互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)現(xiàn)x

1、國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要20102020年中強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)高校學(xué)生的勇于探索的創(chuàng)新精神和善于解決問(wèn)題的實(shí)踐能力。1 由此可見(jiàn)，創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)成為本科教學(xué)的重中 之重。而對(duì)于會(huì)計(jì)專業(yè)的教學(xué)，會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)是提升實(shí)踐能力的重要途徑。目前，會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于實(shí)際應(yīng)用水平， 專業(yè)實(shí)踐能 力方面無(wú)法做到從校園到社會(huì)的無(wú)縫連接， 本文針對(duì)現(xiàn)存會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教 學(xué)模式中存在的問(wèn)題， 提出建設(shè)會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)新平臺(tái)的整體構(gòu)想、 功 能模塊和必要技術(shù)。、現(xiàn)有會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)的局限性國(guó)內(nèi)高校中的會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式是以模式為主，部分甚至仍在進(jìn)行紙質(zhì)手工會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)。模式是指客戶端服務(wù)器模式， 通常服務(wù)器會(huì)安裝大型數(shù)

2、據(jù)庫(kù)系統(tǒng)， 而客戶端則需要安裝專用的客戶端軟件， 用戶通過(guò)客戶端軟件對(duì)數(shù)據(jù) 庫(kù)進(jìn)行操作。2 現(xiàn)有的模式下的會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)軟件在實(shí)踐過(guò)程中，主要存在 以下不足 1 會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)把握不到位會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)軟件的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)往往 以軟件編程人員為主體， 他們有精湛的軟件編程技能， 但對(duì)會(huì)計(jì)的專 業(yè)知識(shí)缺乏深入理解， 難免會(huì)出現(xiàn)會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)的遺漏或知識(shí)點(diǎn)在實(shí)驗(yàn) 安排上的詳略不得當(dāng)。2 后臺(tái)數(shù)據(jù)不能與時(shí)俱進(jìn)目前高校使用的建立在模式基礎(chǔ)上的實(shí) 驗(yàn)教學(xué)軟件通常以一次性購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的方式獲得， 軟件更新只能通過(guò)后 續(xù)打補(bǔ)丁的方式進(jìn)行， 即使購(gòu)買(mǎi)了當(dāng)時(shí)最新的會(huì)計(jì)教學(xué)軟件， 隨著會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的修訂， 一些會(huì)計(jì)交易和事項(xiàng)的處理勢(shì)必會(huì)發(fā)生變

3、動(dòng)， 但現(xiàn)有 的軟件卻不能得到及時(shí)的更新和修改， 這樣對(duì)學(xué)生準(zhǔn)確掌握相關(guān)處理 方法造成干擾，甚至是誤導(dǎo)。3實(shí)驗(yàn)內(nèi)容缺乏綜合性現(xiàn)有的會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)軟件大多仍停留在會(huì)計(jì)單 項(xiàng)處理的層面上，沒(méi)有體現(xiàn)會(huì)計(jì)從原始憑證的審核、填制記賬憑證、 審核記賬憑證、 編制財(cái)務(wù)報(bào)表等的一整個(gè)循環(huán)過(guò)程， 更沒(méi)有后續(xù)的報(bào) 表分析、企業(yè)的成本及稅務(wù)狀況分析等。4使用范圍受限當(dāng)前，高校的會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)只能在開(kāi)啟了實(shí)驗(yàn)室 服務(wù)器的時(shí)間段， 在特定的實(shí)驗(yàn)室機(jī)房里， 同時(shí)只有那些選了課程的 學(xué)生才能進(jìn)入教學(xué)系統(tǒng)，實(shí)施會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)。5考核功能不足目前軟件的考核模塊存在一定的漏洞?？荚囶}目是練習(xí)題目的簡(jiǎn)單重復(fù)， 并且每位同學(xué)的考試題目都是 相

4、同的，這就不能規(guī)避學(xué)生考試作弊的風(fēng)險(xiǎn)。二、互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的系統(tǒng)整體構(gòu)想針對(duì)目前會(huì)計(jì)教學(xué) 軟件存在的種種局限性，我們嘗試構(gòu)建互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。該平臺(tái)是基于互聯(lián)網(wǎng)，集會(huì)計(jì)的學(xué)習(xí)、考核功能于一體的，具有 高度用戶交互性的會(huì)計(jì)學(xué)習(xí)平臺(tái)。該平臺(tái)模擬真實(shí)業(yè)務(wù)操作流程， 用戶可以選擇獨(dú)立完成或與其他 用戶協(xié)同完成學(xué)習(xí)內(nèi)容， 可應(yīng)用于個(gè)人的會(huì)計(jì)專業(yè)練習(xí)和高校的會(huì)計(jì) 實(shí)驗(yàn)教學(xué)?；?dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)具有以下特征 1 會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)確把握 會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的設(shè)計(jì)必須由掌握扎實(shí)的會(huì)計(jì)理論知識(shí)、 熟悉會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)循環(huán)的會(huì)計(jì)人員來(lái)主導(dǎo)。這樣就能保證實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)中會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)的正確性和全面性； 通過(guò)其 對(duì)會(huì)計(jì)知識(shí)重點(diǎn)、 難

5、點(diǎn)的把握， 對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的練習(xí)量能有更合理的 安排。2軟件內(nèi)容及時(shí)更新會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)必須能夠緊跟會(huì)計(jì)制度的發(fā)展 和改革，不斷與時(shí)俱進(jìn)。平臺(tái)的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)者應(yīng)該擁有對(duì)系統(tǒng)隨時(shí)更新的控制權(quán)， 并擁有對(duì) 所有平臺(tái)用戶的統(tǒng)一后臺(tái)管理權(quán)，這樣才能達(dá)到高效、及時(shí)地更新。展望現(xiàn)有的軟件產(chǎn)品模式，模式是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。3實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)隨機(jī)生成用戶進(jìn)行會(huì)計(jì)單項(xiàng)練習(xí)時(shí)，系統(tǒng)隨機(jī)生成數(shù) 據(jù)；進(jìn)行綜合業(yè)務(wù)時(shí)，期初數(shù)據(jù)可以選擇系統(tǒng)隨機(jī)生成，也可以選擇 用戶自主輸入，并且期間會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的組合是隨機(jī)的；進(jìn)行考核時(shí)，每 個(gè)用戶的題目隨機(jī)生成、不雷同。這樣動(dòng)態(tài)的練習(xí)與考核， 有助于用戶深入掌握會(huì)計(jì)原理、 應(yīng)付各 種形式的會(huì)計(jì)處理，做到理論結(jié)

6、合實(shí)踐，避免了考試作弊的風(fēng)險(xiǎn)。三、互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的系統(tǒng)模塊根據(jù)以上系統(tǒng)功能的需 求分析，可得出會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)功能結(jié)構(gòu)如圖 1 所示。1 練習(xí)模塊平臺(tái)的練習(xí)模塊分為單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)練習(xí)和綜合實(shí)驗(yàn)練習(xí)。在單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)練習(xí)中， 會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)會(huì)像目錄樹(shù)一樣展現(xiàn)在用戶面前， 用戶可以自主選擇該次實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)用戶的選擇生成一套題目以供練習(xí)。在綜合實(shí)驗(yàn)練習(xí)中，首先需要設(shè)置賬套初始數(shù)據(jù)和賬套年份。它們既可以由系統(tǒng)隨機(jī)生成，也可以由用戶選擇自主輸入。然后系統(tǒng)會(huì)生成一張業(yè)務(wù)日歷表。用戶在日歷中選擇日期點(diǎn)擊進(jìn)入，獲取該日發(fā)生的業(yè)務(wù)的信息， 并完成記賬憑證的編制。審核人員對(duì)憑證進(jìn)行審核后，由記賬人員記賬。之后，系統(tǒng)

7、就會(huì)根據(jù)用戶完成的練習(xí)數(shù)據(jù)自動(dòng)地生成科目匯總表。用戶據(jù)此填制資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表等。當(dāng)用戶完成單項(xiàng)或綜合練習(xí)后， 系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)判用戶操作是否正確， 當(dāng)然用戶也可查看標(biāo)準(zhǔn)答案。2考試模塊考試模塊分為單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)考試和綜合實(shí)驗(yàn)考試。功能由教師控制，包括考試的時(shí)間、考察的知識(shí)點(diǎn)和考核的學(xué)生。單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)考試可用于教師在課堂教學(xué)之后， 檢測(cè)學(xué)生對(duì)某部分知 識(shí)點(diǎn)的掌握程度，作為學(xué)生的平時(shí)成績(jī)。綜合實(shí)驗(yàn)考試包括全面的會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)， 涵蓋從編制憑證到完成報(bào) 表的一整套流程。對(duì)于耗時(shí)大、 任務(wù)繁瑣的報(bào)表編制等考試內(nèi)容， 學(xué)生難以一次完 成，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)保存結(jié)果，供學(xué)生多次登入進(jìn)行考試。在考試期間，設(shè)置有考試倒計(jì)時(shí)

8、提醒，學(xué)生可提前交卷；時(shí)間截 止時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)交卷。在考試結(jié)束之后，教師可以導(dǎo)出學(xué)生的成績(jī)。3財(cái)務(wù)分析模塊會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的練習(xí)實(shí)驗(yàn)完成后，會(huì)產(chǎn)生大量的會(huì)計(jì) 信息。實(shí)驗(yàn)平臺(tái)會(huì)將這些會(huì)計(jì)信息進(jìn)步地加工、處理和輸出， 作為財(cái)務(wù)分析的數(shù)據(jù)源，整合出題目供學(xué)生練習(xí)。4在線答疑模塊當(dāng)用戶遇到疑問(wèn)時(shí)，在平臺(tái)上提交問(wèn)題，其他用 戶可以自由解答，當(dāng)提問(wèn)者找到自己認(rèn)為正確的答案時(shí)即可采納。系統(tǒng)管理員將對(duì)已解決問(wèn)題的合理性進(jìn)行審核， 審核通過(guò)的問(wèn)題 和答案會(huì)被轉(zhuǎn)移進(jìn)入平臺(tái)的數(shù)據(jù)庫(kù)，這可以使系統(tǒng)的題庫(kù)不斷完善， 也體現(xiàn)了互動(dòng)的特點(diǎn)。5資源分享模塊當(dāng)用戶在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)有價(jià)值、理想的會(huì)計(jì)學(xué)習(xí)資源 時(shí)可以分享到實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，方便其他學(xué)習(xí)者

9、學(xué)習(xí)。6管理模塊平臺(tái)使用統(tǒng)一的后臺(tái)管理，有利于每位用戶都體驗(yàn)到 最新的平臺(tái)服務(wù)，包括題庫(kù)管理、用戶管理和系統(tǒng)維護(hù)。題庫(kù)管理的內(nèi)容包含會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)知識(shí)點(diǎn)、期初數(shù)據(jù)、題庫(kù)、 題庫(kù)答案和模板賬套等，可以進(jìn)行后續(xù)增加、刪除、修改，保證實(shí)驗(yàn) 內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，不會(huì)與當(dāng)前的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則與制度脫節(jié)。用戶管理是指管理員對(duì)用戶權(quán)限的設(shè)置， 權(quán)限不同， 用戶在平臺(tái) 上能夠享受的服務(wù)不同。如用戶只擁有部分知識(shí)點(diǎn)的操作權(quán)， 那么他就只能進(jìn)行這部分知 識(shí)點(diǎn)的練習(xí)和考試； 用戶擁有全部知識(shí)點(diǎn)的操作權(quán)， 那么他既可以進(jìn) 行單項(xiàng)也可以進(jìn)行綜合的練習(xí)與考試； 用戶擁有教師權(quán)限， 那么他就 能夠批量生成學(xué)生賬號(hào)，并進(jìn)行管理。系統(tǒng)維護(hù)是

10、指管理員對(duì)平臺(tái)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更新、 功能擴(kuò)展、 網(wǎng)絡(luò)安 全等進(jìn)行管理和控制，以保證系統(tǒng)能安全穩(wěn)定的運(yùn)行。四、互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的技術(shù)與原理 1 互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí) 驗(yàn)平臺(tái)的構(gòu)建選用模式， 軟件即服務(wù)是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的新型軟件應(yīng) 用模式。3 在模式下，在線平臺(tái)擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)時(shí)間、空間和使用對(duì)象。學(xué)生可以在任何時(shí)間、地點(diǎn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)瀏覽器進(jìn)行會(huì)計(jì)綜合實(shí)驗(yàn)， 大大增加學(xué)生動(dòng)手訓(xùn)練的機(jī)會(huì)， 也解決了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)無(wú)法惠及眾多 非會(huì)計(jì)專業(yè)學(xué)生的問(wèn)題。2平臺(tái)系統(tǒng)采用架構(gòu)架構(gòu)即瀏覽器和服務(wù)器架構(gòu)。用戶不需要在個(gè)人電腦上安裝龐大的客戶端， 只需要通過(guò)瀏覽器 就能完成軟件服務(wù)。在這種架構(gòu)下，由軟件提供商進(jìn)行會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)的管理和

11、軟件的更 新，為用戶提供了極大的便捷。3平臺(tái)應(yīng)用技術(shù)即富互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，它同時(shí)具備了桌面應(yīng)用程序與 應(yīng)用程序的特點(diǎn)。它具有的桌面應(yīng)用程序特點(diǎn)包括在消息確認(rèn)和格式編排方面提 供互動(dòng)用戶界面； 在無(wú)刷新頁(yè)面之下提供快捷的界面響應(yīng)時(shí)間； 提供 通用的用戶界面特性如拖放式以及在線和離線操作能力。同時(shí)又具有應(yīng)用程序的特點(diǎn)，如立即部署、跨平臺(tái)、采用逐步下 載來(lái)檢索內(nèi)容和數(shù)據(jù)以及可以充分利用被廣泛采納的互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)。具有通信的特點(diǎn)則包括實(shí)時(shí)互動(dòng)的聲音和圖像。通過(guò)相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用， 用戶可以在會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)通用財(cái)務(wù) 軟件系統(tǒng)的大部分功能，進(jìn)行高度仿真的會(huì)計(jì)操作服務(wù)。4 基于 35 框架構(gòu)建會(huì)計(jì)綜合實(shí)驗(yàn)平臺(tái)在 20

12、08 平臺(tái)下，基于 35 框架進(jìn)行構(gòu)建，利用 2008 設(shè)計(jì)制作案例數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)的技術(shù)連接實(shí) 驗(yàn)平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)， 并在后臺(tái)做數(shù)據(jù)處理， 最終實(shí)現(xiàn)互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí) 驗(yàn)平臺(tái)。5互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的功能互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的功 能流程如圖 2 所示。在圖 2 中，用戶通過(guò)注冊(cè)，申請(qǐng)賬號(hào)，就可以登錄會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。用戶進(jìn)行單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)時(shí)， 點(diǎn)擊可以進(jìn)入每一個(gè)業(yè)務(wù)， 系統(tǒng)會(huì)記錄用 戶名、業(yè)務(wù)的， 給每個(gè)業(yè)務(wù)標(biāo)記一個(gè)倍數(shù)，每個(gè)業(yè)務(wù)中的數(shù)據(jù)都乘以 各自的倍數(shù)， 使用戶在進(jìn)行會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)， 每個(gè)用戶得到不同的會(huì)計(jì)數(shù) 據(jù)。用戶完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容， 向系統(tǒng)請(qǐng)求查詢答案， 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)用戶 名，業(yè)務(wù)和相應(yīng)的倍數(shù)，給用戶提供

13、答案。這樣每個(gè)用戶得到的答案都是與自身匹配的。用戶進(jìn)行綜合實(shí)驗(yàn)時(shí)， 后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中儲(chǔ)備多個(gè)模板賬套， 系統(tǒng)會(huì) 隨機(jī)抽取一個(gè)賬套， 賬套內(nèi)的業(yè)務(wù)會(huì)隨機(jī)排列進(jìn)入用戶的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容中， 業(yè)務(wù)具有很高的動(dòng)態(tài)性。用戶前期操作產(chǎn)生的大量會(huì)計(jì)信息， 經(jīng)過(guò)結(jié)賬處理， 成為用戶財(cái) 務(wù)指標(biāo)分析和合并報(bào)表處理的數(shù)據(jù)源， 進(jìn)一步完成財(cái)務(wù)決策與控制實(shí) 驗(yàn)。五、結(jié)束語(yǔ)本文所構(gòu)建的互動(dòng)式在線會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)， 突破了傳統(tǒng) 會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式，融入了互動(dòng)、在線等創(chuàng)新點(diǎn)，優(yōu)化了實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，降低了實(shí)驗(yàn)軟件的購(gòu)置和維護(hù)成本，將使用范圍從高校的會(huì)計(jì)教學(xué)擴(kuò)展到所有會(huì)計(jì)學(xué)習(xí)者，推進(jìn)了高校會(huì)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革，有助于提高會(huì)計(jì)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。本 wor

14、d 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（v

15、entilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺

16、炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障

17、礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg

18、/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治

19、療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、

20、抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死

21、亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。

22、 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人

23、肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包

24、炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急

25、重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少

26、，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。10 痰液細(xì)菌培