心臟起博器培訓(xùn)課件：起搏器對(duì)房性心律失常的診斷、治療及預(yù)防

1、起搏器對(duì)房性心律失常的 診斷、治療及預(yù)防 起搏器植入患者AT/AF發(fā)生率 起搏器記錄AT/AF事件是否可靠 起搏器記錄的AT/AF對(duì)臨床的意義 如何減少起搏器植入患者AT/AF的發(fā)生 起搏器對(duì)AT/AF的診斷和預(yù)防 每五次中風(fēng)事件就有一次每五次中風(fēng)事件就有一次 與AF相關(guān) Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719-2747 Framingham 研究指出AF與中風(fēng)之間具有明確關(guān)聯(lián) 患有AF的患者較正常人群發(fā)生心源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高出4-5倍倍 心源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)心源性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) 較正常人群較正常人群 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比率中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比率 是否植入性器械可以在減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)上有所

2、行為? Wolf et al. Stroke (AHA). 1991;22:983-988 90% 的AF是無(wú)癥狀的，這會(huì)導(dǎo)致臨床上診斷延遲 Page RL et al. Circulation 1994; 89:224-227 Israel CW et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52 Arya A et al. PACE 2007;30:458-462 通過(guò)持續(xù)性監(jiān)測(cè)*對(duì)比間歇性監(jiān)測(cè)方法診斷出AF的時(shí)間 (* 通過(guò)美敦力機(jī)器監(jiān)測(cè)) 通過(guò)30天的Holter, 也只有40%的AF事件可以被監(jiān)測(cè)出 Botto et al. J Cardio Electro

3、. 2009;20:241-248 敏感度 上升 AF事件監(jiān) 測(cè)比例 觀察方法 上下兩條線代表敏感度最大和最低百分比 Cheung, J et al., Newly detected atrial fibrillation following dual chamber pacemaker implantation, J. Cardiovasc. Electrophysiol.,2006,17(12),1323 Freedom from an atrial high-rate episode lasting 5 minutes in patients stratified by pacing i

4、ndication. Freedom from an atrial high-rate event. 起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率 起搏器植入患者起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率發(fā)病率 A-HIRATE臨床研究 Orlov MV, et al.; Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients: incidence, progression, and determinants based on the atrial high rate trial, Pacing Clin. Electrophysiol., 2007, 30(3

5、):404-11 對(duì)于植入過(guò)起搏器或者ICD的患者， 4年內(nèi)發(fā)生AT/AF的幾率超過(guò)50% *CIEDs = Cardiac Implantable Electronic Devices 臨床 歷史記錄/新監(jiān)測(cè) 平均隨訪時(shí)間 AT/AF發(fā)生百分比 對(duì)于植入前未發(fā)現(xiàn)AT/AF的患者，通過(guò)器械隨訪三個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)出AF比例為10%， 在4年后檢出率增長(zhǎng)到大于50% 有AF病史： 65.8% 沒(méi)有臨床病史：51.87% 起搏器植入患者AT/AF發(fā)病率 起搏器的起搏器的AF診斷功能診斷功能在房顫管理中具有 越來(lái)越重要的地位 起搏器AT/AF診斷功能是否可靠？ 美敦力美敦力AT/AF診斷準(zhǔn)確性診斷準(zhǔn)確性 F

6、rom ASSERT sub-analysis published in Heart Rhythm, Aug. 2012 Published in PACE, July 2004 美敦力診斷準(zhǔn)確性美敦力診斷準(zhǔn)確性 AF Detection Accuracy 59.7% 95.3% 40.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% St. JudeMedtronic 不恰當(dāng)診斷不恰當(dāng)診斷 恰當(dāng)診斷恰當(dāng)診斷 AT/AF診斷準(zhǔn)確率 95%60% 無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù) 整體陽(yáng)性率 98%敏感度 62% 無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù) 無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù) 無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù) 起搏

7、器記錄AT/AF的臨床意義 Healey J. S. et al.; Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke, N. Engl. J. Med., 2012, 12;366(2):120-9. ASSERT臨床研究臨床研究 ASSERT結(jié)果：無(wú)癥狀的無(wú)癥狀的AF的患者的患者在最初植入的3個(gè)月內(nèi)較沒(méi) 有AF的患者發(fā)生缺血性中風(fēng)及全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高出2.5倍倍 *SJM 贊助研究 2580 名患者入組 (2,451 起搏器及 129 ICD; 大于65歲, 高血壓, 無(wú)AF病史) 起搏器記錄AT/AF的臨床意義 Healey J

8、. S. et al.; Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke, N. Engl. J. Med., 2012, 12;366(2):120-9. SOS AF 臨床試驗(yàn) 發(fā)表于2013-12-11 結(jié)合3個(gè)大型的前瞻性觀察性臨床研究進(jìn)行分析 (TRENDS, PANORAMA and Italian Clinical Service Registry) 患者群(相對(duì)而言未經(jīng)篩選): 植入可監(jiān)測(cè) AT/AF的器械 不小于3個(gè)月的臨床隨訪 沒(méi)有持久性AF SOS AF 臨床結(jié)果 AF 負(fù)荷是對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因

9、子(HR=1.03 /每小時(shí) at 95% CI: 1.00-1.05, P=0.040) 6 個(gè)月是患者達(dá)到最大AF負(fù)荷的中 位數(shù) AF負(fù)荷閾值1 小時(shí) 是發(fā)生缺血性 中風(fēng)的最高風(fēng)險(xiǎn)比 最高AF負(fù)荷每增加一小時(shí)， 相對(duì)應(yīng)發(fā)生中風(fēng)險(xiǎn)增加 3% AF 診斷功能總結(jié)診斷功能總結(jié): AF 負(fù)荷負(fù)荷是對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 SOS AF臨床 建議AF負(fù)荷閾值一小時(shí)負(fù)荷閾值一小時(shí) 中風(fēng)最高危險(xiǎn)比 具有心房導(dǎo)線的起搏器及ICD對(duì)AF的監(jiān)測(cè)率準(zhǔn)確性非常高， 在美敦力產(chǎn)品中可以達(dá)到95% 起搏器診斷AT/AF總結(jié) 臨床醫(yī)生可以根據(jù)起搏器診斷的房顫負(fù)荷 合理調(diào)整患者藥物的使用 起搏器植入患者AT/A

10、F發(fā)生率 起搏器記錄AT/AF事件是否可靠 起搏器記錄的AT/AF對(duì)臨床的意義 如何減少起搏器植入患者AT/AF的發(fā)生 起搏器對(duì)AT/AF的診斷和預(yù)防 MINERVA臨床實(shí)驗(yàn)給了我們結(jié)果 研究MVP及心房ReactiveATP對(duì)于起搏器植入患者全因死 亡率、心血管住院率、永久性房顫發(fā)生率的影響 MVP：Management Ventricular Pacing Reactive ATP：心房的ATP治療 MINERVA臨床實(shí)驗(yàn) MINERVA臨床實(shí)驗(yàn) G. Boriani et al., Atrial antitachycardia pacing and managed ventricular

11、 pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial, Eur. Heart J., 2014, MINERVA實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) G. Boriani et al., Atrial antitachycardia pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal

12、or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial, Eur. Heart J., 2014, 主要研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率 （全因死亡率、心血管住院率、永久性房顫發(fā)生率） DDDRP+MVP對(duì)比DDDR起搏 有效減少26%復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率 MVP對(duì)比DDDR起搏模式， 有效減少11%復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率 G. Boriani et al., Atrial antitachycardia pacing and managed ventricul

13、ar pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial, Eur. Heart J., 2014, 次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn)永久性房顫發(fā)生率永久性房顫發(fā)生率 與DDDR組相比，DDDRP+MVP組有效降低永久性房顫發(fā)生率61% 與DDDR組相比，MVP組有效降低心房相關(guān)住院率以及急診住院率10% G. Boriani et al., Atrial antitachy

14、cardia pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial, Eur. Heart J., 2014, 次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn) 持續(xù)7天房顫發(fā)生率 以及 aATP 有效率 aATP有效率中位數(shù)為43%（17%-62%） G. Boriani et al., Atrial antitachycardi

15、a pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial, Eur. Heart J., 2014, 對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)DDDR，DDDRP+MVP起搏治療模式對(duì)存有緩慢性心律失常 （非三度AVB）、房性心律失常病史（非永久性AF）的患者，有效減 少26%的復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心血管住院率以及永久性房顫發(fā)生率）。 DDDR

16、P+MVP起搏治療模式在2年隨訪期內(nèi)可以顯著減少61%永久 性AF的發(fā)生率。 在預(yù)防2年內(nèi)進(jìn)展為AF的觀察期中，每20人采用DDDRP+MVP起搏治 療模式就有一人因此獲益。 MINERVA結(jié)論 AF進(jìn)展進(jìn)展 無(wú)無(wú)AF 陣發(fā)性陣發(fā)性 AF 持續(xù)性持續(xù)性 AF永久性永久性 AF 40% 可以減少進(jìn)展可以減少進(jìn)展 為持續(xù)性房顫發(fā)生率為持續(xù)性房顫發(fā)生率 Reactive Atrial ATP 61% 可以減少進(jìn)展可以減少進(jìn)展 為永久性房顫發(fā)生率為永久性房顫發(fā)生率 新起搏概念新起搏概念 在起搏器植入患者中對(duì)在起搏器植入患者中對(duì)AF的管理的管理 提供一套全面經(jīng)臨床驗(yàn)證的 檢測(cè) &治療 房顫方案 Medt

17、ronic Medtronic 提供一套全面提供一套全面經(jīng)經(jīng)臨床驗(yàn)證的檢測(cè)臨床驗(yàn)證的檢測(cè) &治療房治療房顫方案顫方案 See Notes for References 61% 減少進(jìn)展為永久性 AF的風(fēng)險(xiǎn)12 每20個(gè)接受治療的患者， 就有一個(gè)患者因此而預(yù)防 發(fā)展為永久性房顫的發(fā)生 AT/AF Detection Accuracy8,9 恰當(dāng)?shù)拈_(kāi)始抗凝藥物使用可以減少AF相關(guān)中 風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到80%7 美敦力起搏器監(jiān)測(cè)AF的假陽(yáng)性檢出率低于 5%.8,9 因此醫(yī)生可以依據(jù)起搏器對(duì)AF的監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行 相應(yīng)的臨床治療 高質(zhì)量的EGM 儲(chǔ)存 可以直觀的通過(guò)CareLink. Cardiac Compass

18、 得到相應(yīng)的AT/AF 負(fù)荷等信息 檢測(cè)方案 治療方案 49% 中風(fēng)患者或者TIA(小中風(fēng)) 在3天內(nèi)接 受MRI檢查10 40% 減少進(jìn)展為持續(xù)性 AF的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)2-5 MVP 臨床證實(shí)可以減少 不必要的右心室起搏6 減少方案 A3DR01 A5DR01 Adapta Protecta XT Consulta IPG CRT-D Protecta XT Secura ICD-DR 有AT/AF發(fā)病史 AT/AF發(fā)生高危患者 年長(zhǎng)男性(70) 有家族史(AT/AF或者中風(fēng)) 心衰 高血壓, 高膽固醇 什么樣的病人適合？什么樣的病人適合？Why Adpata&Advisa 1/5 中風(fēng)與AF相關(guān) 90% 的AF是無(wú)癥狀的 持續(xù)性檢測(cè)是唯一可以 監(jiān)測(cè)出無(wú)癥狀A(yù)F的方 法 持續(xù)性的檢測(cè)僅提供在 可植入器械中 總結(jié) 30%的患者在1年中會(huì)發(fā)生AT/AF事件 最高AF負(fù)荷每增加一小時(shí)，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加3%。因此，減少 AT/AF負(fù)荷是非常重要的 器械監(jiān)測(cè)AF負(fù)荷 可靠有效，在臨床管理AT/AF扮演著越來(lái) 越重要的角色 Reactive ATP 和MVP 在AT/AF管理方面提出了新的起搏概念 Medtronic 提供一套全面經(jīng)臨床驗(yàn)證的檢測(cè) &治療房顫方案 Back up Slides 針對(duì)兩種臨床事件可以發(fā)放多重程控的ATP治療方案: 節(jié)律改變的事件(頻率及規(guī)律性) 超過(guò)設(shè)定時(shí)間的事件