4.亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn) （細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽） company logo v b 超 目的：目

10、的：找誘因找誘因找誘因找誘因找誘因找誘因 v x x線靜脈腎盂造影（線靜脈腎盂造影（ivpivp） 急性尿路感染不宜作ivp。 兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎 積水。 尿尿 路路 感感 染染 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 company logo 尿尿 路路 感感 染染 v以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩 v真性細(xì)菌尿定義真性細(xì)菌尿定義（排除假陽(yáng)性的前提下）：排除假陽(yáng)性的前提下）： 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)； 清潔中段尿定量培養(yǎng)清潔中段尿定量培養(yǎng)10105 5 /ml /ml v女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)

11、10102 2 /ml/ml可擬診可擬診 診斷診斷 company logo 尿尿 路路 感感 染染 定位診斷定位診斷 表現(xiàn)表現(xiàn) 位置位置 全身表全身表 現(xiàn)現(xiàn) 腰痛、腰痛、 腎區(qū)叩腎區(qū)叩 擊痛擊痛 尿白尿白 細(xì)胞細(xì)胞 管型管型 尿蛋白尿蛋白滅菌膀滅菌膀 胱沖洗胱沖洗 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 抗體抗體 包裹包裹 細(xì)菌細(xì)菌 腎功腎功 能檢能檢 查查 x x線靜脈線靜脈 腎盂造腎盂造 影影 膀胱膀胱 炎炎 無(wú)無(wú)/ /輕輕無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)/ /微微 量量 細(xì)菌細(xì)菌 無(wú)無(wú) 少少多多 （）無(wú)無(wú)無(wú)無(wú) 腎盂腎盂 腎炎腎炎 突然突然 畏寒、畏寒、 寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)、 高熱高熱 有有有有有有細(xì)菌量細(xì)菌量 無(wú)變化無(wú)變化 （+ +）有有 腎

12、盂、腎盂、 腎盞腎盞 變形腎變形腎 積水。積水。 company logo v回到開(kāi)頭的病例 v通過(guò)哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測(cè)？ v主要：尿常規(guī) 尿的細(xì)菌學(xué)檢查 v通過(guò) 病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷： 甲：為急性膀胱炎 乙：為急性腎盂腎炎 下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？ 治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) company logo 尿尿 路路 感感 染染 v可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(lèi) (如氨芐 青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新復(fù)方新 諾明諾明( (磺胺甲惡唑（smz）與甲氧芐啶（tmp）的 復(fù)方制劑 )、頭孢霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、 氧氟沙星）、氨基糖苷類(lèi)（

13、鏈霉素、新霉素） v膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可 v腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥 治療治療 company logo 急性膀胱炎 尿路刺激征 婦女（非復(fù)雜尿感） 男性、孕婦（復(fù)雜尿感） 3天療法，1周后復(fù)查 不宜3天療法 無(wú)癥狀 有癥狀 菌尿 菌尿+ wbc+菌尿+ wbc菌尿 wbc+菌尿 急性膀胱炎急性膀胱炎 腎盂腎炎腎盂腎炎 癥狀腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎 1月后復(fù)查月后復(fù)查 2周療法周療法 2周療法周療法 非感染性尿道非感染性尿道 綜合征綜合征 感染性尿道綜感染性尿道綜 合征合征 company logo 腎盂腎炎 v輕型急性腎盂腎炎 2周療法 首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(smz

14、co) v較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎 2周療法 慶大霉素、妥布霉素、 3代頭孢、宜im或iv用藥 v重癥急性腎盂腎炎 2周療法 聯(lián)合用藥：半合成廣譜pg，氨基糖苷類(lèi)抗生素，3代 頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿 路梗阻 v治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1w、2w、6w三次清潔中段尿培養(yǎng) （-） company logo 再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染 再發(fā)再發(fā)（復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)+ +重新感染）重新感染） 3天療法，1周后復(fù)查 無(wú)癥狀、wbc 、菌尿 有癥狀、wbc+、菌尿+ 重新感染 腎盂腎炎復(fù)發(fā) 發(fā)作發(fā)作3次次 長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法 6w療法療法 company logo 四、妊娠期尿路感染 1、積極

15、治療。 2、選用毒性較小的藥物： 阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等 急性膀胱炎 1周療法 急性腎盂腎炎 2周療法 反復(fù)尿感 長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法 company logo 五、男性尿路感染 50歲 2周療法 105ml，血鈉血鈉140mmol/l， 血鉀血鉀3.0mmol/l，血白細(xì)胞血白細(xì)胞12109l，中性中性88，此時(shí)應(yīng)采取哪些措，此時(shí)應(yīng)采取哪些措 施？施？ v 1.氨芐青霉素靜滴氨芐青霉素靜滴 v 2.甲硝唑（滅滴靈）靜滴甲硝唑（滅滴靈）靜滴 v 3.地塞米松靜滴地塞米松靜滴 v 4.10氯化鉀靜滴氯化鉀靜滴 v 5.膀胱靈口服膀胱靈口服 v 6.5碳酸氫鈉靜滴碳酸氫鈉靜滴 v 7.10

16、葡萄糖酸鈣靜注葡萄糖酸鈣靜注 v 8.呋塞米靜注呋塞米靜注 v 9.降鉀樹(shù)脂口服降鉀樹(shù)脂口服 company logo 病例分析病例分析 楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天， 下一步該如何做？下一步該如何做？ company logo 下一步該如何做？下一步該如何做？ 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估：對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估： 詢(xún)問(wèn)病史 體格檢查 輔助檢查 company logo 結(jié)果如下：結(jié)果如下： v病史： 無(wú)發(fā)燒，腰疼，無(wú)尿少，浮腫及肉眼血 尿，既往無(wú)糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史 v體檢： 恥骨上臍下壓痛陽(yáng)性，余未見(jiàn)異常 v尿檢； pro（）。rbc 3-5/hp，wbc 8- 10/hp，未見(jiàn)細(xì)菌及白細(xì)胞管型。 company logo 臨床診治臨床診治 v臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎）臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎） v診療：診療：3天抗菌療法天抗菌療法 v 病人目前主要的護(hù)理問(wèn)題？病人目前主要的護(hù)理問(wèn)題？ company logo 我的答案我的答案 v1.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感 染有關(guān)。 v2.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)。 v3.焦慮：對(duì)疾病的擔(dān)憂。 company l