病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)

1、.1 臨床病例討論及臨床病例討論及AKI的的 指南學(xué)習(xí)指南學(xué)習(xí) .2 患者，男性，患者，男性，44歲，因車禍于歲，因車禍于2011-2-14院外行院外行“全全 麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順，手術(shù)順 利，利，2-25查查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手術(shù)中放置的下取出原手術(shù)中放置的下 腔靜脈臨時濾器，應(yīng)用碘必樂進行下腔靜脈造影。腔靜脈臨時濾器，應(yīng)用碘必樂進行下腔靜脈造影。3月月 15日開始日開始腹瀉腹瀉3日日，4-5次次/日，予日，予抗感染治療抗感染治療。 3-22查查 Scr 373.6mol/L，尿蛋白，尿蛋白2+，鏡檢紅細胞，

2、鏡檢紅細胞3+/HP。3-28 查查Scr 602mol/L，病程中，病程中無少尿無少尿，于，于4-1開始進行開始進行IHD 治療，治療，4-24收入我院。既往無高血壓、糖尿病史。收入我院。既往無高血壓、糖尿病史。 .3 查體：無明顯異常。查體：無明顯異常。 化驗檢查：血常規(guī)中嗜酸細胞化驗檢查：血常規(guī)中嗜酸細胞 0.09109/L， Pro （2+），鏡檢紅細胞，鏡檢紅細胞3+/HP ，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋尿蛋 白定量：白定量：944 mg。肝功能、血脂、電解質(zhì)、。肝功能、血脂、電解質(zhì)、 免疫學(xué)指標(biāo)均正常。免疫學(xué)指標(biāo)均正常。 雙腎雙腎B超：超：雙

3、腎形態(tài)正常雙腎形態(tài)正常，右腎，右腎 11046 mm，左腎，左腎 11258 mm。 3 .4 v根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，AKI的的 診斷是否成立？診斷是否成立？ A. 是是 B. 否否 4 .5 急性腎功能損傷的命名歷程急性腎功能損傷的命名歷程 2012 KDIGO .6 以往稱為急性腎衰竭（以往稱為急性腎衰竭（ARF)ARF)，是由各種原，是由各種原 因使雙腎排泄功能在因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周） 迅速減退，腎小球濾過功能降低達正常值的迅速減退，腎小球濾過功能降低達正常值的50%50% 以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起

4、水、電以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、電 解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。 AKI/ARF AKI/ARF定義定義多樣，據(jù)文獻報道有幾十種。多樣，據(jù)文獻報道有幾十種。 急性腎損傷急性腎損傷 （acute kidney injury, AKI） .7 關(guān)于關(guān)于ARF/AKI的定義的定義 StudyDefinition Tuttle 2003 25% increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidn

5、ey disease BUN 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or Screat 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl (88.4 umol/L)or more compared to baseline Metnitz 2002the need for renal replacement therapy Lewis 2000urine output 1%. Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.

6、8 to 3.o mg/dl or greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or sepsis Gastaldell2000need for dialysis Phu 2002need for urgent RRT Acker 2000Doubling of Screat within 24 hrs Behrend 1999If Screat 2 mg% increase in Screat of at least 1.5 mg% .8 v20

7、04年年ADQI提出重新命名提出重新命名 急性腎衰竭（急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性腎損傷（急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI） v “衰竭（衰竭（failure）” “損傷（損傷（injury）” 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進入有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進入 腎衰竭階段腎衰竭階段 v意義意義 更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)更貼切地反映疾病的基本性質(zhì) 對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義 2012 KDIGO .9 Risk Injury 較基線值較基線值50

8、 GFR25 尿量尿量50 尿量尿量300%或或 4.0mg/dl 急性急性 0.5mg/dl GFR25 尿量尿量4周周 終末期腎病終末期腎病3個月個月 GFR標(biāo)準標(biāo)準 （Scr） 尿量標(biāo)準尿量標(biāo)準 Failure Loss ESKD 高敏感性高敏感性 高特異性高特異性 2004年年AKI分級的分級的RIFLE標(biāo)準標(biāo)準 1期期 2期期 3期期 SCr標(biāo)準標(biāo)準尿量標(biāo)準尿量標(biāo)準 Scr0.3mg/dl 較基線值較基線值50 尿量尿量0.5ml/kg/h6hr Scr200300%尿量尿量300% 或或4.0mg/dl 尿量尿量0.3ml/kg/h 24hr或無尿或無尿 12hr 提出以提出以48

9、 h內(nèi)內(nèi)SCr變化為依據(jù)，增變化為依據(jù)，增 加加AKI l期期SCr升高升高 0.3mg/dl的標(biāo)的標(biāo) 準；準； 規(guī)定患者進行腎臟替代治療，無規(guī)定患者進行腎臟替代治療，無 論其論其SCr或尿量的水平高低，均或尿量的水平高低，均 診斷為腎衰竭診斷為腎衰竭 2005年年AKIN關(guān)于關(guān)于AKI分期標(biāo)準分期標(biāo)準 .10 2012年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了AKI臨床實踐指南臨床實踐指南 ，對，對AKI的定義和分期作了部分補充。

10、的定義和分期作了部分補充。 定義：定義：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值內(nèi)血肌酐升高絕對值26.5 mol L(0.3 mgdl)；或肌酐較前升高；或肌酐較前升高50(增加至增加至1.5 倍倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)天之內(nèi)；或；或 持續(xù)持續(xù)6h尿量尿量0.5 mlKgh。 2012年年KDIGO關(guān)于關(guān)于AKI的定義的定義 .11 v根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，AKI的的 診斷是否成立？診斷是否成立？ A. 是是 B. 否否 11 .12 該患者無明顯少尿，期間未密切監(jiān)測腎功能變化，無該患者無明顯少尿，期間未密切監(jiān)測腎功能變化，

11、無 近一周內(nèi)基線近一周內(nèi)基線Scr，參考，參考2-25Scr50.3mol/L， 3-22 Scr373.6mol/L，腎小球濾過率短期內(nèi)迅速下降，進入腎小球濾過率短期內(nèi)迅速下降，進入 RRT，雙腎無萎縮，因此，雙腎無萎縮，因此AKI的診斷可以成立。的診斷可以成立。 12 .13 v該患者屬該患者屬AKI哪一期？哪一期？ A. 1期期 B. 2期期 C. 3期期 13 .14 2012年年KDIGO關(guān)于關(guān)于AKI的分級診斷標(biāo)準的分級診斷標(biāo)準 1期期 增加增加26.5mol/L； 或增至基線值的或增至基線值的1.51.9倍倍 0.5 ml/(kgh)，612 h 2期期增至基線值的增至基線值的2

12、.02.9倍倍12 h 3期期 增至基線值的增至基線值的3.0倍以上；倍以上； 或絕對值或絕對值354mol/L； 或開始腎臟替代治療（或開始腎臟替代治療（RRT）；）； 或或18歲的患者，歲的患者，eGFR下降至下降至 35ml/(min1.73m2) 24 h； 或無尿，或無尿，12 h .1515 .16 AKI診斷指標(biāo)問題診斷指標(biāo)問題 v血清肌酐（血清肌酐（SCr） 受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等 影響影響 48小時可能并無明顯變化且肌酐的變化與小時可能并無明顯變化且肌酐的變化與 GFR微小的變化無關(guān)聯(lián)微小的變化無關(guān)聯(lián) 可代償、可代償、50

13、%腎功能喪失腎功能喪失SCr才明顯上升才明顯上升 需確定基礎(chǔ)肌酐水平，需確定基礎(chǔ)肌酐水平，臨床實際中存在困難臨床實際中存在困難 不能識別急性腎損傷中損傷部位不能識別急性腎損傷中損傷部位 .17 AKI診斷指標(biāo)問題診斷指標(biāo)問題 v尿量尿量 進水量進水量 飲食：茶、咖啡、酒飲食：茶、咖啡、酒 尿路是否通暢尿路是否通暢 藥物影響（利尿劑）藥物影響（利尿劑） 不顯性丟失（氣溫、體溫）不顯性丟失（氣溫、體溫） 非少尿型非少尿型 .18 .19 v早于早于SCR/BUNSCR/BUN增高增高 v判斷損傷部位（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)）判斷損傷部位（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)） v監(jiān)測干預(yù)或治療的效果監(jiān)測干預(yù)或治

14、療的效果 v預(yù)測是否需要透析、病死率及預(yù)后預(yù)測是否需要透析、病死率及預(yù)后 v體液中穩(wěn)定存在、易檢測（血和尿液）體液中穩(wěn)定存在、易檢測（血和尿液） v腎臟特異合成（損傷部位產(chǎn)生）腎臟特異合成（損傷部位產(chǎn)生） AKIAKI診斷的診斷的理想標(biāo)志物 .20 診斷診斷AKI新的生物標(biāo)志物新的生物標(biāo)志物 v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) v腎損傷分子腎損傷分子1（KIM-1） v中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL） v白細胞介素白細胞介素18（IL18） v鈉氫交換子鈉氫交換子3（NHE3）、）、N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄

15、糖苷氨基葡萄糖苷 酶（酶（NAG）、基質(zhì)金屬蛋白酶）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）等）等 .21 Cystatin C 有核細胞以有核細胞以恒定恒定的速率產(chǎn)生并釋放的速率產(chǎn)生并釋放 入血，不需按照年齡、性別、種族入血，不需按照年齡、性別、種族 或肌肉量校正其生成率或肌肉量校正其生成率 自由地在腎小球濾過，并在腎小管自由地在腎小球濾過，并在腎小管 重吸收和代謝，腎臟是唯一清除器重吸收和代謝，腎臟是唯一清除器 官，屬官，屬腎功能腎功能檢測標(biāo)志物檢測標(biāo)志物 比比Scr升高早升高早 受外界因素影響小受外界因素影響小 沒有明確的診斷標(biāo)準沒有明確的診斷標(biāo)準 .22 腎損傷分子腎損傷分子1（KIM-1）

16、腎小管上皮細胞膜上腎小管上皮細胞膜上1型跨膜糖蛋型跨膜糖蛋 白，主要表達于腎臟白，主要表達于腎臟近端小管近端小管上上 皮細胞皮細胞 上皮細胞表達增多，金屬蛋白可誘導(dǎo)上皮細胞表達增多，金屬蛋白可誘導(dǎo) KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā) 生斷裂，使生斷裂，使胞外片段釋放在尿液胞外片段釋放在尿液 腎毒素或缺血腎毒素或缺血12h即可升高即可升高 具有較好的組織分布特異性具有較好的組織分布特異性 不受不受CKD和尿路感染影響和尿路感染影響 .23 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白 （NGAL） 結(jié)合在明膠酶上的結(jié)合在明膠酶上的25KD蛋白質(zhì)，受

17、蛋白質(zhì)，受 損的腎小管表達明顯增高損的腎小管表達明顯增高 損傷腎小管損傷腎小管NGAL表達增高，分泌表達增高，分泌 入血液和尿液，可通過血液或尿液入血液和尿液，可通過血液或尿液 檢測檢測 升高早、幅度大升高早、幅度大 可區(qū)分可區(qū)分AKI病因病因 易受疾病干擾易受疾病干擾 .24 白細胞介素白細胞介素18（IL18） 屬前炎癥因子，缺血時受損屬前炎癥因子，缺血時受損近端小管近端小管釋放入尿釋放入尿 AKI患者尿中患者尿中IL18比腎前性氮質(zhì)血癥、尿路比腎前性氮質(zhì)血癥、尿路 感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人 升高顯著；在移植腎功能延遲恢復(fù)患者尿中也升

18、高顯著；在移植腎功能延遲恢復(fù)患者尿中也 顯著升高顯著升高 特異性高，假陽性少特異性高，假陽性少 靈敏度低，靈敏度低，但可作為但可作為預(yù)測預(yù)測AKI嚴重程度及病死嚴重程度及病死 率獨立指標(biāo)率獨立指標(biāo) .25 vNHE3 存在于存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段近端小管頂膜及髓襻升支粗段細胞，細胞， 健康人的尿中檢測不到。研究提示尿健康人的尿中檢測不到。研究提示尿NHE3濃度可以用濃度可以用 來區(qū)分腎小管壞死與腎前性氮質(zhì)血癥及其他原因所致來區(qū)分腎小管壞死與腎前性氮質(zhì)血癥及其他原因所致 的腎衰竭，但檢測復(fù)雜，各類的腎衰竭，但檢測復(fù)雜，各類AKI的的NHE3閾值不清閾值不清 vNAG 主要分布于近端小管

19、，尿主要分布于近端小管，尿NAG升高可見于多升高可見于多 種種 AKI，其分泌增加預(yù)示著刷狀緣損傷，其分泌增加預(yù)示著刷狀緣損傷 v其它其它 肝脂肪酸結(jié)合蛋白、角質(zhì)化細胞衍生趨化因子肝脂肪酸結(jié)合蛋白、角質(zhì)化細胞衍生趨化因子 (KC）、富半胱氨酸蛋白）、富半胱氨酸蛋白61、熱休克蛋白（、熱休克蛋白（Hsp72)等等 ，研究提示是某類病因所致，研究提示是某類病因所致AKI的診斷指標(biāo)的診斷指標(biāo) .26 標(biāo)志物的臨床應(yīng)用標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 AKI病因復(fù)雜病因復(fù)雜，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多， 目前研究多為單中心、同質(zhì)性研究，尚無任何目前研究多為單中心、同質(zhì)性研究，尚無任何 一種

20、生物標(biāo)志物能確切診斷一種生物標(biāo)志物能確切診斷AKI 針對不同病因，不同病變確立診斷標(biāo)志物或針對不同病因，不同病變確立診斷標(biāo)志物或聯(lián)聯(lián) 合合多種標(biāo)志物進行診斷多種標(biāo)志物進行診斷AKI可能更為可行可能更為可行 新型生物標(biāo)志物需大型臨床研究來驗證新型生物標(biāo)志物需大型臨床研究來驗證 目前診斷目前診斷AKI仍以仍以Scr和尿量變化和尿量變化為依據(jù)，將來為依據(jù)，將來 新生物學(xué)標(biāo)志物是否可用于新生物學(xué)標(biāo)志物是否可用于AKI的定義和分期？的定義和分期？ .27 v該患者該患者AKI病因可能是什么？病因可能是什么？ A.腎前性腎前性 B.腎性腎性 C.腎后性腎后性 27 .28 腎前性腎前性1. 血管內(nèi)容量減少

21、血管內(nèi)容量減少: 細胞外液丟失細胞外液丟失, 細胞外液滯留細胞外液滯留 2. 心輸出量減少心輸出量減少: 心功能不全心功能不全 3. 外周血管擴張外周血管擴張:降壓藥降壓藥, 膿毒癥膿毒癥 4. 腎血管嚴重收縮腎血管嚴重收縮: 膿毒癥膿毒癥,藥物藥物, 肝腎綜合征肝腎綜合征 5. 腎動脈機械閉鎖腎動脈機械閉鎖: 血栓血栓, 栓塞栓塞, 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎性腎性1. 腎血管性疾病腎血管性疾病:血管炎血管炎,惡性高血壓惡性高血壓,硬皮病硬皮病,TTP/ HUS,DIC,腎動脈機械閉塞腎動脈機械閉塞,腎靜脈腎靜脈 血栓形成血栓形成 2. 腎小球腎炎腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進性腎炎感染后、膜增生性、

22、急進性腎炎 3. 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎:藥物藥物,高鈣血癥高鈣血癥 4. 感染感染:膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征,特殊病因特殊病因,特定器官受累特定器官受累 5. 浸潤浸潤:結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病,淋巴瘤淋巴瘤,白血病白血病 6. 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 7. 腎小管壞死腎小管壞死:腎缺血腎缺血,腎毒素腎毒素,色素毒素色素毒素 8. 腎小管內(nèi)腎小管內(nèi):結(jié)晶沉積結(jié)晶沉積,甲氨喋呤甲氨喋呤,無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷,氨苯喋啶氨苯喋啶,磺胺類磺胺類,茚地那韋茚地那韋,泰諾福韋移植排泰諾福韋移植排 斥反應(yīng)斥反應(yīng),蛋白沉積蛋白沉積 腎后性腎后性1. 腎外腎外:輸尿管輸尿管/盆腔盆腔,內(nèi)在或外在的阻塞

23、內(nèi)在或外在的阻塞 2. 膀胱膀胱:前列腺增生前列腺增生/惡性腫瘤惡性腫瘤,結(jié)石結(jié)石,血塊血塊,腫瘤腫瘤,神經(jīng)性神經(jīng)性,藥物藥物 3. 尿道尿道:狹窄狹窄,包莖包莖28 .29 患者存在的患者存在的AKI危險因素：危險因素： v腎前性：創(chuàng)傷、手術(shù)、腹瀉、感染腎前性：創(chuàng)傷、手術(shù)、腹瀉、感染 v腎性：抗生素、造影劑、感染腎性：抗生素、造影劑、感染 v腎后性：無腎后性：無 AKI病因尚不能明確病因尚不能明確 29 .30 v該患者有無腎活檢指征？該患者有無腎活檢指征？ A. 有有 B. 無無 30 .31 v該患者該患者AKI病因臨床無法明確，有腎活檢指征病因臨床無法明確，有腎活檢指征 31 .32

24、該患者進行了腎穿刺檢查。該患者進行了腎穿刺檢查。 最后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎臟病理結(jié)最后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎臟病理結(jié) 果，患者明確診斷為果，患者明確診斷為急性腎損傷急性腎損傷 3期，急性間質(zhì)性期，急性間質(zhì)性 腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9）。 32 .33 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎臟病理結(jié)果，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎臟病理結(jié)果， 患者明確診斷為患者明確診斷為急性腎損傷急性腎損傷3期，急性間質(zhì)性腎炎期，急性間質(zhì)性腎炎， 系膜增殖性腎炎伴新月體形成系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9），藥物治療方），藥物治療方 面應(yīng)采取何種方案？面應(yīng)

25、采取何種方案？ A.不應(yīng)用藥物，繼續(xù)觀察不應(yīng)用藥物，繼續(xù)觀察 B.大量補液，應(yīng)用利尿劑大量補液，應(yīng)用利尿劑 C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 33 .34 AKI預(yù)防和治療預(yù)防和治療 v一級預(yù)防：存在發(fā)生一級預(yù)防：存在發(fā)生AKI風(fēng)險，預(yù)防風(fēng)險，預(yù)防AKI的發(fā)生的發(fā)生 老年人老年人 糖尿病糖尿病 慢性腎臟病慢性腎臟病 心衰心衰 肝衰肝衰 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 動脈血管疾病動脈血管疾病 基礎(chǔ)情況基礎(chǔ)情況 膿毒血癥膿毒血癥 低血壓低血壓/休克休克 容量減少容量減少 心臟血管手術(shù)心臟血管手術(shù) 器官移植器官移植 高危環(huán)境高危環(huán)境 造影劑造影劑 抗生素抗生素 化療藥物化療藥物 NSAIDs 藥

26、物影響藥物影響 .35 AKI預(yù)防和治療預(yù)防和治療 v二級預(yù)防：二級預(yù)防：減輕初次損傷，防止再次損傷減輕初次損傷，防止再次損傷 維持最適當(dāng)?shù)难獕海ňS持最適當(dāng)?shù)难獕海⊿BP85mmHg,MAP65mmHg) 心輸出量心輸出量 液體療法液體療法 不建議使用改善腎血流的藥物不建議使用改善腎血流的藥物 調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能 內(nèi)皮保護內(nèi)皮保護 .36 KDIGO指南關(guān)于指南關(guān)于AKI預(yù)防和治療預(yù)防和治療 對存在對存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生風(fēng)險或已發(fā)生AKI患者，沒有失血性休克的證據(jù)患者，沒有失血性休克的證據(jù) 時，建議使用時

27、，建議使用等張溶液而不是膠體等張溶液而不是膠體作為擴張血管內(nèi)容量的起作為擴張血管內(nèi)容量的起 始治療始治療 對存在對存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生風(fēng)險或已發(fā)生AKI的血管源性休克患者，推薦的血管源性休克患者，推薦補補 液同時聯(lián)合升血壓藥物液同時聯(lián)合升血壓藥物 對于對于CI-AKI高?；颊?，推薦使用等滲或低滲碘對比劑，應(yīng)高?；颊?，推薦使用等滲或低滲碘對比劑，應(yīng) 用等張用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量；不要使用靜脈注射擴張容量；不要使用 茶堿或非諾多泮茶堿或非諾多泮預(yù)防，建議聯(lián)合口服預(yù)防，建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶與靜脈輸注等張晶 體溶液體溶液來預(yù)防來預(yù)防 .37 KD

28、IGO指南關(guān)于指南關(guān)于AKI預(yù)防和治療預(yù)防和治療 推薦或建議不使用推薦或建議不使用利尿劑、低劑量多巴胺、非利尿劑、低劑量多巴胺、非 諾多泮、心房鈉尿肽和重組人胰島素生長因子諾多泮、心房鈉尿肽和重組人胰島素生長因子 預(yù)防或治療預(yù)防或治療AKI 建議不使用建議不使用氨基糖苷類藥物和氨基糖苷類藥物和傳統(tǒng)制劑的傳統(tǒng)制劑的二性二性 霉素霉素B治療感染治療感染 .38 1利尿劑利尿劑不應(yīng)常規(guī)用于不應(yīng)常規(guī)用于AKI的預(yù)防和治療，除非存在容量的預(yù)防和治療，除非存在容量 過多的情況。過多的情況。 2不推薦不推薦使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心鈉肽、使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心鈉肽、rhIGF-1 治療治療AKI

29、。 3避免使用避免使用氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素B等腎毒性藥等腎毒性藥 物。物。 4治療藥物劑量治療藥物劑量必須適應(yīng)必須適應(yīng)AKI時藥代動力學(xué)的改變。時藥代動力學(xué)的改變。 5急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI的治療，的治療， 除治療除治療AKI外，需外，需參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。 38 .39 v考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成，考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成， 給予糖皮質(zhì)激素治療給予糖皮質(zhì)激素治療 2011-5-6 甲強龍甲強龍 160mg，VD，1/d3d 2011-5-9 強的松強

30、的松30mg，1/d，逐漸減量，半年，逐漸減量，半年 后停藥后停藥 39 .40 v患者入院前已行患者入院前已行RRT治療，入治療，入 院后的院后的RRT模式如何選擇？模式如何選擇？ 繼續(xù)繼續(xù)IHD？ 改為改為CRRT？ 40 .41 v 把持續(xù)性和間斷性把持續(xù)性和間斷性RRT作為作為AKI病人治療的補充手段病人治療的補充手段 v 對于對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議使用的病人，建議使用CRRT，而，而 不是標(biāo)準的間斷不是標(biāo)準的間斷RRT v對于伴有對于伴有急性腦損傷急性腦損傷，或其他病因引起，或其他病因引起顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓增高或 廣泛腦水腫廣泛腦水腫的的AKI病人，建議使用

31、病人，建議使用CRRT，而不是間，而不是間 斷的斷的RRT 41 .42 v考慮患者無容量過多，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給考慮患者無容量過多，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給 予予IHD治療治療 42 .43 RRT模式的選擇模式的選擇 v和和IHD相比，相比，CRRT有很多優(yōu)點，包括血流有很多優(yōu)點，包括血流 動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可清除炎癥動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可清除炎癥 介質(zhì)、利于營養(yǎng)支持等，因而在重癥介質(zhì)、利于營養(yǎng)支持等，因而在重癥AKI 的治療上往往作為首選的治療上往往作為首選 和和IHD相比，相比，CRRT患者患者 預(yù)后是否有優(yōu)勢？預(yù)后是否有優(yōu)勢？ .44 RRT模式的選擇模式的選擇 CV

32、VHF、CVVHD、CVVHDF、SLED 、HRRT 各種透析模式的優(yōu)缺點尚需進一步研究各種透析模式的優(yōu)缺點尚需進一步研究 v至今仍不能證明至今仍不能證明CRRT較較IHD更有益更有益 v近十年來發(fā)展的近十年來發(fā)展的RRT模式，采用多種血液模式，采用多種血液 凈化技術(shù)交替使用，凈化技術(shù)交替使用， 將治療時間延長，更將治療時間延長，更 緩慢地清除容量和溶質(zhì)等緩慢地清除容量和溶質(zhì)等 .45 ATN研究組觀察研究組觀察17個中心個中心112例開始例開始RRT指征指征: 容量負荷過度容量負荷過度 70 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 23 高鉀血癥高鉀血癥 9 進行性氮質(zhì)血癥進行性氮質(zhì)血癥 34，BUN

33、6535mg/dl 無無1例為嚴重尿毒癥例為嚴重尿毒癥 RRT開始治療的時機開始治療的時機 .46 RRT開始治療的時機開始治療的時機 臨床常見的臨床常見的AKI透析指征：透析指征： 液體負荷過度（肺水腫）液體負荷過度（肺水腫） 高鉀血癥（血清鉀高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L） 代謝性酸中毒（血代謝性酸中毒（血pH7.15） 伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血清鈉伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血清鈉120mmol/L） 尿毒癥癥狀：心包炎、腦病尿毒癥癥狀：心包炎、腦病 高分解代謝高分解代謝（BUN每日升高每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等） .47 KDIGO: AKI患者患者RRT開始治療的時機開始治療的時機 u如果存在如果存在危及危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂， 應(yīng)緊急開始應(yīng)緊急開始RRT。 u不要不要僅用僅用BUN和肌酐和肌酐的閾值來決定是否開始的閾值來決定是否開始 RRT，而需要考慮更廣泛的，而需要考慮更廣泛的臨床背景臨床背景、是否、是否 存在可以存在可以通過通過RRT改善改善的疾病狀態(tài)，以及實的疾病狀態(tài)，以及實 驗室檢查的驗室檢查的變化趨勢變化趨勢 .48 RRT停止治療的時機停止治療的時機 v RRT