晨午檢檢查統(tǒng)計表格

1、附表1湖南省學校晨午檢情況登記表 級班晨檢日期：年_月_日 編號 姓名 性別 年齡 宿舍 聯系電話 是否 出勤 臨床癥狀 是否 就診 初步診斷 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充 血 腮腺腫 大疼痛 其他（請 注明） 是否有學生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1 ）否（2）有：姓名性別 班級 宿舍發(fā)病日期 是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否（2 ）有：班級宿舍發(fā)病人數主要臨床癥狀 是否有其他群體性不明原因疾病：（1）否（2）有： 班級宿舍發(fā)病人數主要臨床癥狀 填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第一節(jié)課前對學生進行晨檢后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。

2、（2）本表只登記出現上述癥狀的學生。如當 日未發(fā)現有上述癥狀學生，則向疫情報告人進行零報告。（3）傳染病流行時期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢，住宿制學校宜對住校學生進行晚檢，午檢和晚檢亦應填寫該表并 報告疫情報告人。 附表2湖南省學校晨午檢情況匯總表（以班級為單位匯總）匯總日期： 年 月 日 年級 班級 班級 人數 出勤 人數 因病 缺勤 人數 本日出現下列癥狀人數 近3日（月日至月日）來岀現下列癥狀人數 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜 充血 腮腺 腫大 或疼 痛 其他 （請 注明） 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜 充血 腮腺 腫大 或疼 痛 其他 （請 注明） 合計 是否有學生岀現不明

3、原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1 ）否 （2）有：姓名 性別_ 班級 宿舍發(fā)病日期 是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否 （2 ）有：班級宿舍發(fā)病人數主要臨床癥狀 是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否（2）有：班級宿舍發(fā)病人數主要臨床癥狀 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據各班班主任晨檢記錄報告后匯總填寫，岀現癥狀的人數應包括缺中岀現上述癥狀的人數（2）發(fā)現下列任一情況，疫情報 告人應在24小時內報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內有3例或連續(xù)3天內有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、 腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐

4、、飲水史。個別學生岀現不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 附表4湖南省學校因病缺課登記追蹤情況記錄表 年級班檢查日期：年月日 編號 學生姓 名 監(jiān)護人 姓名 班級 宿舍 聯系電話 發(fā)病日期 主要癥狀（如發(fā) 熱、皮疹、腹瀉、 嘔吐、黃疸等） 就診醫(yī) 療機構 名稱 醫(yī)療機 構診斷 結果 是否在 食堂就 餐 是否 喝生 水 疾病 轉歸 登記日 期 2）本表只登 填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第二節(jié)課前對缺課學生進行追蹤后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。（ 記本日。如當日未發(fā)現缺課學生有上述癥狀學生，則向疫情報告人進

5、行零報告。 附表5湖南省學校因病缺課登記追蹤情況匯總表（以班級單位匯總） 檢查日期：年 月 日 班級名 稱 班級人 數 因病缺 勤人數 本日缺課學生下列癥狀人數 近3日（月日至月日）來缺課學生岀現下列癥狀人數 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充 血 腮腺腫 大或疼 痛 其他 （請注 明） 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸 結膜充 血 腮腺腫 大或疼 痛 其他 （請注 明） 缺課學生中是否有不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（ 1）否 （2）有：姓名 性別班級 宿舍 發(fā)病日期 缺課學生中是否有法定傳染病病例：（1）否（2）有：姓名 性別 班級宿舍 發(fā)病日期 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據各班班主任因病缺課追蹤記錄報告后按照班級匯總填寫，出現癥狀的人數應包括缺中出現上述癥狀的人 數（2）發(fā)現下列任一情況，疫情報告人應在24小時內報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內有3例或連續(xù)3天內有多個學生（5 例以上）患病，并