斯沃IDSA指南解讀

1、draft - subject to further review - company confidential and proprietary - internal use only 1 idsa成人及兒童mrsa感染治療指南 溫州市第二人民醫(yī)院溫州市第二人民醫(yī)院 感染科感染科 本幻燈片內(nèi)容全部出自于本幻燈片內(nèi)容全部出自于catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 若需全文或有其它需求請發(fā)送郵件至若需全文或有其它需求請發(fā)送郵件至 背景介紹背景介紹 u mrsa是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一是引起院內(nèi)

2、和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一 u 美國感染性疾病學(xué)會美國感染性疾病學(xué)會(idsa)發(fā)表了發(fā)表了mrsa感染治療指南感染治療指南 l idsa標準和臨床指南委員會標準和臨床指南委員會(spgc)組織成人及兒童組織成人及兒童 感染性疾病專家制定感染性疾病專家制定mrsa感染的臨床治療指南感染的臨床治療指南 l 該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童 mrsa感染性疾病提供建議感染性疾病提供建議 catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 推薦和證據(jù)級別推薦和證據(jù)級別

3、分類分類/級別級別定義定義 推薦強度推薦強度 a支持證據(jù)充分支持證據(jù)充分 b支持證據(jù)一般支持證據(jù)一般 c支持證據(jù)較少支持證據(jù)較少 證據(jù)級別證據(jù)級別 證據(jù)來源：證據(jù)來源：1項嚴格的隨機、對照研究項嚴格的隨機、對照研究 證據(jù)來源：證據(jù)來源：1項設(shè)計良好的非隨機臨床研究；多中心項設(shè)計良好的非隨機臨床研究；多中心 隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值 得關(guān)注的非對照試驗結(jié)果得關(guān)注的非對照試驗結(jié)果 證據(jù)來源：權(quán)威機構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗；描述性研究；證據(jù)來源：權(quán)威機構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗；描述性研究； 專家委員會報告專家委員會報告 catherine li

4、u et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 抗菌藥物抗菌藥物 catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 抗菌藥物抗菌藥物利奈唑胺利奈唑胺 l 利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合 成起始階段成起始階段 l 利奈唑胺已被利奈唑胺已被fda批準用于成人或兒童批準用于成人或兒童mrsa皮膚和軟組皮膚和軟組 織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯

5、示，利奈唑胺 具有抗具有抗visa和和vrsa活性活性 l 利奈唑胺口服生物利用度高達利奈唑胺口服生物利用度高達100% l 利奈唑胺長期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥利奈唑胺長期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥 catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 其他抗菌藥物其他抗菌藥物 藥物名稱藥物名稱藥物概述藥物概述 克林霉素克林霉素 可用于治療重度金葡菌感染，現(xiàn)已廣泛用于可用于治療重度金葡菌感染，現(xiàn)已廣泛用于ssti及兒童及兒童 ca-mrsa感染感染 達托霉素達托霉素 已被已被fda批準用于成人金葡菌菌

6、血癥、感染性心內(nèi)膜炎對批準用于成人金葡菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎對 側(cè)和復(fù)雜側(cè)和復(fù)雜ssti的治療的治療 利福平利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用 四環(huán)素類四環(huán)素類 體外研究顯示，四環(huán)素類藥物對體外研究顯示，四環(huán)素類藥物對mrsa敏感，但臨床數(shù)據(jù)敏感，但臨床數(shù)據(jù) 有限有限 tmp-smx 體外研究顯示，體外研究顯示，tmp-smx對對ca-mrsa高度敏感，可作高度敏感，可作 為為ssti門診患者的治療選擇門診患者的治療選擇 萬古霉素萬古霉素 主要用于治療主要用于治療mrsa感染，但由于耐藥及感染，但由于耐藥及mic漂移問題

7、日漂移問題日 益嚴重，萬古霉素治療益嚴重，萬古霉素治療mrsa感染的療效亦存在挑戰(zhàn)感染的療效亦存在挑戰(zhàn) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 臨床治療指南臨床治療指南 catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. mrsa ssti的治療的治療-1 u皮膚膿腫切開引流皮膚膿腫切開引流(a) u當皮膚膿腫合并以下情況時推薦抗菌治療：重度或大面積感當皮膚膿腫合并以下情況時推薦抗菌治療：重度或大面積感 染，存在進展迅速的蜂窩織炎，

8、全身體征和癥狀明顯，存在染，存在進展迅速的蜂窩織炎，全身體征和癥狀明顯，存在 并發(fā)癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部位引流困難，存在膿并發(fā)癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部位引流困難，存在膿 毒性靜脈炎，對毒性靜脈炎，對i52:138. mrsa ssti的治療的治療-2 l門診非化膿蜂窩織炎：推薦經(jīng)驗性門診非化膿蜂窩織炎：推薦經(jīng)驗性溶血鏈球菌治療溶血鏈球菌治療(a)， 根據(jù)個體情況建議治療根據(jù)個體情況建議治療5-10天天 l門診門診ssti：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑 (tmp-smx)、四環(huán)素口服、四環(huán)素口服(a)；當治療要求同時覆蓋；當治療要

9、求同時覆蓋溶血溶血 鏈球菌和鏈球菌和ca-mrsa時推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療時推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療 或或tmp-smx/四環(huán)素四環(huán)素+ 內(nèi)酰胺類治療內(nèi)酰胺類治療(a) l院內(nèi)復(fù)雜院內(nèi)復(fù)雜ssti：利奈唑胺：利奈唑胺po/iv(a)，萬古霉素，萬古霉素iv、達托霉、達托霉 素素iv、特拉萬星、特拉萬星iv(a)，克林霉素，克林霉素po/iv (a) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 兒童兒童mrsa ssti的治療的治療 u兒童皮膚感染范圍較小或感染是由皮膚病導(dǎo)致時，可局部兒童皮膚感

10、染范圍較小或感染是由皮膚病導(dǎo)致時，可局部 使用莫匹羅星使用莫匹羅星(a) u8歲的兒童，不推薦使用四環(huán)素類藥物歲的兒童，不推薦使用四環(huán)素類藥物 (a) u兒童院內(nèi)復(fù)雜兒童院內(nèi)復(fù)雜ssti的治療：利奈唑胺的治療：利奈唑胺po/iv(a)，萬古霉，萬古霉 素素iv(a)；當患者不存在進展的菌血癥或血管內(nèi)感染時，；當患者不存在進展的菌血癥或血管內(nèi)感染時， 可使用克林霉素可使用克林霉素iv 治療治療(a) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 利奈唑胺治療利奈唑胺治療mrsa ssti 疾病疾病成人推薦劑量成人推

11、薦劑量兒童推薦劑量兒童推薦劑量 推薦級別推薦級別 (成人成人/兒童兒童) 化膿性蜂化膿性蜂 窩織炎窩織炎 600mg po bid 10mg/kg/次次 po 每每12h，每次給，每次給 藥不超過藥不超過600mg a/a 非化膿性非化膿性 蜂窩織炎蜂窩織炎 600mg po bid 10mg/kg/次次 po 每每8h，每次給，每次給 藥不超過藥不超過600mg a/a 復(fù)雜復(fù)雜ssti 600mg po/iv bid 12歲：歲：600mg po/iv bid 10mm、治療、治療2周內(nèi)周內(nèi) 血栓次數(shù)血栓次數(shù)1次、重度瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或裂開、代償性心衰、心肌次、重度瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜

12、穿孔或裂開、代償性心衰、心肌 膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或存在菌血癥膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或存在菌血癥(a) mrsa菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-3 u 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 l早期瓣膜置換術(shù)評估早期瓣膜置換術(shù)評估(a) u 兒童菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎兒童菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎 l不支持常規(guī)聯(lián)合利福平或慶大霉素治療不支持常規(guī)聯(lián)合利福平或慶大霉素治療(c)，應(yīng)根據(jù)個體情況決定，應(yīng)根據(jù)個體情況決定 是否聯(lián)合治療是否聯(lián)合治療 l先天性心臟病、菌血癥持續(xù)先天性心臟病、菌血癥持續(xù)2-3天或可能存在心內(nèi)膜炎時建議行超聲天或可能存在心內(nèi)膜炎時建議

13、行超聲 心動檢查心動檢查(a) mrsa肺炎的治療肺炎的治療 u社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進行社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進行 治療治療(a) uha-mrsa或或ca-mrsa肺炎：利奈唑胺肺炎：利奈唑胺po/iv (a)、萬古霉、萬古霉 素素iv (a)或克林霉素或克林霉素po/iv (b)，根據(jù)感染程度治療，根據(jù)感染程度治療7-21天天 u因膿胸伴有因膿胸伴有mrsa肺炎并發(fā)癥時，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用肺炎并發(fā)癥時，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用 (a) u兒童抗菌治療：萬古霉素兒童抗菌治療：萬古霉素iv(a)；當患者不存在進展的菌血癥；當患者不

14、存在進展的菌血癥 或血管內(nèi)感染時，可使用克林霉素或血管內(nèi)感染時，可使用克林霉素iv 治療治療(a)；替代；替代利奈唑利奈唑 胺胺po/iv(a)。 catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 利奈唑胺治療利奈唑胺治療mrsa 肺炎肺炎 成人推薦劑量成人推薦劑量兒童推薦劑量兒童推薦劑量 推薦級別推薦級別 (成人成人/兒童兒童) 600mg po/iv bid 12歲：歲：600mg po/iv bid 3周周)建議行移除建議行移除 植入物清創(chuàng)處理植入物清創(chuàng)處理(a) catherine liu et al. cl

15、inical infectious diseases. 2011;52:138. mrsa骨和關(guān)節(jié)感染的治療骨和關(guān)節(jié)感染的治療植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-2 u脊椎感染脊椎感染 l早期早期(術(shù)后術(shù)后30天及術(shù)后天及術(shù)后30天內(nèi)天內(nèi))脊椎植入片感染或植入已感染部位脊椎植入片感染或植入已感染部位 ：利奈唑胺：利奈唑胺/克林霉素克林霉素/萬古霉素萬古霉素/達托霉素達托霉素/tmp-smx靜脈給藥靜脈給藥+利福利福 平口服，隨后延長口服治療平口服，隨后延長口服治療(b)，治療至少維持到脊柱融合為止，治療至少維持到脊柱融合為止 (b) l遲發(fā)感染遲發(fā)感染 (術(shù)后術(shù)后30天以上天以上)建議移

16、除植入物建議移除植入物 (b) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 利奈唑胺治療利奈唑胺治療mrsa骨和關(guān)節(jié)感染骨和關(guān)節(jié)感染 疾病疾病成人推薦劑量成人推薦劑量兒童推薦劑量兒童推薦劑量 推薦級別推薦級別 (成人成人/兒童兒童) 骨髓炎骨髓炎 600mg po/iv bid 12歲：歲：600mg po/iv bid 12歲：歲：10mg/kg/次次 po/iv 每每8h，每次給藥，每次給藥 不超過不超過600mg b/c 膿毒性關(guān)節(jié)炎膿毒性關(guān)節(jié)炎b/c 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān) 節(jié)植入相關(guān)性節(jié)植入相關(guān)性

17、骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染 600mg po/iv bid+利福平利福平 600mg po qd/300-450mg po bid a 脊椎植入相關(guān)脊椎植入相關(guān) 性骨關(guān)節(jié)感染性骨關(guān)節(jié)感染 b catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)mrsa感染的治療感染的治療 疾病疾病成人推薦劑量成人推薦劑量其他治療其他治療 腦膜炎腦膜炎 利奈唑胺利奈唑胺po/iv(b)、 萬古霉素萬古霉素iv(b)、tmp- smx iv(c)或萬古霉素或萬古霉素 +利福平利福平(b) cns分流裝置感染時，建議移分流

18、裝置感染時，建議移 除裝置直到除裝置直到csf培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性(a) 腦膿腫、腦膿腫、硬腦硬腦 膜下積膿、硬膜下積膿、硬 脊膜外膿腫脊膜外膿腫 外科切開引流評估外科切開引流評估(a) 海綿體或海綿體或硬腦硬腦 膜靜脈竇膿毒膜靜脈竇膿毒 性血栓癥性血栓癥 感染鄰近部位或膿腫切開引流感染鄰近部位或膿腫切開引流 (a) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. 利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)mrsa感染感染 疾病疾病成人推薦劑量成人推薦劑量兒童推薦劑量兒童推薦劑量 推薦級別推薦級別 (成人成人/兒

19、童兒童) 腦膜炎腦膜炎 600mg po/iv bid 10mg/kg/次次 po/iv 每每8h，每次，每次 給藥不超過給藥不超過 600mg b/b 腦膿腫、腦膿腫、硬腦膜下積硬腦膜下積 膿、硬脊膜外膿腫膿、硬脊膜外膿腫 b/b 海綿體或海綿體或硬腦膜靜脈硬腦膜靜脈 竇膿毒性血栓癥竇膿毒性血栓癥 b/b l研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達66%，csf峰值和谷值濃度分峰值和谷值濃度分 別為別為7-10g/ml和和2.5-6.0g/ml catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52

20、:138. 新生兒新生兒mrsa感染的治療感染的治療 u 新生兒膿皰病新生兒膿皰病 l足月新生兒及嬰兒輕度局限性疾病，推薦局部莫匹羅星治療足月新生兒及嬰兒輕度局限性疾病，推薦局部莫匹羅星治療 (c) l早產(chǎn)兒或低出生體重嬰兒局限性疾病，及足月兒較大范圍感染早產(chǎn)兒或低出生體重嬰兒局限性疾病，及足月兒較大范圍感染( 包括多部位感染包括多部位感染)，推薦萬古霉素或克林霉素靜脈給藥，直到菌，推薦萬古霉素或克林霉素靜脈給藥，直到菌 血癥清除血癥清除(a) u 新生兒新生兒mrsa膿毒癥膿毒癥 l萬古霉素靜脈給藥萬古霉素靜脈給藥(a) l非血管內(nèi)感染時可選用利奈唑胺或克林霉素治療非血管內(nèi)感染時可選用利奈唑

21、胺或克林霉素治療(b) 總結(jié)總結(jié) catherine liu et al. clinical infectious diseases. 2011;52:138. uidsa臨床使用指南系統(tǒng)陳述了臨床常見臨床使用指南系統(tǒng)陳述了臨床常見mrsa感染性疾病的感染性疾病的 臨床治療，可協(xié)助醫(yī)生及患者確定最佳治療方案臨床治療，可協(xié)助醫(yī)生及患者確定最佳治療方案 u指南中涉及的指南中涉及的mrsa感染疾病包括感染疾病包括ssti、敗血癥和心內(nèi)膜炎、敗血癥和心內(nèi)膜炎、 肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 u委員會專家認為，臨床中關(guān)于委員會專家認為，臨床中關(guān)于mrsa感

22、染的其他問題仍待進一感染的其他問題仍待進一 步研究步研究 斯沃全面、有效覆蓋常見斯沃全面、有效覆蓋常見g+病原菌病原菌 病原菌病原菌菌株數(shù)菌株數(shù)mic90/(g/ml)范圍范圍敏感率敏感率(%) 金葡菌金葡菌300020.25-899.9% cons*71610.06-899.7 腸球菌腸球菌90620.5-899.3 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌45210.12-2100.0 -溶血性溶血性 鏈球菌鏈球菌 36210.25-2100.0 草綠色草綠色 鏈球菌鏈球菌 15510.06-2100.0 *cons:凝固酶陰性葡萄球菌 數(shù)據(jù)來源于zaaps(2007)研究結(jié)果，共對全球23個國家64所醫(yī)學(xué)研

23、究中心所收集的5591株g+菌進行監(jiān)測 jones.rn. et al. diagnostic microbiology and infectious disease. 2009;64:191201 斯沃具有較高的肺組織濃度斯沃具有較高的肺組織濃度 肺上皮細胞襯液濃度肺上皮細胞襯液濃度 血漿濃度血漿濃度 金葡菌金葡菌mic 平均濃度平均濃度(ug/ml) ) 給藥后時間給藥后時間(小時小時) 一項由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h, 給藥5次后測定 受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度 在12h給藥期間，斯沃在肺組織中濃度始終高于對金葡菌mic90 conte je jr et al. antimicrob agents chemother.2002 ;46 :1475-1480. 斯沃治療斯沃治療g+菌肺部感染療效顯著菌肺部感染療效顯著 意向治療人群金葡菌感染mrsa感染 對兩個比