心臟體檢檢查

1、心臟檢查心臟檢查 上腔靜脈上腔靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 右心房右心房 右心室右心室 左心房左心房 左心室左心室 左肺動脈左肺動脈 右肺動脈右肺動脈 左肺靜脈左肺靜脈 右肺靜脈右肺靜脈 主動脈主動脈 視視觸觸叩叩聽聽 視診（視診（inspection） n胸廓胸廓 n心尖搏動心尖搏動 n心前區(qū)搏動心前區(qū)搏動 一、胸前區(qū)隆起一、胸前區(qū)隆起 法洛氏四聯癥法洛氏四聯癥 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 風心病二尖瓣狹窄風心病二尖瓣狹窄 心包炎心包炎 主動脈弓動脈瘤主動脈弓動脈瘤 升主動脈擴張升主動脈擴張 二、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形二、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏動心尖搏動 第五肋間第五肋間 左鎖骨中線左鎖骨中

2、線 0.5-1cm 直徑：直徑： 2-2.5cm2-2.5cm n生理性生理性 n病理性病理性 一、心尖搏動移位一、心尖搏動移位 心臟本身心臟本身 心臟以外心臟以外 n生理性生理性 n病理性病理性 二、心尖搏動強度與范圍變化二、心尖搏動強度與范圍變化 甲亢、貧血、高熱甲亢、貧血、高熱 擴心病、心肌梗死、心包積液、縮窄性心包炎擴心病、心肌梗死、心包積液、縮窄性心包炎 肺氣腫、大量胸水、氣胸肺氣腫、大量胸水、氣胸 粘連性心包炎粘連性心包炎 心臟順種向轉位心臟順種向轉位 三、負性心尖搏動三、負性心尖搏動 一、胸骨左緣一、胸骨左緣3-43-4肋間搏動肋間搏動 房缺房缺 二、劍突下搏動二、劍突下搏動 三

3、、心底部搏動三、心底部搏動 右心室？右心室？ 腹主動脈？腹主動脈？ 生理性？生理性？ 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 生理性生理性 n心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖搏動及心前區(qū)搏動 n震顫震顫 n心包摩擦感心包摩擦感 觸診（觸診（palpation） n心尖區(qū)抬舉樣搏動心尖區(qū)抬舉樣搏動 左心室肥厚左心室肥厚 n胸骨左下緣抬舉樣搏動胸骨左下緣抬舉樣搏動 右心室肥厚右心室肥厚 n結合聽診確定第一、第二心音結合聽診確定第一、第二心音 一、心尖搏動和心前區(qū)搏動一、心尖搏動和心前區(qū)搏動 心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動，可心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動，可 使手指尖端抬起至第

4、二心音開始，同時使手指尖端抬起至第二心音開始，同時 心間搏動范圍也增大心間搏動范圍也增大 n觸診時手掌感到的一種細小震動感，類似于在貓喉部摸到的呼吸震顫觸診時手掌感到的一種細小震動感，類似于在貓喉部摸到的呼吸震顫 n部位（瓣膜、大血管、間隔缺損）部位（瓣膜、大血管、間隔缺損）+ +時相（收縮期、舒張期、連續(xù)性）時相（收縮期、舒張期、連續(xù)性） n是器質性心臟病的可靠體征是器質性心臟病的可靠體征 n見于先天性心臟病和狹窄性瓣膜病見于先天性心臟病和狹窄性瓣膜病 n瓣膜關閉不全較少有震顫瓣膜關閉不全較少有震顫 n深呼氣后較易觸及（右心除外）深呼氣后較易觸及（右心除外） 二、震顫（二、震顫（thrill

5、） 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 室間隔缺損室間隔缺損 動脈導管未閉動脈導管未閉 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 重度二尖瓣關閉不全重度二尖瓣關閉不全 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 n病因：急性心包炎時心包膜纖維素滲出，臟層、壁層心包病因：急性心包炎時心包膜纖維素滲出，臟層、壁層心包 摩擦產生的震動摩擦產生的震動 n部位：心前區(qū)或胸骨左緣第部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3 3、4 4肋間，收縮期、坐位前傾肋間，收縮期、坐位前傾 體位、呼氣末清楚體位、呼氣末清楚 n性質：收縮期和舒張期雙向的粗糙摩擦感性質：收縮期和舒張期雙向的粗糙摩擦感 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 叩診（叩診

6、（percussion） 心臟叩診的要領：心臟叩診的要領： 1.1.遵循一定的順序遵循一定的順序 先左后右先左后右 從下到上從下到上 由外向內由外向內 2.2.采取適當手法采取適當手法 3.3.叩診力度適中叩診力度適中 n相對濁音界和絕對濁音界相對濁音界和絕對濁音界 n相對濁音界反應心臟的實際大小相對濁音界反應心臟的實際大小 n臨床意義：臨床意義： 心包積液心包積液 右室肥大右室肥大 心濁音界心濁音界 n患者平臥位，立于患者右側患者平臥位，立于患者右側 n左手中指為扳指，與肋間平行左手中指為扳指，與肋間平行 n右手中指叩診右手中指叩診 n由外向內移動扳指，叩診音：清由外向內移動扳指，叩診音：清

7、 濁濁 n左輕右重左輕右重 n根據患者胖瘦調整力度根據患者胖瘦調整力度 n扳指移動距離不宜過大扳指移動距離不宜過大 n由清變濁時可往返叩診由清變濁時可往返叩診 一、叩診方法一、叩診方法 n先左后右先左后右 n從下向上從下向上 n由外向內由外向內 二、叩診順序二、叩診順序 扣左界：扣左界： 先確定心尖搏動點，從心尖搏動點外先確定心尖搏動點，從心尖搏動點外2-3cm2-3cm處處 開始向內叩診，逐個肋間往上直至第二肋開始向內叩診，逐個肋間往上直至第二肋 扣右界：扣右界： 先扣出肝上界，從其上一肋間由外向內逐個先扣出肝上界，從其上一肋間由外向內逐個 肋間往上直至第二肋肋間往上直至第二肋 標記，并測量

8、標記點與胸骨中線的垂直距離標記，并測量標記點與胸骨中線的垂直距離 三、正常心濁音界三、正常心濁音界 左鎖骨中線距胸骨中線為左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm8-10cm n左界：左界： 第第2 2肋間處為肺動脈段肋間處為肺動脈段 第第3 3肋間為左心耳肋間為左心耳 第第4 4、5 5肋間為左心室肋間為左心室 血管與心臟左心交接處向內凹陷為心腰血管與心臟左心交接處向內凹陷為心腰 n右界：右界： 第第2 2肋間為升主動脈和上腔靜脈肋間為升主動脈和上腔靜脈 第第3 3肋間以下為右心房肋間以下為右心房 四、心濁音界各部的組成四、心濁音界各部的組成 心臟以外因素：心臟以外因素： 一側大量胸腔積液、氣胸一

9、側大量胸腔積液、氣胸 一側胸膜粘連、增厚、肺不張一側胸膜粘連、增厚、肺不張 大量腹水、腹腔巨大腫瘤、橫隔抬高大量腹水、腹腔巨大腫瘤、橫隔抬高 肺氣腫肺氣腫 四、心濁音界改變及臨床意義四、心濁音界改變及臨床意義 正常胸片正常胸片 左側大量胸腔積液左側大量胸腔積液右側大量胸腔積液右側大量胸腔積液 氣胸氣胸 肺不張肺不張 肺氣腫肺氣腫 左心室增大：左心室增大： 心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主動脈心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主動脈 型心）型心） 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心臟本身病變心臟本身病變 右心室增大：右

10、心室增大： 輕度增大時相對濁音界不變，絕對濁音界增大輕度增大時相對濁音界不變，絕對濁音界增大 顯著增大時心界向兩側增大顯著增大時心界向兩側增大 肺源性心臟病肺源性心臟病 房間隔缺損房間隔缺損 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 左右心室均增大：左右心室均增大： 心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大，為普大型心心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大，為普大型心 擴張型心肌病擴張型心肌病 左心房增大或合并肺動脈段擴大左心房增大或合并肺動脈段擴大 左房增大：左房增大： 胸骨左緣第胸骨左緣第3 3肋間心界增大，心腰消失肋間心界增大，心腰消失 左房左房+ +肺動脈段增大：肺動脈段增大： 胸骨左緣胸骨左緣2 2、3

11、3肋間心界增大，心腰豐滿膨出，呈梨肋間心界增大，心腰豐滿膨出，呈梨 型心型心 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 主動脈擴張：主動脈擴張： 胸骨右緣第胸骨右緣第1 1、2 2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動 升主動脈瘤升主動脈瘤 心包積液心包積液 心界向兩側增大心界向兩側增大 絕對濁音界和相對濁音界幾乎相同絕對濁音界和相對濁音界幾乎相同 隨體位改變隨體位改變 坐位時為三角燒瓶型坐位時為三角燒瓶型 臥位時心底部濁音界增寬臥位時心底部濁音界增寬 小結小結 視診三方面，觸診來補充，再加震顫和摩擦感，叩診了解濁視診三方面，觸診來補充，再加震顫和摩擦感，叩診了解濁 音界音界 檢查程序：檢查

12、程序： 1.1.觀察胸廓觀察胸廓 2.2.觀察心尖和心前區(qū)觀察心尖和心前區(qū) 3.3.兩步法觸診心尖搏動，如平臥位未觸及心尖搏動，請兩步法觸診心尖搏動，如平臥位未觸及心尖搏動，請 患者左側臥位再觸診患者左側臥位再觸診 4.4.觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、胸骨左緣觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、胸骨左緣3 3、4 4、5 5肋肋 間，如疑有心包摩擦感，請患者坐位再觸診間，如疑有心包摩擦感，請患者坐位再觸診 5.5.觸診上腹部，觀察有無搏動觸診上腹部，觀察有無搏動 6.6.叩診心臟濁音界并記錄叩診心臟濁音界并記錄 重要的問題：重要的問題： n正常心尖搏動位置正常心尖搏動位置 n心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)

13、震顫的臨床意義 n心相對濁音界的改變及臨床意義心相對濁音界的改變及臨床意義 聽診（聽診（auscultation） 環(huán)境：安靜環(huán)境：安靜 體位：臥位或坐位體位：臥位或坐位 二尖瓣狹窄可左側臥位二尖瓣狹窄可左側臥位 主動脈瓣關閉不全宜坐位并上半身前傾主動脈瓣關閉不全宜坐位并上半身前傾 鐘形體聽低音調聲音（隆隆樣雜音）鐘形體聽低音調聲音（隆隆樣雜音） 模型體聽高音調聲音（嘆氣樣雜音）模型體聽高音調聲音（嘆氣樣雜音） 一、心臟瓣膜聽診區(qū)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的心臟瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的 部位部位 與解剖位置不完全一致，隨心臟的

14、擴大、轉位、血流方向的與解剖位置不完全一致，隨心臟的擴大、轉位、血流方向的 變化而改變變化而改變 聽診部位是根據瓣膜產生的音響沿血流方向傳導到胸壁的不聽診部位是根據瓣膜產生的音響沿血流方向傳導到胸壁的不 同部位來確定的同部位來確定的 心臟瓣膜聽診區(qū)不是一個點而是一個區(qū)域心臟瓣膜聽診區(qū)不是一個點而是一個區(qū)域 心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū) 1.1.二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) （心尖區(qū)（心尖區(qū) mitral area m） 2.2.肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) （pulmonic valve area p） 3.3.主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) （aortic valve area a） 4.4.主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣第

15、二聽診區(qū) （erb區(qū)區(qū)） 5.5.三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) （tricuspid area t） 二、聽診順序二、聽診順序 心率心率 心律心律 心音心音 額外心音額外心音 雜音雜音 心包摩擦音心包摩擦音 二、聽診內容二、聽診內容 n每分鐘心跳次數（頻率）每分鐘心跳次數（頻率） n正常成人正常成人60-10060-100次次/ /分分 n嬰幼兒嬰幼兒120-150120-150次次/ /分分 n兒童兒童100-130100-130次次/ /分分 n心動過緩：心率心動過緩：心率6060次次/ /分分 n心動過速：心率心動過速：心率100100次次/ /分（成人）分（成人） 心率心率150150次次/ /分

16、（嬰幼兒）分（嬰幼兒） 影響因素：生理性、病理性、藥物性影響因素：生理性、病理性、藥物性 心率心率 心律心律 n心臟跳動的節(jié)律心臟跳動的節(jié)律 n竇性心律不齊竇性心律不齊 青年人青年人 吸氣時心率增快吸氣時心率增快 呼氣時心率減慢呼氣時心率減慢 n期前收縮期前收縮 n心房顫動心房顫動 提前出現、長間歇、早搏第一心音增強，提前出現、長間歇、早搏第一心音增強， 其后心跳的第一心音減弱其后心跳的第一心音減弱 二聯律、三聯律二聯律、三聯律 房顫房顫 n心律絕對不齊心律絕對不齊 n第一心音強弱不等第一心音強弱不等 n脈搏短絀脈搏短絀 n病因：二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病、甲狀腺功能病因：二尖瓣狹窄、高血壓

17、病、冠心病、甲狀腺功能 亢進、特發(fā)性亢進、特發(fā)性 心音心音 n產生機制、聽診要點、臨床意義產生機制、聽診要點、臨床意義 ns1s1、s2s2、s3s3、s4s4 n通常只能聽到第一、第二心音，第三心音在部分青通常只能聽到第一、第二心音，第三心音在部分青 少年中可聞及，第四心音為病理性少年中可聞及，第四心音為病理性 s1 ns1s1出現在等容收縮期即心出現在等容收縮期即心 室收縮的開始，心電圖室收縮的開始，心電圖qrsqrs 波群開始后波群開始后0.02-0.040.02-0.04秒，秒， 產生于心室收縮的早期產生于心室收縮的早期 n機制：瓣膜關閉，瓣葉突機制：瓣膜關閉，瓣葉突 然緊張產生振動的

18、聲音然緊張產生振動的聲音 n成分：四種成分，成分：四種成分，1 1、4 4為為 低頻低振幅，低頻低振幅，2 2、3 3為高頻為高頻 高振幅（人耳可聽見的成高振幅（人耳可聽見的成 分）分） 二尖瓣的關閉二尖瓣的關閉=s1=s1的第的第2 2成分成分 三尖瓣的關閉三尖瓣的關閉=s1=s1的第的第3 3成分成分 半月瓣的開放參與半月瓣的開放參與s1s1的形成的形成 s1的特點的特點 n音調低鈍音調低鈍 n強度較響強度較響 n持續(xù)時間長，約持續(xù)時間長，約0.10.1秒秒 n與心尖搏動同時出現，標志心室收縮的開始與心尖搏動同時出現，標志心室收縮的開始 n心尖部最清楚心尖部最清楚 n出現在心室的等容舒張期

19、，出現在心室的等容舒張期， 即心室舒張的開始即心室舒張的開始 n心電圖心電圖t t波的終末或稍后波的終末或稍后 ns2產生于心室舒張早期，產生于心室舒張早期， 標志心室舒張的開始，心標志心室舒張的開始，心 底部最清楚底部最清楚 n四個成分，第四個成分，第2 2成分為人成分為人 耳可聽見的成分耳可聽見的成分 n機制：血流在主動脈和肺機制：血流在主動脈和肺 動脈內突然減速，以及半動脈內突然減速，以及半 月瓣突然關閉引起瓣膜震月瓣突然關閉引起瓣膜震 動，房室瓣的開發(fā)也參與動，房室瓣的開發(fā)也參與 s2 n音調高而清脆音調高而清脆 n時間較短約時間較短約0.08秒秒 n強度較強度較s1低低 ns2在心尖

20、搏動后出現，標志心室舒張的開始在心尖搏動后出現，標志心室舒張的開始 n心底部最響心底部最響 n青年青年p2a2，中年，中年p2=a2，老年，老年p2a2 s2的特點的特點 s1和和s2的區(qū)別和判斷的區(qū)別和判斷 n聽診特點聽診特點 n聽診部位聽診部位 ns1與與s2的距離的距離 n與心尖搏動和頸動脈搏動的關系與心尖搏動和頸動脈搏動的關系 s1 s2s2 s1 n出現在心室舒張早期，出現在心室舒張早期， 快速充盈期末快速充盈期末 n產生機制：心室快速產生機制：心室快速 充盈的血流自心房沖充盈的血流自心房沖 擊室壁，使心室壁、擊室壁，使心室壁、 腱索和乳頭肌突然緊腱索和乳頭肌突然緊 張、振動張、振動

21、 s3 ns3的特點：的特點： 發(fā)生于舒張早期和中期交界處，發(fā)生于舒張早期和中期交界處，s2后后0.12-0.18秒秒 輕而低調，持續(xù)時間短輕而低調，持續(xù)時間短0.04秒秒 在心尖部及其內上方在心尖部及其內上方 仰臥位、呼氣時聽診清楚仰臥位、呼氣時聽診清楚 正常情況下部分兒童和青少年可聞及正常情況下部分兒童和青少年可聞及s3 n心室舒張末期，收縮心室舒張末期，收縮 期前（期前（0.10.1秒）秒） n產生機制：產生機制： 心室舒張末期，心室心室舒張末期，心室 順應性下降，心房阻順應性下降，心房阻 力增高，心房肌用力力增高，心房肌用力 收縮使房室瓣及其相收縮使房室瓣及其相 關結構（瓣膜、瓣環(huán)、關

22、結構（瓣膜、瓣環(huán)、 檢索、乳頭?。┩蝗粰z索、乳頭?。┩蝗?緊張產生的振動緊張產生的振動 s4 ns4的特點：的特點： 心尖部及其內較明顯心尖部及其內較明顯 低調、沉濁而弱低調、沉濁而弱 病理性病理性 心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 n心音強弱改變心音強弱改變 n心音性質改變心音性質改變 n心音分裂心音分裂 心外因素心外因素 心音強度的改變心音強度的改變 心臟本身因素心臟本身因素 肺含氣量多少肺含氣量多少 胸壁、胸腔病變胸壁、胸腔病變 心包積液心包積液 心肌收縮力心肌收縮力 心室充盈程度（壓力上升速率）心室充盈程度（壓力上升速率） 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的結構、活動性瓣

23、膜的結構、活動性 s1強度的改變強度的改變 ns1增強：增強： 二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄、p-rp-r間期縮短、高熱、貧血、間期縮短、高熱、貧血、 甲亢、心動過速甲亢、心動過速 ns1減弱：減弱： 二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、p-rp-r 間期延長、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左間期延長、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左 心衰心衰 ns1強弱不等：強弱不等： 房顫、頻發(fā)室早、完全性房室傳導阻滯房顫、頻發(fā)室早、完全性房室傳導阻滯 （大炮音）（大炮音） n主動脈與肺動脈內的壓力、半月瓣的完整性和彈性主動脈與肺動脈內的壓力、半月瓣的完整性和彈性 na2（主動脈瓣區(qū)最清

24、晰）（主動脈瓣區(qū)最清晰） np2（肺動脈瓣區(qū)最清晰）（肺動脈瓣區(qū)最清晰） s2強度的改變強度的改變 ns2增強：增強： a2增強增強 機制：體循環(huán)阻力增高或血流增多，主動脈壓機制：體循環(huán)阻力增高或血流增多，主動脈壓 增高，主動脈瓣關閉有力增高，主動脈瓣關閉有力 高血壓、動脈粥樣硬化高血壓、動脈粥樣硬化 p2增強增強 機制：肺循環(huán)阻力增高或血流增多，肺動脈壓機制：肺循環(huán)阻力增高或血流增多，肺動脈壓 力增高力增高 肺源性心臟病、左向右分流的先心?。ǚ咳?、肺源性心臟病、左向右分流的先心?。ǚ咳薄?室缺、動脈導管未閉）、二尖瓣狹窄伴肺動脈高室缺、動脈導管未閉）、二尖瓣狹窄伴肺動脈高 壓壓 ns2減弱：

25、減弱： 機制：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少、機制：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少、 瓣膜鈣化、纖維化瓣膜鈣化、纖維化 低血壓、主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄低血壓、主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄 n單音律單音律 n鐘擺律鐘擺律 n胎心律胎心律 n提示病情嚴重提示病情嚴重 n大面積心肌梗死、重癥心肌炎大面積心肌梗死、重癥心肌炎 心音性質的改變心音性質的改變 ns1分裂分裂 心尖和胸骨左下緣心尖和胸骨左下緣 電活動、機械活動延遲電活動、機械活動延遲 完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯 肺動脈高壓肺動脈高壓 心音分裂心音分裂 ns2分裂（以肺動脈瓣區(qū)明顯）分裂（以肺動脈瓣區(qū)明顯） 生理性分裂生理性分裂

26、通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 生理性分裂生理性分裂 與吸氣相關，青少年兒童常見與吸氣相關，青少年兒童常見 通常分裂通常分裂 與呼吸相關，右室排血時間延長與呼吸相關，右室排血時間延長 二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 二尖瓣關閉不全、室間隔缺損（左室排血時間縮短）二尖瓣關閉不全、室間隔缺損（左室排血時間縮短） 固定分裂固定分裂 與呼吸無關與呼吸無關 吸氣回心血量吸氣回心血量 呼氣左向右分流呼氣左向右分流 房間隔缺損房間隔缺損 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 病理性體征病理性體征 完全性左束支傳導阻滯完全性左

27、束支傳導阻滯 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 重度高血壓重度高血壓 呼氣呼氣吸氣吸氣 額外心音額外心音 n舒張期額外心音舒張期額外心音 n收縮期額外心音收縮期額外心音 n醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 奔馬律奔馬律 開瓣音開瓣音 心包叩擊音心包叩擊音 腫瘤撲落音腫瘤撲落音 收縮早期喀喇音收縮早期喀喇音 收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音 n舒張早期奔馬律（第三心音奔馬律）舒張早期奔馬律（第三心音奔馬律） 病理性的病理性的s3s3 發(fā)生機制：心室舒張期負荷過重，心肌張力減低，心發(fā)生機制：心室舒張期負荷過重，心肌張力減低，心 室順應性下降導致心室舒張時血液充盈引起

28、室壁振動室順應性下降導致心室舒張時血液充盈引起室壁振動 臨床意義：臨床意義： 嚴重器質性心臟病嚴重器質性心臟病 心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、擴張性心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、擴張性 心肌病心肌病 奔馬律奔馬律 s1 s2 s3 與生理性與生理性s3的鑒別的鑒別 n生理性生理性s3見于正常人見于正常人 n心率往往正常心率往往正常 n坐位和站立位坐位和站立位s3可消失可消失 ns3和和s2的間距短于的間距短于s1和和s2的間距的間距 s1 s2 s3 n舒張晚期奔馬律（收縮前期奔馬律、房性奔馬律、第四心舒張晚期奔馬律（收縮前期奔馬律、房性奔馬律、第四心 音奔馬律）音奔馬律） 發(fā)生機

29、制：心室舒張末期壓力增高、順應性下降引起發(fā)生機制：心室舒張末期壓力增高、順應性下降引起 異常心房音異常心房音 臨床意義：臨床意義： 心室收縮后期負荷過重，心室順應性下降心室收縮后期負荷過重，心室順應性下降 高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主（肺）動脈瓣狹高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主（肺）動脈瓣狹 窄窄 開瓣音開瓣音 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n心尖內側心尖內側 n短促、高調、清脆、拍擊樣短促、高調、清脆、拍擊樣 心包叩擊音心包叩擊音 n縮窄性心包炎縮窄性心包炎 n心尖部、胸骨下段左緣心尖部、胸骨下段左緣 n中頻、短促、較響中頻、短促、較響 腫瘤撲落音腫瘤撲落音 n心房粘液瘤心房粘液瘤 n類似開

30、瓣音，音調低，隨體位改變類似開瓣音，音調低，隨體位改變 n機制：瘤體隨血流進入左心室，碰撞房、室壁瓣膜，機制：瘤體隨血流進入左心室，碰撞房、室壁瓣膜， 瘤蒂柄突然緊張產生振動瘤蒂柄突然緊張產生振動 收縮期額外心音收縮期額外心音 n收縮早期噴射音收縮早期噴射音 產生機制：產生機制： 1.1.擴張的主動脈或肺動脈在心室射血時動脈壁的振動擴張的主動脈或肺動脈在心室射血時動脈壁的振動 2.2.主、肺動脈阻力增高情況下半月瓣瓣葉用力開啟主、肺動脈阻力增高情況下半月瓣瓣葉用力開啟 3.3.狹窄瓣葉開啟時突然受限狹窄瓣葉開啟時突然受限 肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、肺動脈狹窄、房間隔缺肺動脈高壓、原發(fā)性肺動

31、脈擴張、肺動脈狹窄、房間隔缺 損、室間隔缺損、高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主損、室間隔缺損、高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主 動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄 n收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音 產生機制：在收縮中、晚期，房室瓣（多為二尖瓣）脫入產生機制：在收縮中、晚期，房室瓣（多為二尖瓣）脫入 心房，瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊產生振動，引起心房，瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊產生振動，引起 “張帆張帆”樣聲響樣聲響 性質：高調、清脆、短促、如關門落鎖樣聲音性質：高調、清脆、短促、如關門落鎖樣聲音 部位：心尖及內側，可隨體位變化部位：心尖及內側，可隨體位變化 見于二尖

32、瓣脫垂常伴二尖瓣關閉不全的收縮晚期雜音見于二尖瓣脫垂常伴二尖瓣關閉不全的收縮晚期雜音 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 小結小結 n心音的產生機制和成分心音的產生機制和成分 n如何判斷第一、第二心音如何判斷第一、第二心音 n心音的改變（強度、性質、分裂）和臨床意義心音的改變（強度、性質、分裂）和臨床意義 n額外心音的分類和產生機制、臨床意義額外心音的分類和產生機制、臨床意義 心臟雜音心臟雜音 心音與額外心音之外，心臟收縮或舒張過程中的心音與額外心音之外，心臟收縮或舒張過程中的 異常聲音異常聲音 雜音產生的機制雜音產生的機制 雜音產生的機制雜音產生的機制 1.血流加速血流加速 2.瓣膜口狹窄瓣膜口狹

33、窄 3.瓣膜口關閉不全瓣膜口關閉不全 4.異常通道異常通道 5.心腔異常結構心腔異常結構 6.大血管瘤樣擴張大血管瘤樣擴張 1.血流加速血流加速 n運動運動 n高熱高熱 n嚴重貧血嚴重貧血 n甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 2.瓣膜口狹窄瓣膜口狹窄 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 n肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 n先天性主動脈縮窄先天性主動脈縮窄 n腎動脈狹窄腎動脈狹窄 n心腔或大血管擴張導致的瓣口相對狹窄心腔或大血管擴張導致的瓣口相對狹窄 3.瓣膜關閉不全瓣膜關閉不全 n絕對關閉不全絕對關閉不全 n相對關閉不全相對關閉不全 n主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 n高血壓性心臟病二

34、尖瓣相對關閉不全高血壓性心臟病二尖瓣相對關閉不全 4.異常血流通道異常血流通道 n房、室間隔缺損房、室間隔缺損 n動脈導管未閉動脈導管未閉 n動靜脈瘺動靜脈瘺 5.心腔異物或異常結構心腔異物或異常結構 n心室假腱索或乳頭肌心室假腱索或乳頭肌 n腱索斷裂或漂浮殘段腱索斷裂或漂浮殘段 6.大血管瘤樣擴張大血管瘤樣擴張 n動脈瘤動脈瘤 雜音的聽診要點雜音的聽診要點 n最響部位（位于哪個瓣膜聽診區(qū)？）最響部位（位于哪個瓣膜聽診區(qū)？） n傳導傳導 n時期（收縮期、舒張期、雙期、連續(xù)性）時期（收縮期、舒張期、雙期、連續(xù)性） n性質（音調和音色）性質（音調和音色） n強度（狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌

35、收強度（狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收 縮力）縮力） n體位、呼吸、運動和藥物對雜音的影響體位、呼吸、運動和藥物對雜音的影響 雜音的部位雜音的部位 一般認為哪個瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜有病變一般認為哪個瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜有病變 雜音的傳導雜音的傳導 n二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 左腋下傳導左腋下傳導 n主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 頸部傳導頸部傳導 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 局限于心尖局限于心尖 雜音在心動周期中的時期雜音在心動周期中的時期 n不同時期的雜音反應不同的病變不同時期的雜音反應不同的病變 n分類：分類： 收縮期雜音（早、中、晚）收縮期雜音（早、中、晚） 舒張期雜音（早、中、

36、晚）舒張期雜音（早、中、晚） 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 雙期雜音雙期雜音 器質性器質性 雜音的性質雜音的性質 n雜音的頻率不同導致的音調和音色的不同雜音的頻率不同導致的音調和音色的不同 n音調：柔和、粗糙音調：柔和、粗糙 n音色：吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣音色：吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣 樣、樂音樣、海鷗鳴樣樣、樂音樣、海鷗鳴樣 雜音的強度與形態(tài)雜音的強度與形態(tài) 遞增型：二尖瓣狹窄遞增型：二尖瓣狹窄 遞減型：主動脈瓣關閉不全遞減型：主動脈瓣關閉不全 遞增遞減型：主動脈瓣狹窄遞增遞減型：主動脈瓣狹窄 連續(xù)型雜音：動脈導管未閉連續(xù)型雜音：動脈導管未閉 一貫性雜音：二尖瓣關閉不全一貫

37、性雜音：二尖瓣關閉不全 體位、呼吸、運動對雜音的影響體位、呼吸、運動對雜音的影響 n體位：體位： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左側臥位左側臥位 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全前傾坐位前傾坐位 二、三尖瓣、肺動脈瓣關閉不全二、三尖瓣、肺動脈瓣關閉不全仰臥位仰臥位 臥位或下蹲臥位或下蹲站立時：站立時： 二、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全、肺動脈瓣狹窄二、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全、肺動脈瓣狹窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 n呼吸：呼吸： 深吸氣時右心相關的雜音深吸氣時右心相關的雜音：三尖瓣、肺動脈瓣：三尖瓣、肺動脈瓣 狹窄和關閉不全狹窄和關閉不全 valsalva動作動作肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病

38、雜音的臨床意義雜音的臨床意義 n雜音的分類雜音的分類 根據雜音產生部位有無器質性病變根據雜音產生部位有無器質性病變 根據雜音的臨床意義根據雜音的臨床意義 生理性雜音必須條件：生理性雜音必須條件： 只限于收縮期只限于收縮期 心臟無增大心臟無增大 雜音柔和、吹風樣、無震顫雜音柔和、吹風樣、無震顫 器質性雜音器質性雜音 功能性雜音功能性雜音 病理性雜音病理性雜音 生理性雜音生理性雜音 收縮期雜音收縮期雜音 n主動脈瓣和肺動脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性主動脈瓣和肺動脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性 雜音雜音 n二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常為反流性雜音二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常為反流性雜音 （吹風樣）（吹

39、風樣） 二尖瓣區(qū)收縮期雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音 n功能性：功能性： 運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢 特點：柔和、吹風樣、時限短、局限、去除原因特點：柔和、吹風樣、時限短、局限、去除原因 后雜音可消失后雜音可消失 n器質性：風濕性心臟病二尖瓣關閉不全器質性：風濕性心臟病二尖瓣關閉不全 特點：粗糙、吹風樣、高調、強度大于特點：粗糙、吹風樣、高調、強度大于3 3級、持續(xù)級、持續(xù) 時間長（可占全收縮期），并向左腋下傳導時間長（可占全收縮期），并向左腋下傳導 主動脈瓣區(qū)收縮期雜音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音 n功能性：功能性： 升主動脈擴張（高血壓、動脈粥樣硬化）升主動脈擴張（高血壓、動脈粥樣硬化） 特點：柔和，常有特點：柔和，常有a2亢進亢進 n器質性：器質性： 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 特點：噴射性收縮中期雜音，響亮粗糙，遞增遞減型，特點：噴射性收縮中期雜音，響亮粗糙，遞增遞減型， 向頸部傳導，常伴有震顫，常有向頸部傳導，常伴有震顫，常有a2減弱減弱 主動脈瓣區(qū)收縮期雜音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) n功能