醫(yī)學(xué)交流課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、 動(dòng)脈粥樣硬化：遠(yuǎn)在天邊 軍政界的冠心病患者軍政界的冠心病患者 動(dòng)脈粥樣硬化：遠(yuǎn)在天邊 文藝界的冠心病患者文藝界的冠心病患者 動(dòng)脈粥樣硬化：遠(yuǎn)在天邊 商界的冠心病患者商界的冠心病患者 動(dòng)脈粥樣硬化：遠(yuǎn)在天邊 謠言界的冠心病患者謠言界的冠心病患者 作為一個(gè)名人，如果你沒有因?yàn)樾募」Ｋ馈氨蝗ナ馈边^ 在圈內(nèi)碰上了，都不好意思跟人家打招呼 孔較瘦 動(dòng)脈粥樣硬化：近在眼前 目的和要求 熟悉各種類型冠心病的病因、發(fā)病原理熟悉各種類型冠心病的病因、發(fā)病原理 掌握臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治措施掌握臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治措施 定義： 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血 管腔縮小。 動(dòng)脈粥

2、樣硬化 多因素共同作用 危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、年齡、性別、血脂異常、 高血壓、高血壓、 糖尿病和糖耐量異常、吸煙糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHDCHD 家族史、性格急躁；同型半光胺酸家族史、性格急躁；同型半光胺酸 、胰島素抵抗、纖維、胰島素抵抗、纖維 蛋白原蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染 動(dòng)脈粥樣硬化：病因 脂肪浸潤(rùn)學(xué)說 LDLLDL和和VLDLVLDL特別是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDLLDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞 或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)中

3、膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂泡沫細(xì)胞，脂 蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學(xué)說 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非 真正的粥樣斑塊。真正的粥樣斑塊。 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬 化斑塊形成化斑塊形成 動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)病機(jī)制 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑塊破裂斑塊破裂 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 C

4、RP 斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損 冠狀動(dòng)脈狹窄及重構(gòu) 重構(gòu)概念 機(jī)制 早期偏向一側(cè)，管壁切應(yīng)力增加，內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性物早期偏向一側(cè)，管壁切應(yīng)力增加，內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性物 質(zhì)，管壁擴(kuò)張；斑塊細(xì)胞釋放酶使結(jié)締組織分解，管壁擴(kuò)張。質(zhì)，管壁擴(kuò)張；斑塊細(xì)胞釋放酶使結(jié)締組織分解，管壁擴(kuò)張。 晚期累及全內(nèi)膜，失去對(duì)流速和切力的感應(yīng)力。晚期累及全內(nèi)膜，失去對(duì)流速和切力的感應(yīng)力。 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 纖維帽纖維帽 ( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 ( (修復(fù)型修復(fù)型) ) 中層平滑

5、肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞 ( (收縮型收縮型) ) 外膜 斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成 并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 外膜 不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 不同類型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)比 穩(wěn)定斑塊 皮兒厚，餡兒少 油水少 不容易破裂 不穩(wěn)定斑塊 皮兒薄，餡兒多 油水多 容易破裂 泡沫泡沫 細(xì)胞細(xì)胞 脂質(zhì)脂質(zhì) 條紋條紋 中間階中間階 段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全 冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞 或冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）或冠狀動(dòng)脈功能性改

6、變（痙攣） 導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。 冠狀動(dòng)脈解剖 冠狀動(dòng)脈造影 回旋支回旋支 前降支前降支 左主干左主干 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 冠心病的分型 1.1.無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血： 2.2.心絞痛：心絞痛： 3.3.心肌梗塞：心肌梗塞： 4.4.缺血性心肌?。喝毖孕募〔。?5.5.猝死：猝死： 上述五種類型可合并存在 (二) 近年分型 急性冠脈綜合征UAPUAP、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI 慢性心臟病AP、X綜合征、無癥狀性心肌缺血綜合征、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病缺血性心肌病 冠心病的分型 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)

7、定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 UAPUAP 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 NSTEMINSTEMI STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STEMISTEMI 根據(jù)心絞痛的分型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急 劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。 機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ） 氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張

8、力、心率；心率X X收縮壓收縮壓 疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘無氧代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘 ，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦大腦 穩(wěn)定心絞痛診斷：病史采集是關(guān)鍵 于是，賈蓉同了進(jìn)去。到了賈蓉居室，見了秦氏，向賈蓉說道：于是，賈蓉同了進(jìn)去。到了賈蓉居室，見了秦氏，向賈蓉說道：“這就是尊夫人了？這就是尊夫人了？”賈蓉道：賈蓉道：“正是。請(qǐng)先生坐下，讓我正是。請(qǐng)先生坐下，讓我 把賤內(nèi)的病說一說再看脈如何？把賤內(nèi)的病說一說再看脈如何？”那先生道：那先生道：“依小弟的意思，竟先看過脈再說的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什么，依小弟的意思，竟先看過脈再說

9、的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什么， 但是我們馮大爺務(wù)必叫小弟過來看看，小弟所以不得不來。如今看了脈息，看小弟說的是不是，再將這些日子的病勢(shì)講一講，但是我們馮大爺務(wù)必叫小弟過來看看，小弟所以不得不來。如今看了脈息，看小弟說的是不是，再將這些日子的病勢(shì)講一講， 大家斟酌一個(gè)方兒，可用不可用，那時(shí)大爺再定奪。大家斟酌一個(gè)方兒，可用不可用，那時(shí)大爺再定奪?！辟Z蓉道：賈蓉道：“先生實(shí)在高明，如今恨相見之晚。就請(qǐng)先生看一看脈息，先生實(shí)在高明，如今恨相見之晚。就請(qǐng)先生看一看脈息， 可治不可治，以便使家父母放心?？芍尾豢芍?，以便使家父母放心?！庇谑羌蚁孪眿D們捧過大迎枕來，一面給秦氏拉著袖口，露出脈來。先

10、生方伸手按在右手于是家下媳婦們捧過大迎枕來，一面給秦氏拉著袖口，露出脈來。先生方伸手按在右手 脈上，調(diào)息了至數(shù)，寧神細(xì)診了有半刻的工夫，方換過左手，亦復(fù)如是。診畢脈息，說道：脈上，調(diào)息了至數(shù)，寧神細(xì)診了有半刻的工夫，方換過左手，亦復(fù)如是。診畢脈息，說道：“我們外邊坐罷。我們外邊坐罷?！?金寡婦貪利權(quán)受辱張?zhí)t(yī)論病細(xì)窮源金寡婦貪利權(quán)受辱張?zhí)t(yī)論病細(xì)窮源 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方法、體征發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方法、體征 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn) 心電圖 心肌缺血客觀依據(jù)心肌缺血客觀依據(jù)ST-TST-T改變改變 靜息心電圖 多

11、無異常多無異常 發(fā)作時(shí)心電圖 STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV 穩(wěn)定型心絞痛輔助檢查 穩(wěn)定型心絞痛ECG缺血改變 V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV 穩(wěn)定型心絞痛運(yùn)動(dòng)平板心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 穩(wěn)定型心絞痛其它輔助檢查 放射性核素檢查 胸片 UCG 冠脈多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影 穩(wěn)定型心絞痛分級(jí) 級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷 診斷 冠心病易患因素 典型心絞痛表現(xiàn) 心電圖

12、改變 冠狀動(dòng)脈造影 冠脈CT 鑒別診斷 急性心肌梗死 心臟神經(jīng)官能征 非冠心病心絞痛 肋間神經(jīng)痛 消化系統(tǒng)疾病 穩(wěn)定型心絞痛治療 預(yù)防：一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防 治療原則 改善冠脈供血 減輕心肌耗氧 治療動(dòng)脈硬化 一、發(fā)作時(shí)的治療 （一）休息：（一）休息： （二）藥物治療：作用快的硝酸酯類（二）藥物治療：作用快的硝酸酯類 1 1、硝酸甘油：、硝酸甘油：0.3mg-0.6mg0.3mg-0.6mg舌下含化舌下含化 2 2、消心痛：、消心痛：5mg-10mg5mg-10mg舌下含化舌下含化 二、緩解期治療 （一）藥物治療：（一）藥物治療： 1 1、抗血小板藥物：阿司匹林：、抗血小板藥物：阿司匹林：100

13、mg-325mg qd100mg-325mg qd 2 2、調(diào)脂藥物：、調(diào)脂藥物：他汀他汀類類 穩(wěn)定型心絞痛治療 穩(wěn)定型心絞痛治療 3 3、 受體阻滯劑：首選藥物受體阻滯劑：首選藥物 4 4、鈣通道阻滯劑：同時(shí)伴有高血壓者、鈣通道阻滯劑：同時(shí)伴有高血壓者 5 5、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：心衰或陳舊心梗、高血壓、糖尿病、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：心衰或陳舊心梗、高血壓、糖尿病 穩(wěn)定型心絞痛治療 并不主張常規(guī)植入支架，因支架與藥物治療效果相當(dāng)并不主張常規(guī)植入支架，因支架與藥物治療效果相當(dāng) 適用于常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，仍有心絞痛發(fā)作的患者適用于常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，仍有心絞痛發(fā)作的患者 穩(wěn)定型心絞痛治療 并不主張常規(guī)植入支架

14、，因支架與藥物治療效果相當(dāng)并不主張常規(guī)植入支架，因支架與藥物治療效果相當(dāng) 適用于多支血管嚴(yán)重病變且藥物治療效果差的患者適用于多支血管嚴(yán)重病變且藥物治療效果差的患者 不穩(wěn)定型心絞痛 定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 發(fā)生機(jī)制： 1.1.動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 2.2.冠脈痙攣冠脈痙攣 3.3.血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常 分類、分型 初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 靜息心絞痛靜息心絞痛 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 變異型

15、心絞痛變異型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn) 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、 誘發(fā)因素變化誘發(fā)因素變化 硝酸類藥物難以緩解硝酸類藥物難以緩解 1 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)STST段抬高。段抬高。 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 平靜如常平靜如常山雨欲來山雨欲來暴風(fēng)驟雨暴風(fēng)驟雨與革命導(dǎo)師馬老板親切握手與革命導(dǎo)師馬老板親切握手 不穩(wěn)定型心絞痛的危

16、險(xiǎn)分層 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ST段下段下 降幅度（降幅度（mm） 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 （min） TnI 或或 TnT 低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí) 發(fā)作發(fā)作 120正常正常 中危組中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛 但但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者 120正?；蛘；?B: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高 高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高升高 B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛 UA分類（1998 美國(guó) Braunwald） 不穩(wěn)定型心絞痛治療原則 防治原則： 改善心肌供血，緩

17、解疼痛； 1. 1. 積極抗凝、抗血小板，防止積極抗凝、抗血小板，防止UAPUAP轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為AMIAMI 2. 2. 根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略 （1 1）低危組：保守治療）低危組：保守治療 （2 2）中危組：觀察）中危組：觀察 （3 3）高危組：介入治療或外科手術(shù)治療）高危組：介入治療或外科手術(shù)治療 1. 1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣 通道阻滯劑；盡早應(yīng)用通道阻滯劑；盡早應(yīng)用 受體阻滯劑受體阻滯劑

18、3. 3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療 4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 不穩(wěn)定型心絞痛治療 心肌梗死 定義：定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而 持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 概述：概述：ACSACS的嚴(yán)重類型，我國(guó)年發(fā)病率逐年上升，死亡率較高的嚴(yán)重類型，我國(guó)年發(fā)病率逐年上升，死亡率較高 China-PEACE研究研究2014年年在線在線發(fā)表于發(fā)表于柳葉刀柳葉刀 回顧回顧2001-2011年我國(guó)年我國(guó)STEMI十年歷程十年歷程 該研究為大型回顧性分析，共納入該研究為大型回顧性分析

19、，共納入2001、2006、2011年我國(guó)年我國(guó)162家醫(yī)家醫(yī) 院院13,815例例STEMI入院患者資料，以評(píng)估入院患者資料，以評(píng)估2001-2011年我國(guó)年我國(guó)STEMI患患 者特征、治療和預(yù)后趨勢(shì)。者特征、治療和預(yù)后趨勢(shì)。 Jing Li,et al. Lancet. 2015;385(9966):441-51 STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 2001-2011間我國(guó)STEMI入院率大幅提升 STEMI住院率（住院率（/100,000） STEMI住院患者數(shù)住院患者數(shù) 200120062011 年年 200120062011 年年 Jing Li,et a

20、l. Lancet. 2015;385(9966):441-51 STEMI：ST段抬高型心肌梗死 接受直接PCI再灌注治療的患者比例顯著增加 2001年年2006年年2011年年 10.2% 17.0% 27.6% 接受直接接受直接PCI的患者比例（的患者比例（%） Ptrend0.0001 Jing Li,et al. Lancet. 2015;385(9966):441-51 PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 急性期治療藥物使用 抗血小板藥物和他汀治療大幅度增加 使用治療藥物的患者比例（使用治療藥物的患者比例（%） Ptrend0.0001 Ptrend0.0001 Ptrend=0.74

21、Ptrend=0.45 Ptrend40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: : 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水 腫腫 心肌梗死臨床表現(xiàn) 心臟體征心臟體征: : 心臟大、心率快或慢、心臟大、心率快或慢、S1S1弱、奔馬律弱、奔馬律 摩擦音各種心律失常和雜音摩擦音各種心律失常和雜音 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 心肌梗死臨床表現(xiàn) 輔

22、助檢查-心電圖特征改變 特征性改變特征性改變: : 有有QQ波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性QQ波波 2. ST2. ST段抬高段抬高 3. T3. T波倒置波倒置 無無QQ波心肌梗死者波心肌梗死者 1 1、無病理性、無病理性QQ波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低 0.1mV0.1mV 2 2、僅、僅T T波倒置波倒置 左前降支供血區(qū)域 左室心尖左室心尖 左室間隔前左室間隔前2/32/3 左室前壁左室前壁 左束支左束支 左室高位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁 部分間隔右側(cè)部分間隔右側(cè) 部分下壁部分下壁 左室低位前側(cè)壁左室低位前側(cè)壁 左室高位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁 左室下壁左室下壁

23、/ /后壁后壁 左回旋支供血區(qū)域 右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域 右室右室 左室下壁左室下壁/ /后壁后壁 竇房結(jié)竇房結(jié)/ /房室結(jié)房室結(jié) 輔助檢查-心電圖定位診斷 I、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁 II、III、aVF下壁下壁 V1V3前間壁前間壁 V3V5局限前壁局限前壁 V V1 1V V6 6廣泛前壁廣泛前壁 V V5 5V V6 6前側(cè)壁前側(cè)壁 V V7 7V V9 9正后壁正后壁 V V3R 3R V V5R 5R 右室右室 IIIIII aVRaVL aVF V1 V2V3 V4V5 V6 下壁 側(cè)壁 前間壁前壁 廣泛前壁 （膈面） 輔助檢查-心電圖定位診斷 超急性期: 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無無

24、/ /高大高大T T波波 急性期: 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 2 2天內(nèi)天內(nèi)STST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性QQ波波 亞急性期: 數(shù)日數(shù)日22周左右周左右STST段逐漸回到段逐漸回到 基線基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期: 數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)月“ “冠狀冠狀T”T”形成形成 ST段抬高心肌梗死的心電圖 4小時(shí)小時(shí) 6小時(shí)小時(shí) 9小時(shí)小時(shí) 20小時(shí)小時(shí) 4天天 STST段普遍性壓低段普遍性壓低TT波倒，波倒，ST-TST-T改變持續(xù)改變持續(xù) 存在數(shù)日到數(shù)周后恢復(fù)。存在數(shù)日到數(shù)周后恢復(fù)。 T T波改變?cè)诓ǜ淖冊(cè)?-61-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 非ST段抬高心肌梗死的心電圖 1、白

25、細(xì)胞24-48小時(shí)后升高; 血沉增快 2、心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物 酶及標(biāo)志物 開始升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 CKMB 4小時(shí)小時(shí) 16-24小時(shí)小時(shí) 3-4天天 cTnI 3-4小時(shí)小時(shí) 11-24小時(shí)小時(shí) 7-10天天 cTnT 3-4小時(shí)小時(shí) 24-48小時(shí)小時(shí) 10-14天天 LDH 6-10小時(shí)小時(shí) 48-72小時(shí)小時(shí) 1-2周周 急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查 血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常） 評(píng)估左室功能評(píng)估左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描

26、SPECT 其他檢查 急診床旁超聲心動(dòng)圖 未見主動(dòng)脈夾層及肺栓塞征象 左心室擴(kuò)大，心尖部變薄、矛盾運(yùn)動(dòng) 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流 心肌梗死診斷 典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 心肌梗死鑒別診斷：心包炎 心肌梗死鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層 心肌梗死鑒別診斷：肺栓塞 1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 2.心臟破裂 180/110mmHg180/110mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。 靜脈溶栓禁忌癥 A A、尿激酶、尿激酶:150-2

27、00:150-200萬單位萬單位x30 x30分鐘分鐘 B B、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt rt-PA-PA） 15mg iv+30mg ivgtt 15mg iv+30mg ivgtt x x 30min+35mg ivgttx90min 30min+35mg ivgttx90min 50mg rt-PA: 8mg iv +42mg ivgtt 50mg rt-PA: 8mg iv +42mg ivgtt x90min x90min C C、鏈激酶、鏈激酶/ /重組鏈激酶：重組鏈激酶：150150萬單位萬單位x 60minx 60min 溶栓藥物選

28、擇 A A、胸痛迅速緩解胸痛迅速緩解(2(2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) ) B B、STST段迅速回降段迅速回降(2(2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)50%)50%) C C、再灌注心律失常再灌注心律失常(2(2小時(shí)內(nèi)室速小時(shí)內(nèi)室速, , 緩慢性心律失常緩慢性心律失常) ) D D、CPKCPK酶峰提前酶峰提前(14(14小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) ) 冠脈血流再通指標(biāo) 1）適應(yīng)征：適合溶栓者和不適合溶栓者 2）方式： A A、急診直接、急診直接PCI:PCI:不溶栓不溶栓, ,直接行直接行PCIPCI B B、補(bǔ)救性、補(bǔ)救性PCI:PCI:溶栓失敗后行溶栓失敗后行PCIPCI 3）與靜脈溶栓比較： A A ：有效再通率高：有效再通率高 B B：復(fù)發(fā)性缺血事件少：復(fù)發(fā)性缺血事件少 C C：嚴(yán)重并發(fā)癥少：嚴(yán)重并發(fā)癥少 D D：缺點(diǎn)：設(shè)備、人員、技術(shù)、時(shí)間延擱：缺點(diǎn)：設(shè)備、人員、技術(shù)、時(shí)間延擱 介入治療 急診冠狀動(dòng)脈介入治療 前降支開口處閉塞前降支開口處閉塞血栓抽吸術(shù)后血流恢復(fù)血栓抽吸術(shù)后血流恢復(fù) 未見冠脈狹窄及斑塊未見冠脈狹窄及斑塊 冠脈內(nèi)抽吸出的血栓冠脈內(nèi)抽吸出的血栓 1 1、室早或室速室早或室速-利多卡因利多卡因 2 2、室顫室顫-非同步直流電去顫非同步直流電去顫(300WS-360WS)(300WS-360WS) 3 3、緩慢心律失常緩慢心律失常-阿托品、異丙腎阿托品、異丙腎、臨時(shí)起搏器臨