康復醫(yī)療文書要求及質控標準匯編

1、文件編號文件名稱康復科醫(yī)療文 書書寫要求頁數(shù)06文件類別病歷書寫規(guī)范制定部門康復醫(yī)學科附件數(shù)0版次第版修訂次數(shù)第次修訂日期年月日頒布日期年月曰1. 目的為規(guī)范康復醫(yī)學科病歷書寫，特根據(jù)病歷書寫規(guī)范 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故 處理條例、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設指南 、康復技術指導規(guī)范，等法律法規(guī) 和政策文件，并結合我院康復醫(yī)學開展情況制定而成。2. 范圍我院進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、 影像等資料。3. 內容3.1康復醫(yī)療相關文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復 醫(yī)學專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術水平。3.2本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病

2、歷及處方；住院患者相關入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與 報告單、相關出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書。康復專業(yè)?？聘?件如康復專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻椭委熡涗?、康復護 理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科 痕跡記錄由質控管理員檢查、評價、建檔收集。3.2規(guī)范康復相關醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質 量管理，促進本專科專業(yè)特色發(fā)展。3.3相關醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。3.

3、4在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復醫(yī)師均需進行相關醫(yī)療文書記 錄，標準與要求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復專業(yè)特色，由科室質控小組依 據(jù)病案管理相關規(guī)定進行質量控制。3.5我院康復醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復治療師要根據(jù)開展的康復治療服務項目（如PT、OT ST等） 進行相關專業(yè)評定，評定結果均需有文字記錄；康復治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復治療記錄規(guī)范與康復治療效果評定標準主管治療師與科主任負責定期檢查相關文書書寫質量，科室質控小組定期對相關 文書進行質量評價與反饋。3.6康復醫(yī)療文書的質量由我康復醫(yī)療科質量控

4、制與管理小組對進行質控管理， 并將相關要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻蛯I(yè)評定與治療記錄由該科質控小 組統(tǒng)一歸檔。3.7定期組織醫(yī)療文書書寫培訓及考核，由三級醫(yī)師、護士長、主管治療師負責 考核。未通過考核者不得繼續(xù)進行診療活動。3.8附件：康復科醫(yī)療文書書寫質控標準編與者審核者批準者簽名日期附件：康復科醫(yī)療文書書寫質控標準項目標 準 分評分標準評分證明病歷 首頁2各項目填寫完整、止確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1 分入 院 記 錄般 項 目1一般項目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、 地址四項中有一項缺或 錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫 扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明

5、，不超過20個字。 一般不用診斷名稱。病理確診再入院除 外。a. 如用體征代主訴，而 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的 扣1分。b. 無近況描述扣0.5 分。c. 時間不準確扣0.5 分?，F(xiàn) 病 史121 ）起病時間與誘因。（1分）2 ）主要癥狀、體征的部位、時間、性 質、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體 征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5 ）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5 分）6） 記錄與本病雖無緊密關系，但需 同時治療的疾病。（1.5分）a.時間不準，無誘因各 扣1分。b .部位、時間、 性質、程度及伴隨病情 不明確各扣1

6、分。c.疾病發(fā)展情況 未描述扣1.5分。d. 入院前曾就診如診斷 無記錄扣0.5分，治療 未具體記錄扣1分。確 未診治不扣分。e. 同治病應有主要病情 與治療，太簡單扣0.51.0分既 往 史31）既往一般健康情況、心、腦血管、 肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5 分）a. 重要臟器疾病史如不 具體扣0.51.0分。b. 藥物過敏史缺，扣2）手術、外傷史，重要傳染病史，輸 血史。（1.5分）3）藥物過敏史必問。2分；與首頁不一致， 扣1分。C.手術史、傳染病史、 輸血史缺一項扣0.5分。個 人 史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1 分）a 個人史是有關的生活 習

7、慣、嗜好和職業(yè)、地 方病接觸史及冶游史。b .婚育史不全扣0.5 分，三項中缺一項扣0.5 分。家 族 史11）與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡 情況。a.如系遺傳疾病，病史 詢問少于三代家族成員，扣0.5分。b. 家 族中有死亡者，死因未 描述扣0.5分，父母必 問，如未記扣0.5分，（年久確實不明者不扣 分）。體 格 檢 查91）項目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目 充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng) 檢杳如缺扣2分。b體表、腹腫塊應圖示，缺扣0.5分c腫瘤或診斷需鑒別者 應

8、查相關區(qū)域淋巴結， 缺相關區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情 扣1-2分，應有的鑒別 診斷體征不全或未記扣1.5-3 分。診 斷31）有輔助檢查（實驗室、影像學、內 鏡等）結果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a輔助包括實驗室、影 像學、特殊檢查，據(jù)病 種不同而定。b主要診斷以癥狀、體 征待查代替診斷，扣2 分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記 錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、 簽名的超扣10分。病 程 記 錄首次病程記錄5幺 k CM J-7- 歸訕 查 88 檢分理確 助1合明院 O 輔斷體入 寫 及 診具者 書 檢so別劃患 師 體打鑒計錄 醫(yī) 、射、疔記 業(yè) 史味據(jù)診程 執(zhí) 病邏依、病 由 院B,斷斷次知須 入辭診診首分必 f1占八2 3 4 5志227此 骨理次診 具 院 ，小、生再別 不 住扣寫M傷、內鑒 或 與者書5 果年寫 全 容致帀扣燒結一企 水 內 醫(yī)，理病可 劃 寫木業(yè)分外病同,計分 書重執(zhí)得純有及者 療1 如嚴非不單，娠院 診扣 a有b項 C折妊入斷d上級醫(yī)師查房6小科 ，2 病44敲以厲 難J ( 高首篆 疑分院生副其朋 2 V t J 芯者 M#,0 高 篩狛林 以查為J副J加治分 耐時泣分次分W診別 X對及很一 1訕有鑒 擔人十一有一沖應有 醫(yī)病從。偵房紂房應 壬、主內每任杳一醫(yī)斷 1)人刀時可主4上診分腦分味00詭扣生報生，