燙傷首次病程記錄.doc

1、XX年X月X日 17:20:14 首次病程記錄 患者XXX, 性別:女, 年齡：32歲,農(nóng)民。因“水燙傷致全身多處紅、腫、疼、痛2小時?！庇赬年X月X日 16:50:10由門診以“水燙傷”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日 16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者因水燙傷致全身多處紅、腫、疼、痛2小時。未在院外診治，為求進一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“水燙傷”收住院。入院癥見：全身多處紅、腫、疼、痛，煩躁口渴，飲水少，體溫升高，灼痛，懶言，患者神昏譫語，精神差，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便秘結。2、既往史：既往體健。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認

2、肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大外傷史、手術史及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。3、體格檢查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管開口

3、正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心

4、包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關節(jié)活動自如，無杵狀指（趾

5、）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，全身多處見皮膚瘡面潮紅、水皰，水腫，糜爛，滲出，皰壁薄，有劇痛，皰破形成糜爛、結痂。余未見特殊。 5、輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)檢查可進一步明確診斷。其他檢查已開等待回報。 擬診討論： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“水燙傷致全身多處紅、腫、疼、痛2小時?！碑攲僮鎳t(yī)學“燙傷”辨病范疇，中醫(yī)認為本病皆因火毒之邪，外傷皮內(nèi)，甚者熱邪入里，火毒攻心，耗氣傷陰，使氣陰兩傷，陰陽失調(diào)，脈絡

6、阻滯，氣血運行不暢，熱傷營血，陰液被耗，膚失濡養(yǎng)，故見本病。熱毒熾盛，熱傷營血，陰液被耗，肌膚失濡養(yǎng)出現(xiàn)紅斑，水皰，紅腫熱痛，熱毒內(nèi)蘊，擾亂神明則神昏譫語、煩躁、懶言。熱邪內(nèi)盛，燔灼陰液，耗傷陰血則皮膚潮紅，水腫，糜爛，低熱。濕毒內(nèi)盛所致渴不欲飲，尿少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。均為毒熱熾盛之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當屬中醫(yī)燙傷、毒熱熾盛證辨病辨證范疇，病性屬實，病位在皮膚，患者發(fā)病，來診及時，預后欠佳。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者因水燙傷致全身多處紅、腫、疼、痛2小時。2、患者急性痛苦病容，全身多處見皮膚瘡面潮紅、水皰，水腫，糜爛，滲出，皰壁薄，有劇痛，皰破形成糜爛、結痂。3、血常規(guī)、肝腎功

7、、電解質(zhì)檢查可進一步明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷：1、與接觸性皮炎鑒別：接觸性皮炎有接觸史，局部糜爛，起水皰，灼熱，疼痛，紅腫，瘙癢甚。2、與藥毒鑒別：藥毒有藥物史，局部起水皰、大皰，瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹。故可鑒別。故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、與接觸性皮炎鑒別：接觸性皮炎有接觸史，局部糜爛，起水皰，灼熱，疼痛，紅腫，瘙癢甚。2、與藥物性皮炎鑒別：藥物性皮炎有藥物史，局部起水皰、大皰，瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹。故可鑒別。故可鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：燙傷 毒熱熾盛證 西醫(yī)診斷：水燙傷診療計劃： 1、外科護理常規(guī)級護理、清淡飲食。 2、完善入院相關檢查，明確診斷，以協(xié)助進一步診治。 3、西醫(yī)予抗感染等

8、治療。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以清營涼血解毒。擬清營湯合黃連解毒湯加減。方藥如下：生地30g 玄參20g 銀花15g 水牛角末40g黃連12g 丹參30g 麥冬15g 黃芩15g黃柏15g 山梔15g 甘草6g 生石膏50g 魚腥草15g車前子15g白茅根30g豬苓30g 3劑 煎服法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開）4、適時配合中醫(yī)傳統(tǒng)外治，內(nèi)外并治，改善癥狀。 5、囑患者慎起居、避風寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭取早日康復。 6、請示上級醫(yī)師指導治療。 經(jīng)治醫(yī)師

9、：XXX手簽：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者訴全身多處紅、腫、疼、痛，煩躁口渴，飲水少，體溫升高，灼痛，懶言，患者神昏譫語，精神差，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便秘結。查體：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常博動，心尖搏

10、動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，右下腹可復性包塊，取平臥位，患側髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出 ，移去按壓手指，腫塊即復出。如為不完全性疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口，令病人咳嗽即有沖擊感。肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關節(jié)活動自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。X主任查房詢問病史，檢查患者，翻閱病歷后指示：1、住院記錄及