血液透析中的低血壓及處理

1、血液透析中的低血壓及處理血液透析中的低血壓及處理 透析低血壓的臨床類型透析低血壓的臨床類型 透析低血壓的概念及癥狀透析低血壓的概念及癥狀 透析低血壓的護(hù)理防治措施透析低血壓的護(hù)理防治措施 透析低血壓的發(fā)生機(jī)制透析低血壓的發(fā)生機(jī)制 Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4 透析低血壓(IDH)的概念 透析中低血壓透析中低血壓: 是指透析中收縮壓下降是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并伴有低血壓癥以上，并伴有低血壓癥 狀。透析低血壓狀。透析低血壓(Intradialytichypotension，IDH)是是 血液透析

2、過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10 30。 張嘴、打哈欠、張嘴、打哈欠、 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹痛、便意感、腹痛、便意感、 血壓正?；蛏杂邢卵獕赫；蛏杂邢?降降 脈搏加快脈搏加快 頭暈眼花頭暈眼花 出冷汗出冷汗 透析低血壓(IDH)的癥狀 早期表現(xiàn)早期表現(xiàn) 嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 黑朦黑朦 嘔吐嘔吐 胸痛、胸痛、 腹痛、腹痛、 心絞痛發(fā)作、心絞痛發(fā)作、 肌肉痙攣、肌肉痙攣、 一過性意識(shí)喪失、一過性意識(shí)喪失、 心率失常、死亡。心率失常、死亡。 透析低血壓(IDH)的臨床類型 v急性急性(偶發(fā)性偶發(fā)性)低血壓低血壓指伴有癥狀的收

3、縮壓突指伴有癥狀的收縮壓突 然下降，收縮壓然下降，收縮壓90mmHg (1mm Hg=0.133kpa)或收縮壓降幅或收縮壓降幅20mmHg； v復(fù)發(fā)性低血壓復(fù)發(fā)性低血壓指至少在指至少在50%以上的透析治以上的透析治 療過程中出現(xiàn)低血壓，其血壓值可參照上療過程中出現(xiàn)低血壓，其血壓值可參照上 述標(biāo)準(zhǔn)；述標(biāo)準(zhǔn)； v慢性持續(xù)性低血壓慢性持續(xù)性低血壓，透析過程中收縮壓始，透析過程中收縮壓始 終維持在終維持在90100mmHg。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 3.心臟因素 心律失常 心包炎心包炎 心肌梗死心肌梗死 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 心律紊亂心律紊亂 心力衰竭心力衰竭 4.其它因素 敗血癥敗血癥 失血（透析管道出

4、血、失血（透析管道出血、 內(nèi)臟出血）溶血及心包內(nèi)臟出血）溶血及心包 出血等。出血等。 2.血管因素 透析液鈉濃度過低和 溫度過高 血液透析過程進(jìn)餐 透前或透中服用降壓 藥或鎮(zhèn)靜劑，尤其是容 量依賴性高血壓患者 透析液溫度過高 1.容量因素 超濾引起 干體重（DBW）估計(jì) 錯(cuò)誤，使預(yù)計(jì)脫水量 過多 透析低血壓(IDH)的護(hù)理措施 緊急處理緊急處理 u立即使患者平臥，頭低位， u將血流量調(diào)低，降低超濾速度或暫停超濾； u快速靜滴生理鹽水100200 ml100200 ml或50%50%葡萄糖100200ml100200ml；如有 可能，給予輸血、白蛋白、血漿，并給予氧氣吸入。 u對(duì)心源性低血壓或感

5、染性休克，根據(jù)情況給予強(qiáng)心劑或升壓 藥。 u如經(jīng)上述處理仍無改善，立即終止血液透析。 u患者下機(jī)后應(yīng)平臥15301530分鐘后再起床，起床動(dòng) 作應(yīng)緩慢， 不宜過快，如繼續(xù)頭暈無力，血壓無明顯回升者，可留院觀 察。 防護(hù)措施 p 調(diào)整透析方案： 對(duì)反復(fù)發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的患者，可以考慮增加透析次 數(shù),縮短每次透析的時(shí)間，可調(diào)整超濾脫水，采用“先快后慢”的 方 法即透析開始2小時(shí)內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/22/3，減少透析后期 對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。或者采用 （1）高鈉透析：對(duì)于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在透 析開始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L），在結(jié)束透析1小時(shí)以前，

6、把鈉濃度調(diào)至140 mmol/L，防止患者透析間期口渴等不良反應(yīng)。 （2）序貫透析：即在透析前1小時(shí)行單超濾，不透析快速除去血液中 的水份，使血漿滲透壓得以維持，同時(shí)使組織間隙中的水分向血漿中 移動(dòng)，使血漿充盈而維持血壓，而后透析過程中，每小時(shí)的超濾率降 低使患者血壓相對(duì)穩(wěn)定，適用于所有體重增長(zhǎng)過速、透析中血壓不穩(wěn) 定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。 （3）低溫透析：透析12小時(shí)將透析液溫度由37逐漸35.536， 低溫時(shí)可防止血管擴(kuò)張，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高心 肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定;低溫透析還可引起冷反應(yīng)，增加兒茶胺 的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。 p指導(dǎo)病人嚴(yán)格

7、限制水分的攝入指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制水分的攝入 l患者每次透析體重增加量小于干體重的患者每次透析體重增加量小于干體重的5%5%，避，避 免免 l迅速和過度超濾，每次超濾量小于迅速和過度超濾，每次超濾量小于4%5%4%5%的體的體 l重，而且不要低于干體重，隨時(shí)調(diào)整干體重。重，而且不要低于干體重，隨時(shí)調(diào)整干體重。 l防止過快、過量脫水，正確估計(jì)患者的干體重，防止過快、過量脫水，正確估計(jì)患者的干體重， l經(jīng)濟(jì)困難，不能充分透析者，應(yīng)囑患者減少進(jìn)經(jīng)濟(jì)困難，不能充分透析者，應(yīng)囑患者減少進(jìn) l食含水食物，限制鹽的攝入，避免脫水量大。食含水食物，限制鹽的攝入，避免脫水量大。 l體重增加過多患者延長(zhǎng)透析時(shí)間，指導(dǎo)

8、患者增體重增加過多患者延長(zhǎng)透析時(shí)間，指導(dǎo)患者增 l加透析次數(shù)。加透析次數(shù)。 防護(hù)措施 p 合理使用降壓藥。容量依賴性高血壓的合理使用降壓藥。容量依賴性高血壓的 患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會(huì)患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會(huì) 下降因此，有低血壓傾向的患者，透析下降因此，有低血壓傾向的患者，透析 當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥 物，透析中血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，物，透析中血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥， 給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患 者透析后再用。者透析后再用。 防護(hù)措施 防護(hù)措施 p對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量對(duì)經(jīng)

9、常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量 避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前 后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充足進(jìn)后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充足進(jìn) 食。食。 p告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快， 避免發(fā)生直立性低血壓避免發(fā)生直立性低血壓 防護(hù)措施 p積極處理腎性貧血、嚴(yán)重低蛋白血積極處理腎性貧血、嚴(yán)重低蛋白血 癥，糾正心衰。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持使用促紅細(xì)癥，糾正心衰。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持使用促紅細(xì) 胞生成素和鐵劑糾正貧血。如經(jīng)常發(fā)生癥胞生成素和鐵劑糾正貧血。如經(jīng)常發(fā)生癥 狀性低血壓，也可在透析過程中輸入血、狀性低血壓，也可在透析過程中輸入血、

10、血漿制品、白蛋白等，以便血容量增加，血漿制品、白蛋白等，以便血容量增加， 避免過低血壓發(fā)生。對(duì)于存在心功能不全避免過低血壓發(fā)生。對(duì)于存在心功能不全 的病人，透析間期適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和擴(kuò)血的病人，透析間期適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和擴(kuò)血 管藥物糾正心衰。管藥物糾正心衰。 防護(hù)措施 p 選擇適合的透析器及管路。根據(jù)患選擇適合的透析器及管路。根據(jù)患 者出現(xiàn)的具體情況選擇適合患者的透析器者出現(xiàn)的具體情況選擇適合患者的透析器 及管路，對(duì)年老體弱的患者或者體重較小及管路，對(duì)年老體弱的患者或者體重較小 的女性患者適當(dāng)采用小面積透析器。的女性患者適當(dāng)采用小面積透析器。 防護(hù)措施 p透析過程中要積極巡視。嚴(yán)密觀察患者的透析過程中要積極巡視。嚴(yán)密觀察患者的 生命體征變化，每生命體征變化，每3060min測(cè)血壓、脈搏一測(cè)血壓、脈搏一 次，主動(dòng)詢問患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，觀察次，主動(dòng)詢問患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，觀察 內(nèi)瘺穿刺處有無滲血，透析器有無破膜、管內(nèi)瘺穿刺處有無滲血，透析器有無破膜、管 路有無破裂，各接口是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題及路有無破裂，各接口是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題及 時(shí)處理。時(shí)處理。 防護(hù)措施 p堅(jiān)持心理護(hù)理。以愛心疏導(dǎo)患者，取得堅(jiān)持心理護(hù)理。以愛心疏導(dǎo)患者，取得 患者的信任，緩解患者緊張焦慮、恐懼患者的信任，緩解患者緊張焦慮、恐懼 或失望的心理，熟悉每位患者的特點(diǎn)，或失望