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1、骨髓增生異常綜合征(MDS)醫(yī)院血液科1講授目的和要求1.掌握MDS分型,臨床表現(xiàn),診斷依據(jù),鑒別診斷。2.熟悉MDS的治療原則。2講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制分型和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome ,MDS) 1,是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病,以外周血細(xì)胞減少、骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血為特點(diǎn)。一、定義4骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome ,MDS) 是一組以髓系細(xì)胞分化和成熟異常,骨髓衰竭為特征的髓系腫瘤。-由于遺傳不穩(wěn)定因而高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化。附:一、定義5 2,這些表現(xiàn)可漸進(jìn)發(fā)展,導(dǎo)致細(xì)
2、胞減少加劇,部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病。 3,MDS男女均可發(fā)病,男性多于女性,大多發(fā)生于中老年,約80%大于60歲。 4,最近診斷的兒童病例有所增加。一、定義6 過去對(duì)該綜合征名稱未統(tǒng)一,有白血病前期(preleukemia,PL)、冒煙性白血?。╯moldering leukemia)、難治性貧血、鐵失利用性貧血等。1982年法美英(FAB)協(xié)作組將之統(tǒng)稱為MDS。國(guó)內(nèi)亦沿用此名稱。一、定義7定義一組以骨髓病態(tài)和無效造血、難治性血細(xì)胞減少及高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化為特征的造血干/祖細(xì)胞惡性克隆性疾病。性質(zhì):血癌(白血病前期)位點(diǎn):造血干祖細(xì)胞特征:細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征-病態(tài)造血 細(xì)胞生物學(xué)特征-無效造
3、血 臨床特征-難治/高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)白8歷史背景上世紀(jì)初始發(fā)現(xiàn)一類血細(xì)胞減少對(duì)各種治療無反應(yīng)向白血病轉(zhuǎn)化七十年代研究這類患者的骨髓無效造血病態(tài)造血八十年代FAB提出骨髓增異常綜合征(MDS)2001WHO提出MDS新標(biāo)準(zhǔn)2006維也納標(biāo)準(zhǔn)2008WHO標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS、WPSS、RIPSS)91,病因1,1 原發(fā)性MDS:對(duì)于無明確發(fā)病原因的患者。1,2 繼發(fā)性MDS:少數(shù)患者有明顯的發(fā)病原因,如長(zhǎng)期接觸苯,或既往因患其他腫瘤接受過放、化療,這類患者發(fā)病稱為繼發(fā)性MDS。與接觸苯、放射線及接受烷化劑的治療有關(guān)。二、病因和發(fā)病機(jī)制102,發(fā)病機(jī)制:2,1 MDS是起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病。
4、2,1,1 病態(tài)造血:異??寺〖?xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙。2,1,2 無效造血:在骨髓原位或釋放入血后不久破壞。二、病因和發(fā)病機(jī)制112,發(fā)病機(jī)制:2,2 MDS患者的遺傳學(xué)的異常較為常見。2,1 原癌基因的突變(N-Ras)。2,2 染色體異常:5q綜合征, +8,-7,7q-,9q-,20q-,21q-。但以目前所觀察到的基因改變尚難以解釋全部MDS患者的發(fā)病原因。二、病因和發(fā)病機(jī)制12流行病學(xué)發(fā)病率:中國(guó):0.3/10萬(wàn)英國(guó):13.0/10萬(wàn)高危因素:高齡暴露于致癌化學(xué)物質(zhì)或射線、某些抗腫瘤藥物患其它腫瘤Fanconi貧血13病理機(jī)制造血干祖細(xì)胞逐步癌變學(xué)說環(huán)境中致癌因子個(gè)體易感性共同導(dǎo)
5、致造血干祖細(xì)胞突變、間變、癌變。細(xì)胞免疫耐受學(xué)說免疫監(jiān)視和清除功能相對(duì)不足MDS發(fā)展(不是轉(zhuǎn)化?。榘籽∈峭环N疾病的不同階段非不同疾病14三、分型和臨床表現(xiàn)153,1,1分型:FAB協(xié)作組分型RARASRAEBRAEB-TCMML血液原始細(xì)胞(%)11555骨髓原始細(xì)胞(%)555202030520其他特點(diǎn)環(huán)形鐵粒幼占全骨髓有核細(xì)胞15%可有Auer小體血象中單核細(xì)胞增多(1109/L)163,1,2分型:WHO標(biāo)準(zhǔn)1,RA,RAS,RAEB保留。2,RAEB-T歸為AML(骨髓原始細(xì)胞20%), CMML歸為MDS/MPD3,RCMD 4,5q-綜合征5,u-MDS173,2臨床表現(xiàn)臨床
6、上病人主要表現(xiàn)1,貧血,如乏力,疲倦。2,感染:60%WBC-N,N功能低下,20%死于感染。183,2臨床表現(xiàn)3,出血:4060%PLT,呈進(jìn)行性。193,2臨床表現(xiàn)分型癥狀體征中位生存期AML轉(zhuǎn)化率%RA,RAS貧血少脾大3-6年5-15RAEB,RAEB-T全血細(xì)胞減少 脾大12月5月4060CMML貧血常脾大20月3020四,實(shí)驗(yàn)室檢查211、血象和骨髓象 1,1血象:50-70%全血少,一系為紅系。1,2骨髓象:多增生活躍或明顯活躍,少 數(shù) 病例可增生減低。兩系以上病態(tài)造血。22MDS血象和骨髓象病態(tài)造血表現(xiàn)紅細(xì)胞粒-單核細(xì)胞血小板血象大小和形態(tài)不一,巨大紅細(xì)胞和橢圓形細(xì)胞,染色過淺
7、或點(diǎn)彩紅細(xì)胞,可見幼紅細(xì)胞粒細(xì)胞核分葉過多(Pelger-Hut),核漿發(fā)育不平衡,單核細(xì)胞增多,形態(tài)異常巨大血小板,缺乏顆粒骨髓巨幼樣紅細(xì)胞,多核或畸形核幼紅細(xì)胞,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多,幼紅細(xì)胞PAS染色陽(yáng)性原幼細(xì)胞比例增多,漿內(nèi)顆粒減少或缺乏單核、雙核或多核巨幼核細(xì)胞增多,出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞,漿中顆粒變大或形狀異常232,骨髓病理學(xué) ALIP:不成熟前體細(xì)胞異常定位 ALIP可見于幾乎所有的RAEB、RAEB-T和CMML患者以及半數(shù)的RA和RAS患者。 ALIP更具有轉(zhuǎn)變成急性髓細(xì)胞白血病的傾向。243,細(xì)胞遺傳學(xué)異常 約40%50%的病人可檢出染色體異常,與急性粒細(xì)胞白血病的染色體異常
8、相類似。常見者有-5、5q-、-7、7 q-、+8、20 q-等。254,骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 粒單祖細(xì)胞(CFU-GM)集落減少,無生長(zhǎng)而集簇增多,集簇/集落比值增大,白血病祖細(xì)胞(CFU-L)集落增多。26無“金標(biāo)準(zhǔn)”,是一個(gè)排他性診斷。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)271、具有病態(tài)造血的其他疾患: 輕度病態(tài)造血還可見于骨髓增生性疾?。ㄈ缏?、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化、紅白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病等)以及非造血組織的腫瘤。六、鑒別診斷282、PNH :CD55,CD59。 3、巨幼細(xì)胞貧血:葉酸,VB12 。4、再生障礙性貧血 :RET,病態(tài)造血,染色體。 5、急性白血病、紅白血?。涸技?xì)胞。 6、
9、CML:CMML,染色體和融合基因。六、鑒別診斷29 1,MDS為一異質(zhì)性疾病,治療的選擇應(yīng)根據(jù)患者具體狀況而定。 2,確診的患者治療時(shí)考慮以下三點(diǎn):患者的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)危險(xiǎn)分組;患者的年齡患者的體能狀況。七、治 療30IPSS 積分標(biāo)準(zhǔn)及危度分組預(yù)后參數(shù)積分00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞5510-11202130染色體核型良好中間不良血細(xì)胞減少01系23系危險(xiǎn)組分度:低危0分中危I0.5分1分中危II1.52.0高危2.5313.治療原則: 3,1 對(duì)于大多數(shù)老年患者其標(biāo)準(zhǔn)治療是支持治療;3,2 需進(jìn)行治療的低?;蛑形患者,若不適合進(jìn)行化療或造血干細(xì)胞移植,可首選CS
10、A(3mg/kg/d),抗胸腺細(xì)胞球蛋白(40mg/kg/d4d)、反應(yīng)停(thalidomide,開始劑量100mg/d,漸增量至400mg/d)4-12w起效 七、治 療323,3 高危,特別是有克隆性染色體異?;颊?,75歲,不適合SCT或AML樣化療,可選擇小劑量化療,馬法蘭(2mg/d,連服2-4個(gè)月),5-aza-cdr,55歲的高?;蛑形I不適合SCT,可采用AML方案化療(IA、FA、TA)。 七、治 療33 1,支持治療 1,1 輸血及抗生素的使用 1,2 維生素類:(1)葉酸和維生素 B12,(2)維生素B6 2,誘導(dǎo)分化治療:維A酸類,維生素D類 七、治 療34 3,刺激
11、造血藥物3,1 雄激素 對(duì)少數(shù)MDS有效。3,2 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 4,脾切除 療效大多不滿意。 七、治 療35 5,細(xì)胞因子5,1、GM-CSF,G-CSF 5,2、IFN- 少數(shù)患者可獲得部分緩解。5,3、IL-3 用藥后血象可改善。 5,4、EPO 對(duì)部分病人有效。 七、治 療36 6,化學(xué)治療 6,1急性白血病標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案或較大劑量阿糖胞苷(Ara-C)。 6,2 小劑量Ara-c作誘導(dǎo)分化治療,劑量10-20mg/d,療程20天七、治 療37 7,骨髓移植 年齡45歲,尤其是年輕的繼發(fā)于化療或(和)放療的MDS患者,應(yīng)首選異基因骨髓移植(Allo-BMT)治療。表明Allo
12、-BMT可能是目前唯一能使MDS長(zhǎng)期緩解乃至治愈的治療方法。七、治 療38 MDS有三種轉(zhuǎn)歸:1,部分病例轉(zhuǎn)變成急性白血??;2,多數(shù)在未轉(zhuǎn)變?yōu)榧泵Π籽≈八烙诟腥净虺鲅?,極少數(shù)病例經(jīng)過一段時(shí)間治療后,血液學(xué)和臨床均恢復(fù)正常。八,預(yù)后39附:難點(diǎn)與對(duì)策M(jìn)DS是20世紀(jì)70年代被正式確定的病名,臨床表現(xiàn)為難治性貧血、出血、感染和高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為白血病。普遍認(rèn)為MDS的本質(zhì)是一種造血細(xì)胞逐步由正常至間變,進(jìn)而向白血病轉(zhuǎn)化并同時(shí)伴有形態(tài)學(xué)改變(病態(tài)造血)和造血功能異常(無效造血)疾病,即良性、間變和惡性造血克隆在MDS共存。病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)白規(guī)律乃至診斷和治療等一系列問題都是難點(diǎn)。40難點(diǎn)之一:MDS
13、的診斷1保證MDS診斷的可靠性 以病態(tài)造血為主要指標(biāo)的現(xiàn)行MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),并設(shè)法補(bǔ)充,完善之,隨著病例的增多,臨床觀察的深入及免疫學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,提高檢出率,降低誤診率,爭(zhēng)取特異標(biāo)志的診斷方法與手段。2注意鑒別診斷 除多指標(biāo)并聯(lián)診斷MDS外,排除診斷是國(guó)內(nèi)、外MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容,臨床上往往易忽視。MDS的排除診斷應(yīng)包括有關(guān)溶血性貧血,再生障礙性貧血、惡性腫瘤、肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病及結(jié)核等病的檢查,而且這些查必須做全,做充分,做準(zhǔn)確。必要時(shí)需進(jìn)行試驗(yàn)性治療。41難點(diǎn)之二:對(duì)MDS缺乏有效的治療方法 如何減少或延緩MDS病人向急性白血病轉(zhuǎn)化是治療的一大難點(diǎn)。目前對(duì)不同類型的MDS,采用相應(yīng)的不同治療對(duì)策,RA、RAS以
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