企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)原因及措施x

1、摘要隨著我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于企業(yè)運(yùn)營(yíng)過(guò)程所 產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越關(guān)注，在這之中，會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因與具 體的防范措施是本文主要的討論內(nèi)容?？偟膩?lái)說(shuō)，我們并不能完全地消除企業(yè)會(huì)計(jì)管理過(guò)程中所產(chǎn)生的 風(fēng)險(xiǎn)，只能通過(guò)一定的手段來(lái)進(jìn)行防范同時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在這樣的基礎(chǔ)上，本文將首先對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)這一概念 及其內(nèi)容進(jìn)行介紹，并在第二部分內(nèi)容中對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的具體原因 進(jìn)行分析，最后一部分則根據(jù)現(xiàn)狀提出了切實(shí)可行的防范方案。關(guān)鍵詞會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)生原因；防范措施想要在會(huì)計(jì)管理工作 過(guò)程中盡可能地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，我們首先要做的就是分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因, 針對(duì)現(xiàn)狀來(lái)看，宏觀環(huán)境較為復(fù)雜、管理人員對(duì)

2、風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)的認(rèn)識(shí)不足、 財(cái)務(wù)決策缺乏科學(xué)性等因素都是導(dǎo)致會(huì)計(jì)管理工作在開(kāi)展過(guò)程中出 現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。如果我們不能及時(shí)地對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)加以控制，任由這些問(wèn)題長(zhǎng)期 發(fā)展下去，企業(yè)必然將會(huì)面臨著極大的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重情況下將影響到企 業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在這樣的背景之下，對(duì)企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因和防范對(duì)策 進(jìn)行研究是非常有必要的。一、相關(guān)概念及內(nèi)容簡(jiǎn)述首先，我們對(duì)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)這一概念進(jìn) 行介紹。從狹義上來(lái)說(shuō)，會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)是指企業(yè)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中因?yàn)閭鶆?wù)而承 擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，從廣義上來(lái)說(shuō)，這一概念則主要是指企業(yè)整體運(yùn)營(yíng)過(guò)程中由于不同的財(cái)務(wù)活動(dòng)將受到不同的因素影響，在這些因素的影響下, 企業(yè)財(cái)務(wù)活動(dòng)的展開(kāi)很有可能難以達(dá)到預(yù)期的

3、目標(biāo)甚至出現(xiàn)負(fù)盈利 的狀況。我們將這樣的狀況稱為會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)。顯然，本文是在廣義的定義上對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行討論的。其次，我們對(duì)企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)所包含的內(nèi)容進(jìn)行分析。從具體的管理過(guò)程來(lái)說(shuō)，會(huì)計(jì)管理主要是指將資產(chǎn)投資、籌資、 經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行合理的統(tǒng)籌分配的管理過(guò)程。從這一概念上來(lái)說(shuō)，會(huì)計(jì)管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)主要包括了籌資風(fēng)險(xiǎn)、 投資風(fēng)險(xiǎn)、資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)以及收益分配風(fēng)險(xiǎn)等。二、企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因一管理環(huán)境較為復(fù)雜。上文中已經(jīng)提到，我國(guó)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)都正處于高速發(fā)展的過(guò)程之 中，在這樣的趨勢(shì)之下，市場(chǎng)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等都會(huì)隨之產(chǎn)生一定程 度的變化，如果這時(shí)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理人員不能及時(shí)的針對(duì)這些變化對(duì)具 體的管理辦

4、法或體系做出調(diào)整，那么企業(yè)的運(yùn)營(yíng)也必將出現(xiàn)一定的風(fēng) 險(xiǎn)。對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，這樣的環(huán)境變化是不可預(yù)知、不可控制的，針對(duì) 這樣的問(wèn)題，我們只能通過(guò)提前的預(yù)防手段來(lái)盡量避免宏觀環(huán)境變化 對(duì)企業(yè)帶來(lái)的不利影響。二對(duì)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)的認(rèn)識(shí)不足。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理人員是這一工作開(kāi)展過(guò)程中的主要組成部分，但針 對(duì)現(xiàn)狀來(lái)看，部分財(cái)務(wù)人員由于自身原因?qū)?huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)并不夠深入，缺乏一定風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，這樣的狀況必然會(huì)導(dǎo)致整體的會(huì)計(jì)管理 過(guò)程中面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。三財(cái)務(wù)決策缺乏科學(xué)性。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制相對(duì)于改革開(kāi)放初期已經(jīng)產(chǎn)生了較大程度的轉(zhuǎn)變，但部分企業(yè)仍沒(méi)有從傳統(tǒng)的管理理念中脫離出來(lái)， 在確定財(cái)務(wù)決 策的過(guò)程中科學(xué)性較低，大多都是依賴相關(guān)

5、人員的工作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)市場(chǎng) 的預(yù)估來(lái)確定的。顯然，這樣的決策不但難以保證其企業(yè)能在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中達(dá)到預(yù)期 的目標(biāo)，因?yàn)檫@些財(cái)務(wù)決策而出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)也將對(duì)企業(yè)造成極其嚴(yán)重的 影響。四財(cái)務(wù)關(guān)系混亂。這一點(diǎn)是針對(duì)企業(yè)內(nèi)部來(lái)說(shuō)的。針對(duì)現(xiàn)狀來(lái)看，雖然大部分企業(yè)已經(jīng)意識(shí)到了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作 的有效開(kāi)展對(duì)于企業(yè)發(fā)展的重要性，同時(shí)，企業(yè)內(nèi)部管理仍存在一定 的缺陷，部分企業(yè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)關(guān)系是非?；靵y的。權(quán)責(zé)不明、管理混亂等狀況將進(jìn)一步的導(dǎo)致資金使用率低、流失 量大的狀況出現(xiàn)，企業(yè)在這一過(guò)程中必然將承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。五資本結(jié)構(gòu)不合理。本文主要通過(guò)對(duì)資產(chǎn)負(fù)債表來(lái)對(duì)因?yàn)槠髽I(yè)資本結(jié)構(gòu)不合理而產(chǎn) 生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論。根據(jù)企業(yè)負(fù)債與企業(yè)資產(chǎn)

6、之間的關(guān)系來(lái)看， 我們可以從以下三點(diǎn) 進(jìn)行分析第一，流動(dòng)資產(chǎn)的購(gòu)置主要由流動(dòng)負(fù)債負(fù)責(zé)。這樣的資本結(jié)構(gòu)是正常的，風(fēng)險(xiǎn)較小，本文不再進(jìn)行詳細(xì)討論。第二，企業(yè)資本已經(jīng)有一部分被虧損吃掉。這樣的狀況一旦出現(xiàn)，那就說(shuō)明企業(yè)內(nèi)部已經(jīng)出現(xiàn)了財(cái)務(wù)危機(jī), 我們要及時(shí)地通過(guò)一定的手段來(lái)進(jìn)行管控。第三，當(dāng)企業(yè)資本已經(jīng)全部被虧損侵蝕的狀況出現(xiàn)時(shí)， 企業(yè)的運(yùn) 營(yíng)將面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)，這也就是我們常說(shuō)的資不抵債的狀況。三、防范措施一完善財(cái)務(wù)管理體系。完善的財(cái)務(wù)管理體系是保證企業(yè)在進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)的過(guò)程中能最 大程度的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的根本。針對(duì)這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，我們可以從以下幾點(diǎn)做起第一，明確財(cái)務(wù)會(huì)計(jì) 管理的具體目標(biāo)。財(cái)務(wù)管理目標(biāo)并不是固定的

7、，而是根據(jù)市場(chǎng)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r而 不斷變化的。在制定財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的過(guò)程中，我們應(yīng)避免只關(guān)注企業(yè)的盈利狀 況而忽略了對(duì)其他因素的考量，在企業(yè)會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)管理的過(guò)程中做到博 弈平衡是我們最終的目標(biāo)。第二，我們應(yīng)在企業(yè)內(nèi)部建立一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。這一系統(tǒng)監(jiān)管的指標(biāo)主要包括企業(yè)的盈利能力、長(zhǎng)期償還能力、 發(fā)展?jié)摿Φ取Ｍㄟ^(guò)對(duì)這些指標(biāo)的監(jiān)控，企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理人員在工作過(guò)程中就 能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)并進(jìn)行調(diào)控。第三，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。上文中已經(jīng)提到，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)知、不可控制的，針對(duì)這樣 的狀況我們就要通過(guò)宏觀環(huán)境的變化以及企業(yè)自身狀況對(duì)未來(lái)可能 出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估，并結(jié)合預(yù)估結(jié)果來(lái)確定下一階段企業(yè)會(huì)計(jì)管理 具體

8、的工作方案。二加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管力度。企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管制度的完善能夠更好地保證財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作的 有效展開(kāi)。在具體的工作過(guò)程中，我們可以通過(guò)以下幾點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目的首 先，對(duì)于企業(yè)資產(chǎn)的安全來(lái)說(shuō)。在企業(yè)進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)的過(guò)程中，涉及的金額很有可能是比較大的, 這時(shí)企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管制度的確立和完善則能更好地保證這些資產(chǎn)的安 全。其次，對(duì)于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作人員來(lái)說(shuō)，我們可以通過(guò)財(cái)務(wù)信息反饋、 財(cái)務(wù)考核等工作的展開(kāi)來(lái)保證這部分人員能在工作過(guò)程中嚴(yán)格按照 國(guó)家法律法規(guī)和企業(yè)要求來(lái)展開(kāi)工作，避免因?yàn)楸O(jiān)管不善而出現(xiàn)違法 或危害企業(yè)效益的狀況出現(xiàn)。最后。對(duì)于實(shí)際的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理過(guò)程來(lái)說(shuō)，負(fù)責(zé)監(jiān)管的人員應(yīng)保證這一 工作的開(kāi)展是建立在制

9、定完善的財(cái)務(wù)計(jì)劃和財(cái)務(wù)分析的基礎(chǔ)之上的。三改進(jìn)財(cái)務(wù)報(bào)告。通過(guò)上文中對(duì)于企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因的分析來(lái)看，除了企 業(yè)內(nèi)部的原因之外，企業(yè)外部因素也同樣會(huì)對(duì)企業(yè)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理有效開(kāi)展產(chǎn)生一定影響。在這一過(guò)程中，企業(yè)外部相關(guān)的利益主體主要是通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表來(lái) 了解企業(yè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)狀況的。針對(duì)這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，我們必須對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行改進(jìn)，從而更好地提 升會(huì)計(jì)信息披露質(zhì)量，保證企業(yè)與外部利益主體之間的有效交流。針對(duì)這一問(wèn)題來(lái)說(shuō)，我們首先要保證財(cái)務(wù)報(bào)告的真實(shí)性。部分企業(yè)為了保證企業(yè)外部利益主體能做出更有利于企業(yè)自身 的決策而選擇了在財(cái)務(wù)報(bào)表中隱瞞一部分信息甚至作假。從短時(shí)間上來(lái)看，這樣處理方式固然能確保企業(yè)獲得一定的

10、利潤(rùn), 但假如企業(yè)通過(guò)這樣的手段獲得了額外的借款或資金， 那么企業(yè)自身 的經(jīng)營(yíng)秩序自然也會(huì)受到影響。其次，我們要保證財(cái)務(wù)報(bào)表信息的完善性。通過(guò)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表的提供，企業(yè)外部盈利主體應(yīng)能通過(guò)這一報(bào)表 直接的獲取到企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果以及現(xiàn)金流量等信息。針對(duì)現(xiàn)狀來(lái)看，大部分企業(yè)是做不到這一點(diǎn)的， 這也就導(dǎo)致了企業(yè)外部主體無(wú)法通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表了解到企業(yè)真實(shí)的運(yùn)營(yíng)狀況，自然也就 無(wú)法保證所做出的決策是符合企業(yè)發(fā)展需求的。因此，我們必須保證財(cái)務(wù)報(bào)表的完善性， 更加全面的對(duì)企業(yè)現(xiàn)階 段的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行披露，以此來(lái)保證企業(yè)與外部的交流溝通是有效的。四提高會(huì)計(jì)管理水平。會(huì)計(jì)管理這一概念在我國(guó)發(fā)展的時(shí)間并不長(zhǎng)， 這

11、也就導(dǎo)致了我國(guó) 大部分企業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理水平仍處于初級(jí)階段，實(shí)際工作的展開(kāi)難以達(dá)到我們預(yù)期的要求。針對(duì)這樣的狀況， 我們可以通過(guò)以下幾點(diǎn)來(lái)具體地提升企業(yè)會(huì)計(jì) 管理水平第一，在企業(yè)內(nèi)部規(guī)范操作程序。在企業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)的過(guò)程中，物資的采購(gòu)、領(lǐng)用、銷(xiāo)售等都是需要依賴 會(huì)計(jì)管理工作的展開(kāi)來(lái)完成的， 這時(shí)我們就可以針對(duì)不同工作的要求 來(lái)制定規(guī)范的操作程序， 并通過(guò)一定的監(jiān)管手段來(lái)保證工作人員都能 按照這些規(guī)范來(lái)完成工作。這是在企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理過(guò)程中堵住漏洞的關(guān)鍵。第二，將財(cái)產(chǎn)的管理與記錄分開(kāi)。傳統(tǒng)的將財(cái)產(chǎn)管理與財(cái)產(chǎn)記錄不加以區(qū)分的方式雖然能在一定 程度上節(jié)約人力的投入， 但在后續(xù)的工作過(guò)程中， 這樣的管理方式很

12、 有可能會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)的出現(xiàn)。針對(duì)這一問(wèn)題來(lái)說(shuō)， 我們應(yīng)在將管理與記錄分開(kāi)的基礎(chǔ)上對(duì)記錄 人員和記錄工作的展開(kāi)進(jìn)行監(jiān)管， 以此來(lái)加強(qiáng)對(duì)于庫(kù)存的管理， 避免 庫(kù)存大量積壓的狀況出現(xiàn)。參考文獻(xiàn) 1 鞠文晶小議企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其對(duì)策 中小企業(yè)管理與科技 ,2015042 楊琴企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)與防范措 施 中國(guó)商貿(mào) ,2016033 張文杰企業(yè)會(huì)計(jì)管理風(fēng)險(xiǎn)與控制策略研究 中國(guó)管理信息化 ,201519 作者桑玉霞單位吉林省創(chuàng)新股權(quán)投資基金管 理有限責(zé)任公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健

13、康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health ca

14、re -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入

15、院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。

16、美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降

17、低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分

18、是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，

19、導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)

20、期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)

21、為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以

22、上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 3

23、3%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可

24、聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助

25、檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿