病歷書寫規(guī)范考試試題答案

1、病歷書寫規(guī)范考試試題答案姓名科室分?jǐn)?shù)一、選擇題：（共40分，每題2分）1、一般住院患者入院后（C ）必須至少有一次醫(yī)患溝通記錄。A 8小時內(nèi)B 24小時內(nèi)C 48小時內(nèi)D 72小時內(nèi)2、醫(yī)患溝通記錄是否須有患考或授權(quán)委托人及醫(yī)患雙方手寫簽名（A ）A需要E不需要C可簽可不簽D只要是患方的人擾不接權(quán)均可簽3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認(rèn)侗時予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A ）A正確B不正確C不需要注明n可注明可不注明4、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D ）A術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后1（）分鐘 D.術(shù)后即刻 巳術(shù)后24小時5、死亡病歷討論記錄應(yīng)

2、在（A ）內(nèi)完成A.7天B.9天C14天D.3天E.24小時6、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（B ）記錄一次病程記錄。A. 5天 E.3天C2天.D.4天7、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)精品8、首次病程記錄的時間要精確到（B ）A.小時E.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻9、首次病程記錄應(yīng)在入院（B ）內(nèi)完成。A 1小時內(nèi) E8小時內(nèi) C24小時內(nèi) D 48小時內(nèi)10.搶救記錄在搶救結(jié)束后（B ）內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記完成。8小時內(nèi) B 6小時內(nèi) C24小時內(nèi) D 48小時內(nèi)11、術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束

3、（C ）完成。12.13.1小時 E 8小時 C即刻有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成小時B. 2小時科間普通會診一般應(yīng)在（BD 24小時C3小時D.即刻）小時內(nèi)完成。A. 24小時 B.48小時 C.72小時 D.10分鐘 14、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（C ）到場A .3（）分鐘內(nèi) B. 1小時內(nèi) C10分鐘內(nèi) D.2小時內(nèi) 15.病程記錄書寫下列哪項不正確（D ）A 癥狀及體征的變化E 體檢結(jié)果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次巳臨床操作及治療措施16住院患者知情同意告知范圍包括（ABCD ）A病情交化時，如病重、病危；B各種手術(shù)、有創(chuàng)操作c麻醉風(fēng)險.方式等內(nèi)容；n

4、特殊檢查、特殊治療17. 住院患者下列哪些情況需進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄（ABCDEF ）C住院期間病情發(fā)生變化時 D主要診療措施更改后E拒絕、放棄主要醫(yī)學(xué)建議或行為的F未達(dá)出院條件出院和轉(zhuǎn)院者18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另頁書寫（ABCE ）A.會診記錄B.麻碎記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E出院小結(jié)19、現(xiàn)病支內(nèi)容包括（ABCD ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展交化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè)2（）、對告病重患者，至少每（C ）完成1次病程記錄。A .3天E. 1天C. 2天 D .5天二、填空題：（共30分，每題2分）1、手術(shù)記

5、錄應(yīng)在（24 ）小時內(nèi)由（手術(shù)者）完成，特殊情況下由第一助 手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48 ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)貴首次查房者應(yīng)于（48 ）小時 內(nèi)完成。3、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（ 宜實）、（準(zhǔn)確 ）、（及時精品）、（完整）（規(guī)范）的原則。4、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方（3）次核對，并簽字。三、判斷題：（共10分，每題2分）1、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（錯）2、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（對）3、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別。（錯）4、死亡病例討論記錄是指在患考死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（錯）5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告 知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（對）四、簡咎題：（共20分，每題10分）1、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記