甲狀腺占位首次病程記錄

1、首次病程記錄李菊花，女， 41歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物 11天”于 2014年8月11日上午 8時(shí)由 門診步入病房。病理特點(diǎn)： 1、中年女性，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。 否認(rèn)有手術(shù)外傷史， 否認(rèn)有輸血史。2 、11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽上下移動(dòng)，偶有吞咽不適感。3 、 查體 體溫：攝氏度 脈搏： 78次/分 呼吸： 20次/分 血壓： 115/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，表情自然，查體合作。甲狀腺左 葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動(dòng) 度好，無觸痛，無血管雜音。4 、門診超聲提示”甲狀腺左葉囊實(shí)性占位。 初

2、步診斷：甲狀腺左葉占位診斷依據(jù)： 1 ：發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物 11天2 :甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌,表面光滑，邊界清，活動(dòng)度好，無觸痛，無血管雜音。3 :甲狀腺彩超提示:甲狀腺左葉囊實(shí)性占位。鑒別診斷:1 :甲狀腺癌:可表現(xiàn)為甲狀腺甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)地較硬而固定、表面不平，腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)小，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸、吞咽困 難。而且甲狀腺癌多由頸淋巴結(jié)腫大， 腫塊多有短期內(nèi)迅速增大病史。 但此患者 無以上表現(xiàn)。2 :繼發(fā)甲亢:可表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)腫塊，伴有性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、倆 手震顫、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)及消瘦等。基礎(chǔ)代謝率測定多增高。血清 T3 T4 增高

3、。而此患者無以上臨床表現(xiàn)。甲狀腺功能測定 T3 T4正常值范圍。診療計(jì)劃:1 :二級護(hù)理2 ：普通飲食3 ：完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查4 ：如無手術(shù)禁忌擇日手術(shù)治療現(xiàn)病史 11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物， 大小約如鴿卵，可隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)， 偶有吞咽不適感。無寒戰(zhàn)和發(fā)熱，無疼痛，無呼吸苦難。未經(jīng)治療，今來我院， 門診甲狀腺彩超提示： 甲狀腺左葉以囊實(shí)性為主的囊實(shí)性占位。 門診以甲狀腺占 位收入院。病案小結(jié) 李菊花，女， 41歲。因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物 11天入院。 11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū) 有一腫物，大小如鴿卵，偶有吞咽不適感。無疼痛，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無心慌及呼 吸困難。未經(jīng)治療，門診以甲狀腺占位

4、收入院。查體：甲狀腺左葉腫大，甲狀腺 左葉可觸及以大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌，邊界清，互動(dòng)度好，表面光滑，無觸痛。 甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉囊實(shí)性占位。2014年11月9日 11:00 XXX 主任醫(yī)師查房患者女性， 30歲。因“發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物 4天”入院，診斷為“甲狀腺右葉占 位”。 4天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽活動(dòng)上 下移動(dòng)，偶有吞咽不適感。無寒戰(zhàn)和發(fā)熱，無疼痛，無呼吸苦難。未經(jīng)治療，今 來我院，門診甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。今為進(jìn)一步治療，門診 以甲狀腺占位收入院。病程中飲食、二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往健康，無 肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：體溫

5、：C 脈搏：78次/分 呼吸：20次/分 血壓： 120/70mmHg甲狀腺右葉腫大，甲狀腺右葉可觸及大小約2*2cm腫物，質(zhì)韌，表面 光滑，邊界清，活動(dòng)度好，無觸痛，無血管雜音。心律齊，無雜音，雙肺無干濕 啰音，腹部平坦，肝脾未觸及，腹部無壓痛，下肢無浮腫。甲狀腺彩超提示：甲 狀腺右葉實(shí)性占位。確定診斷：甲狀腺右葉占位。分析：甲狀腺腫塊以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較為多見， 但短期內(nèi)腫物增大才被患者 發(fā)現(xiàn)，不能排除甲狀腺癌。環(huán)境缺碘士引起單純性甲狀腺腫的主要因素。高原、 山區(qū)土壤中德碘鹽被沖洗流失， 以致飲水和食物中含碘量不足， 因此，我國多山 各省的居民患此病的較多，故又稱“地方性甲狀腺腫”由于碘的攝

6、入量不足，無法合成足夠量的甲狀腺素，便反饋性地引起垂體 TS冊泌增高并刺激甲狀腺增生 和代償性腫大。 時(shí)間延長后可形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 其中以女性較為多見。 結(jié)節(jié) 性甲狀腺腫可激發(fā)甲亢， 也可發(fā)生惡變。 治療計(jì)劃：完善相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備明 日手術(shù)。術(shù)前小結(jié)2014年9月11日術(shù)前小結(jié)簡要病情：患者王晶華，女， 41歲。 2014年9月11日入院，患者發(fā)現(xiàn)頸前區(qū) 腫物11天，偶有吞咽不適感。目前查體 體溫：攝氏度，脈搏： 78次/ 分，呼吸： 20次/ 分，血壓： 120/70mmH，g 甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小 2*3cm 腫物，腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動(dòng)度好，無觸痛，無血管

7、雜音。甲狀腺 彩超提示 : 甲狀腺左葉囊實(shí)性占位。診斷：甲狀腺左葉占位。入院后完善相關(guān)檢 查，擬于明日手術(shù)。術(shù)前診斷：甲狀腺左葉占位擬行手術(shù)：甲狀腺左葉切除術(shù)擬行麻醉：全麻手術(shù)指征：甲狀腺占位較大偶有吞咽不適感，無手術(shù)禁忌。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及預(yù)防措施：（ 1）麻醉意外 - 麻醉科交代（ 2）術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、音調(diào)降低、術(shù)后抽搐 - 術(shù)中輕柔操作（ 3）術(shù)后甲減 - 術(shù)后口服優(yōu)甲樂（ 4）術(shù)后抽搐 - 避免損傷甲狀旁腺（5）術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后首次病程記錄2014年11月11日 11:30 術(shù)后首次病程記錄患者今日 9：00在局麻下行“甲狀腺右葉全切除及峽部切除術(shù)” ，先行“甲 狀腺右葉切除

8、術(shù)”后行“峽部切除術(shù)”，術(shù)后并留置頸部引流一枚，術(shù)中失血約30ml，術(shù)中輸液1100ml，術(shù)后回房血壓132/90mmHg術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液2500ml,注意 頸部引流性狀和量，注意血壓、脈搏及切口有無滲血等?，F(xiàn)病人意識清晰，生命 體征平穩(wěn)，無創(chuàng)口滲血。術(shù)后查房2014年11月11日 8:00XXX 主任醫(yī)師查房患者女性， 30歲。診斷為“甲狀腺右葉占位”，行“甲狀腺右葉全切及峽 部切除術(shù)”術(shù)后第 1天，目前輕度切口痛，無聲音嘶啞、無飲水嗆咳、無抽搐等。 頸部引流管引出少許洗肉水樣液。查體：體溫：攝氏度，脈搏： 75次/ 分，呼吸： 18次/分，血壓：120/75mmH沃斯特克氏征陰性，心律齊，雙肺

9、無干濕啰音，腹 平坦，肝脾未觸及，腹部無壓痛，下肢無浮腫。確定診斷：甲狀腺右葉占位。治 療計(jì)劃：給予對癥治療。手簽：2014年11 月12日患者系“甲狀腺左葉占位”給予行“甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)”術(shù)后第 2天，目前切口無疼痛，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，無抽搐。頸部引流引無液體 引出，尿管引出約800ml黃色尿液。查體：體溫：C脈搏：70次/分呼吸：20次/ 分血壓：120/70mmH心律齊，無雜音，雙肺無雜音，服軟平坦，肝脾未觸及，下 肢無浮腫。治療計(jì)劃：給予對癥治療，二級護(hù)理，拔出頸部引流及尿管。手簽：2014年11 月13日患者系“甲狀腺左葉占位”給予行“甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)”術(shù)后

10、第3天，目前切口無疼痛，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，無抽搐。查體：體溫：C脈 搏：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg面神經(jīng)征陰性，心律齊，無雜音， 雙肺無雜音，服軟平坦，肝脾未觸及，下肢無浮腫。鑒于目前無并發(fā)癥出現(xiàn)給予 對癥治療。2014年11 月15日 8:00 XXX 主任醫(yī)師查房生命體征平穩(wěn)，無切口痛，切口無紅腫、滲出，無聲音嘶啞、無飲水嗆咳， 無肢體麻木和抽搐。查體：體溫：c脈搏：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg 面神經(jīng)征陰性， 心律齊，無雜音，雙肺無啰音， 服軟平坦， 無壓痛，肝脾未觸及， 下肢無浮腫?；颊呓袢找蟪鲈?，出院后口服優(yōu)甲樂，定期復(fù)查甲狀

11、腺功能。溝通記錄 患者診斷“甲狀腺左葉占位”目前給予入院完善相關(guān)化驗(yàn)和檢查， 如無禁忌給予 手術(shù)治療。 如患者術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 合作醫(yī)療限價(jià)為 3500，超過部分 不給于核銷。 入院治療期間不允許離開病房， 否則合作醫(yī)療檢查時(shí)視為掛床， 入 院一切費(fèi)用不給予核銷。入院治療期間可出現(xiàn)情況： 1：心腦血管意外。 2：術(shù)后 聲音嘶啞、飲水嗆咳、音調(diào)變低。 3：術(shù)后抽搐。 4：術(shù)后甲減。 5：術(shù)后窒息死 亡。 6：術(shù)后復(fù)發(fā)。 7：二次手術(shù)。 8：其他不可預(yù)知情況 通過醫(yī)生和患者及家屬溝通， 患者及家屬對以上病情變化已十分清楚， 對出現(xiàn)任 何情況都能接受，并表示會積極配合治療。手術(shù)記錄 全切術(shù)

12、 患者步入手術(shù)室，平臥手術(shù)臺上，氣管插管全麻后待麻醉滿意后，肩下墊枕，術(shù) 區(qū)常規(guī)消毒鋪巾， 在胸骨切跡上倆橫指， 順皮紋方向做領(lǐng)式橫切口， 兩端達(dá)胸鎖 乳突肌外側(cè)緣， 切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層， 牽開切口上下緣， 在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織間分離皮瓣， 上至甲狀軟骨上緣， 下至胸骨切跡。 切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜。甲狀腺左葉腫大，內(nèi)見一結(jié)節(jié)大小2*3cm,質(zhì)韌，邊界清，包膜完整，術(shù)中決定行甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)， 分離左葉 甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，分離、切斷并結(jié)扎右甲狀腺中靜脈，分離甲狀 腺下極， 切斷并結(jié)扎左甲狀腺下極各分支血管， 離斷峽部， 用數(shù)把血管鉗夾住

13、甲 狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除甲狀腺左葉全部腺體，嚴(yán)格止血，并留置頸部膠 管引流一枚。溫鹽水沖洗，清點(diǎn)器械紗布對數(shù)后縫合，術(shù)畢。病人安返病房。手術(shù)同意協(xié)議書手術(shù)死亡（發(fā)生率約 2/ 萬）以窒息、切口下出血和甲亢危象為主 2. 麻醉意外、 心腦血管意外 3. 術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡4. 術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴(yán) 重者永久性喪失功能， 甚至需終生依賴氣管造口雙側(cè)神經(jīng)損傷時(shí)可導(dǎo)致急性窒息 須緊急氣管插管或切開（發(fā)生率約 23%,甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手 術(shù)發(fā)生率較高） （一過性發(fā)生者可在 3 個(gè)月至半年內(nèi)恢復(fù)） 5.

14、 喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo) 致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約%） 6.術(shù)后氣管軟化發(fā)生,導(dǎo)致窒息甚 至死亡（甲狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生, 發(fā)生者須行氣管切開或插管） 7.術(shù)后 頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征）,手術(shù)體位所致（發(fā)生率約4050%,對癥止痛等處理即可） 8.術(shù)后甲狀腺功能減退,暫時(shí)性或永久性（發(fā)生率 1%,多見 于甲亢、甲狀腺癌術(shù)后） 9.術(shù)后胸導(dǎo)管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根 治術(shù)偶可發(fā)生）11.術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫, 嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù) （罕見）11.甲亢術(shù)后 甲狀腺危象,出現(xiàn)高熱、大汗、心悸,嚴(yán)重休克死亡（發(fā)生率約3 5%,死亡率約 1%,積極治療,控制癥狀） 1

15、2.術(shù)后甲狀旁腺功能減退,出現(xiàn)低鈣抽搐和 神經(jīng)精神癥狀 13. 切口并發(fā)癥,包括血腫需二次手術(shù),切口積液、感染、愈合延 遲等 14.遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等（甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等） 15、舌下神經(jīng)及副 神經(jīng)損傷,頸交感神經(jīng)節(jié)損傷 16. 膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹 17. 遠(yuǎn)隔器官功能意外 及腦供血失常出院記錄該患因“發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物 4天”門診以“甲狀腺占位”收入院。 4天前無明顯誘因 發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物, 大小約如鴿卵, 可隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng), 偶有吞咽不適感。 無寒戰(zhàn)和發(fā)熱,無疼痛,無呼吸苦難。未經(jīng)治療,今來我院,門診甲狀腺彩超提 示：甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。今為進(jìn)一步治療,門診以甲狀腺占位收入院。病程 中飲食、二便正常，體重?zé)o明顯變化。甲狀腺右葉腫大，甲狀腺右葉可觸及以大 小約2*2cm腫物，質(zhì)韌，邊界清，活動(dòng)度好，表面光滑，無觸痛。甲狀腺彩超示： 甲