最新醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)資料

1、鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)科室:得分：考核評分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分質(zhì)量管理101、各科實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，有科年初質(zhì)量計(jì)劃、年總結(jié)；2、有主任、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小組”；3、建立醫(yī)療質(zhì)量12個(gè)核心制度登記本子（首診、值班交接班、 危重病人搶救、查房、會(huì)診、討論、輸血、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、技術(shù) 準(zhǔn)入、手術(shù)審批及手術(shù)安全核查、進(jìn)修實(shí)習(xí)帶教）；4、缺陷管理；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（包括醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量）、 醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療安全、科研教學(xué) ），對缺陷自查結(jié)果記錄及對存在問題持續(xù)改進(jìn)措施。5、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)有計(jì)劃；6、每月召開一次醫(yī)院質(zhì)量會(huì)議及醫(yī)院質(zhì)量會(huì)議傳達(dá)、落實(shí)（院 周會(huì)

2、、臨床工作會(huì)）記錄。7、各種質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì)登記表 記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面；（入 出院病人登記表；入、 出院病歷統(tǒng)計(jì)表、質(zhì)控表；8、醫(yī)師執(zhí)業(yè)：凡臨床科室應(yīng)該具備在我院注冊執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師上 崗，診斷處理（包括手術(shù)）病人及書寫醫(yī)療文書（病歷書寫、 處方、開具檢查和出示證明）科主任不了解質(zhì)量控制內(nèi)容或不清楚質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì) 量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性扣3分，缺質(zhì)控小組”成員扣1分；無質(zhì)量自查情況 2分；未建立“本子”每個(gè)扣 ： 分，未記錄、差一次扣每次1分，記錄不全及不規(guī)范每次扣1分。查人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，每缺一項(xiàng)扣1分，有計(jì)劃未實(shí)施，扣 2分。查未召開質(zhì)量會(huì)議扣 2分，無會(huì) 議記錄，扣1分，未執(zhí)

3、行醫(yī)院會(huì)議精神，扣 2分。各種信 息報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析表、質(zhì)控表未交扣2分；凡發(fā)現(xiàn)一例非執(zhí)師簽字處理病人而無本院醫(yī)師簽字扣科室每次5分；出示假證明扣2分首診（分診）5、首診醫(yī)師誰接診誰負(fù)責(zé)；2、認(rèn)真檢查處理接診病人、若經(jīng)檢 查非本科室處理病人需及時(shí)分診、3、轉(zhuǎn)科指點(diǎn)（和科室銜接），、4、原則實(shí)行專科病人?？漆t(yī)師收治，對于跨科病人（非特別緊 急除外），請求相應(yīng)各科會(huì)診，然后根據(jù)那個(gè)專科情況多或哪科 ?？撇∏檩^危重收治病人；5、嚴(yán)禁推諉病人；對首診醫(yī)師不負(fù)責(zé)任發(fā)現(xiàn)每次扣5分，不及時(shí)分診扣科室2分，當(dāng)事醫(yī)師3分；對無故推諉病人一次扣 5分，反映 到醫(yī)務(wù)科、院方、院領(lǐng)導(dǎo)處每次扣當(dāng)事科室2分，直接當(dāng)事醫(yī)師（

4、護(hù)士）扣當(dāng)事人5 分,造成醫(yī)療糾紛扣科室 5分, 當(dāng)事醫(yī)師（護(hù)士）還要承擔(dān)醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任及醫(yī)院行管 條例個(gè)人賠償金額計(jì)算比例，查科室門診登記本及傳染病 登記表，每缺一人登記扣 2分，登記缺項(xiàng)每項(xiàng)扣 0.5分。制度落 實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房51、住院病人實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或責(zé)任醫(yī)師）；住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各 查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)（重、?；颊?4小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重 患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；病情危重的隨時(shí)記錄；疑難、 危重病人24小時(shí)內(nèi)必

5、須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房 記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。2、查房記錄內(nèi)容要體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容，有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療 法則、處方、用藥要點(diǎn)記錄。3、查房分析內(nèi)容要有教學(xué)意識(shí)及體現(xiàn)學(xué)科新進(jìn)展抽查住院病歷，結(jié)合詢冋在院病人，未按時(shí)限完成查房一一 次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房扣3分，上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄 一份各扣3分；查房病程錄不確切、重要病情變化未分析、 重要輔助檢查未記錄和分析、用藥不合理或該調(diào)整而未調(diào) 整或查房記錄不規(guī)范一處扣1分。病歷修改處無簽字，扣1分。查房記錄無上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治

6、療法則、處方、 用藥要點(diǎn)講解記錄，扣 1分。對流于形式的查房記錄一次 扣1分，無教學(xué)意識(shí)及新進(jìn)展扣 1分；編造發(fā)現(xiàn)一次 扣3分急診會(huì)診51、急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在 30分鐘內(nèi)到位；2、會(huì)診工作要求規(guī)范，一般要求由要求會(huì)診的科室主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師填寫會(huì)診申請單送達(dá)會(huì)診科室，主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫請求會(huì)診記錄，會(huì)診后被邀請會(huì)診醫(yī)師還要及時(shí)書寫會(huì)診記錄；2、會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在 24小時(shí)內(nèi)到位。缺會(huì)診申請單扣1分；被患者或科室投訴意見一次不到位 扣5分。缺會(huì)診記錄扣1分，請會(huì)診和會(huì)診記錄不規(guī)范， 各口 0.5分,未按會(huì)診記錄要求執(zhí)行扣 5分，討論疑難危重病例討論51、討論重點(diǎn)：

7、疑難病例討論以診斷為主，危重病人討論以治療 為主；2、要求：普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或 療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討論記錄，討論記錄應(yīng) 符合規(guī)范。3、規(guī)范內(nèi)容：病例討論要體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容。請會(huì)診和會(huì)診記錄應(yīng) 規(guī)范。查入院在床病例或病歷，對照疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1 例未做到扣1分，記錄不及時(shí)每例扣1分。不規(guī)范扣1分, 病例討論未現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容扣 1分。死亡病例 討論5住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持，也可邀請醫(yī)務(wù)科、分管院長參加或主持；討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等，討論記錄應(yīng)符

8、合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)一例未討論扣3分，討論記錄不規(guī)范一處扣 1分。術(shù)前討論在圍手術(shù)期處考核轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院5凡需轉(zhuǎn)診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)診需先請示被轉(zhuǎn)科醫(yī)師會(huì)診，外院轉(zhuǎn)診原則要通過醫(yī)保、新農(nóng)合管理規(guī)定，需請示業(yè)務(wù)院長和院長審批 （節(jié) 假日請示值班領(lǐng)導(dǎo)審批同意）不履行規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣 5分；本院轉(zhuǎn)診不執(zhí)行轉(zhuǎn)診規(guī)范口 分，不寫轉(zhuǎn)科記錄扣 3。圍手 術(shù)期 管理（手術(shù)科室）4對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中、術(shù)后可能 岀現(xiàn)意外處置方案及預(yù)防措施等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前 要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉

9、師查看病人的意見記錄（術(shù)前訪視），完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔 助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記 錄在術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、 有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合 規(guī)定。查大、中手術(shù)病歷，無術(shù)前討論記錄每例扣 4分，無術(shù)者、 麻醉醫(yī)師查房記錄每例扣 1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣 1分、 新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣 1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣4分，無醫(yī)師簽字每例扣 1分, 未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)

10、備或缺必要的輔助檢查扣1分。手術(shù)審批及手術(shù) 安全核查3手術(shù)原則手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，各類手術(shù)理應(yīng)科室 主任、副主任（含副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)審批，中等度以上大手 術(shù)、復(fù)雜疑難、重大手術(shù)、特殊手術(shù)等報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管（業(yè)務(wù)） 院長、院長審批（節(jié)假日下班請示院值班人員、領(lǐng)導(dǎo)）；手術(shù)安 全核查必須手術(shù)護(hù)士、 麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師三者相互配合完成核 査并記錄如不經(jīng)審批擅自實(shí)施手術(shù)， 手術(shù)室麻醉及護(hù)士可以拒絕提 供開展手術(shù)，扣科室和當(dāng)事醫(yī)師各3分，分造成醫(yī)療糾紛和事故，當(dāng)事醫(yī)師負(fù)有全部責(zé)任按醫(yī)療賠償比例執(zhí)行扣罰； 手術(shù)核查不配合實(shí)施扣當(dāng)事醫(yī)師 2分，實(shí)施了未簽字扣當(dāng) 事醫(yī)師1分，科室1分；醫(yī)療安全10

11、發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、缺陷及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任，大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)（業(yè)務(wù)院長等），發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi) 及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科或院方 處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月科內(nèi)對安全隱患排查一次，有 記錄和整改措施。值班人員在崗（手術(shù)或急會(huì)診、緊急事宜需離 開科室除外），醫(yī)療投訴 0查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣4分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。 醫(yī)療安全未排查扣 4分，無整改措施扣1分，措施未落實(shí) 2分?？剖抑蛋噌t(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣科室3分。凡到醫(yī)務(wù)科或院方被醫(yī)療投訴的科

12、室自行解決不扣分，同一個(gè) 病人2次或2次以上解釋勸阻無效扣科室 2分環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量運(yùn)行病歷質(zhì)量10首次病程記錄在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后 24小時(shí)內(nèi) 完成入院記錄；病歷書寫格式符合中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，日常病 程記錄反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等，在架病 歷按時(shí)限書寫，有醫(yī)患溝通，各類知情冋意簽署規(guī)范，病歷 無拷貝現(xiàn)象。在架病歷電子病案要求實(shí)行滿頁打印，需及時(shí)簽字的隨時(shí)打印，醫(yī)囑下達(dá)準(zhǔn)確、規(guī)范不符合規(guī)范，未體現(xiàn)四診、理法方藥、辨證使用中藥的扣5分，；未按時(shí)限書寫扣 1分，無醫(yī)患溝通記錄扣 1分， 醫(yī)患溝通記錄不規(guī)范、無?？漆槍π钥?分/份，知情同意書未簽，扣5分，拷貝病歷扣5

13、分/份。醫(yī)囑不規(guī)范每 處扣分，醫(yī)囑錯(cuò)誤扣 5分；滿頁未打印每次扣 1分，打印 未簽字扣1分輸血質(zhì)量5嚴(yán)格掌握輸血指征；輸血治療時(shí)，須征得病人或家屬（或授權(quán)代 理人）同意，并簽訂輸血同意書。發(fā)生輸血異常反應(yīng)時(shí)，及時(shí)處 理、記錄并向檢驗(yàn)科和醫(yī)務(wù)科報(bào)告，同時(shí)保管好剩余血液備查。 輸血前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，輸血前檢查標(biāo)本應(yīng)有病人或家屬在送檢 單上簽名和注明時(shí)間，嚴(yán)禁病人及家屬運(yùn)送標(biāo)本。嚴(yán)禁病人家屬 到檢驗(yàn)科取血。后快的原則，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完血，并按規(guī)定時(shí) 間做好記錄。醫(yī)師病程記錄應(yīng)完整記錄病人輸血指征、血型、血 量、血液性質(zhì)、輸血過程中病人有無不良反映，復(fù)查血常規(guī)。輸 血完畢不管有無輸血不良反應(yīng)均由主管醫(yī)

14、師（下班為值班醫(yī)師） 填寫輸血不良反應(yīng)記錄單交護(hù)士（并輸血袋）返回檢驗(yàn)科。無輸血指征輸血的，扣 5分；未簽輸血知情同意書，扣5分，知情同意書醫(yī)師未簽名的扣2分，病人及家屬（或授權(quán)代理人）未簽名的扣 5分；發(fā)生輸血反應(yīng)未正確處理和 記錄、報(bào)告的，各扣 3分；輸血前檢查未做，扣 5分；輸 血前標(biāo)本無病人及家屬簽名和時(shí)間的扣2分；病人及家屬送標(biāo)本、取血的發(fā)現(xiàn)一次各扣 2分；病程記錄未記錄輸血 指征、血型、血量、血液性質(zhì)及效果評價(jià)等內(nèi)容的，扣：分，記錄不全的，扣 2分；醫(yī)師未填寫輸血不良反映記錄 單的扣2分。各項(xiàng)指標(biāo)3出入院診斷符合率95%手術(shù)前后符合率95%,入院3日確診 率95%，床位使用率85%中醫(yī)治療率60% （依科室定）等抽一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分?？股睾侠響?yīng)用3要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理每發(fā)現(xiàn)無指征扣3分。超劑量、超聯(lián)合、超時(shí)間各每處扣1分藥物治療合理性3要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致，沒有超范圍用藥及錯(cuò)誤用 藥。若有用藥不合理每份扣 1分。用藥錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣 2分。病種質(zhì)量 控制中醫(yī)重點(diǎn)病63個(gè)，有診療方案、優(yōu)化方案每缺一樣扣2分中醫(yī)優(yōu)勢病種6 3個(gè)，有診療方案、優(yōu)化方案每缺一樣扣2分中醫(yī)臨床路徑2每科室不少于1個(gè)每缺一樣扣2分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5每月不少于4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，年計(jì)劃、月安排、周執(zhí)行（落實(shí)） 西學(xué)中培訓(xùn)不