2018年8月醫(yī)師協(xié)會冠脈介入考題

1、2018年醫(yī)師協(xié)會冠脈介入考題（部分）一、選擇題30題1.5分/題均病歷分析二、簡答題5題5分/題1、GPI相關(guān)血小板減少2、肝素誘導(dǎo)的血小板減少3、GRACE 評分4、TIMI評分5、CRUSAD 評分三、問答題常用分叉病變術(shù)式有那些？描述兩種雙支架處理分叉病變方法。提示：由于是用手提電腦答題，可能是打字速度的原因，普遍存在的問題是時間不夠用。醫(yī)師協(xié)會冠脈第二三個月答案1、采用三聯(lián)三通板進(jìn)行造影劑注射時應(yīng)當(dāng)注意什么問題？學(xué)員回答：連接緊密；造影前要回抽以排氣；注意閥門方向；除了注射造影劑之外其余時間都要保持打開 壓力通路；推注時候保持注射器尾端在上；推注造影劑注意控制力度、速度。2、在完成冠

2、脈造影的過程中，醫(yī)生需要監(jiān)測的項(xiàng)目都有什么？如何進(jìn)行監(jiān)測？學(xué)員回答：觀察患者的一般情況，包括神志，精神狀態(tài)，呼吸頻率等；通過心電監(jiān)護(hù)檢測患者的心電變化、 血壓、心率、氧飽和度；通過有創(chuàng)血壓檢測患者導(dǎo)管壓力。3、請問常用的對比劑包括哪幾種？各有何特點(diǎn)？學(xué)員回答：常用的對比劑有1.離子型單體對比劑，離子型對比劑苯環(huán)上 1位側(cè)鏈為羧基鹽，在水溶液中可 解離成陰離子劑陽離子，單體對比劑指對一個對比劑分子中僅有一個三碘苯環(huán)結(jié)構(gòu)，常見有泛 影葡胺，異泛影葡胺；2.離子型二聚體對比劑，二聚體對比劑指一個對比劑分子含有兩個三碘 苯環(huán)，如低滲顯影葡胺；3.非離子型單體對比劑：非離子型對比劑苯環(huán)上 1位側(cè)鏈為酰胺

3、衍生 物，在水中不溶解。如甲泛葡胺，碘普羅胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非離子型二聚體對比劑，如碘曲侖，碘克沙醇。4、何為對比劑腎??？其易患因素包括哪些？如何預(yù)防其發(fā)生？學(xué)員回答：血管內(nèi)注入碘對比劑24-72小時內(nèi)，在排除其他病因前提下出現(xiàn)腎功能損傷，即血清肌酐相對 基礎(chǔ)值升高大于等于25%或絕對升高大于44.2umol/L，可診斷為對比劑腎病。易患因素：腎功 能損害；高齡；糖尿??；心力衰竭；圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定；腎毒性藥物；貧血；肝病等。預(yù)防：1、患者危險(xiǎn)性評估；2、對比劑的用量；3、應(yīng)用等滲或低滲性對比劑；4、水化治療5、 心房利鈉肽；6、血液透析；7、有益和中性作用藥物，如腺苷受體

4、拮抗劑，他汀類藥物，維生 素C,前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，鈣通道阻滯劑；&減少有害藥物使用如呋塞米，甘露醇，二甲雙胍等。5、操作 豬尾”導(dǎo)管進(jìn)行左室造影 時應(yīng)該注意什么？如何評價室壁運(yùn)動的情況？ 學(xué)員回答：1. 排空導(dǎo)管氣體；在導(dǎo)絲指引下輕輕送入左心室；導(dǎo)管頂端置于左室中部造影；操作中注意左 心室壓力曲線；造影體位為右前斜 30度；豬尾巴導(dǎo)管方向指向心室，推送導(dǎo)絲使導(dǎo)管跨主動脈 瓣進(jìn)入左室。盡量避免并發(fā)癥。1、室壁運(yùn)動低下：左室壁某一壁段運(yùn)動減弱但沒有完全消失， 又稱為收縮無力或收縮活動低下。2、室壁運(yùn)動消失：左室壁某一壁段運(yùn)動完全消失。3、反常室壁運(yùn)動：左室壁某一壁段在收縮期反

5、常膨展、突起。6、冠脈側(cè)支循環(huán)的解剖分布 有那些主要特點(diǎn)？請敘述單一冠脈閉塞其側(cè)支循環(huán)的來源途徑。 學(xué)員回答：側(cè)支途徑最常位于室間隔，室間隔又許多前間隔和后間隔分支交通 （前間隔分支源于左前降支， 心臟后間隔分支80%源于右冠脈遠(yuǎn)端）。其他部位如前降支和后降支末梢呈分叉狀分布于心尖 部，左右回旋支的交叉點(diǎn)位于房室溝附近左、右心室游離壁心外膜表面和左、右心房。根據(jù)冠 脈側(cè)支分布的關(guān)系，側(cè)支血管可分為冠脈間側(cè)支和冠脈內(nèi)側(cè)支或同一冠脈側(cè)支，后者指側(cè)支血 管連接同一冠脈的兩個點(diǎn)。1、支配左前降支一些常見冠脈側(cè)支途徑： 源于后降支的室間隔分支； 源于后降支的心尖附近分支；源于右冠脈的銳緣支；源于右冠脈圓

6、錐支，通過Vieussen環(huán)；源于回旋支的鈍緣支；源于前降支的角支；源于前降支的室間隔支。2、支配右冠脈常見側(cè)支途徑： 從前降支通過室間隔分支；從前降支至心尖周圍；從回旋支遠(yuǎn)端至右冠脈或房室結(jié)動脈；從鈍 緣支通過左室后支；從左前降支的右心室支至右冠脈的銳緣支；從沿房間隔Kugel動脈至房室結(jié)動脈；從竇房結(jié)動脈至回旋支左心房支繼而至右冠狀動脈；從右冠狀動脈的圓錐支或銳緣支 至較遠(yuǎn)端分支；從回旋支左心房支至房室結(jié)支。3、支配左回旋支常見側(cè)支途徑：從左心房回旋支至回旋支的較遠(yuǎn)端；從近緣支至遠(yuǎn)緣支；從前降支的角支至緣支；從右冠脈的遠(yuǎn)端至回旋支 遠(yuǎn)端；從右冠脈的后降支至鈍緣支。7、冠脈造影的急性并發(fā)癥主

7、要包括哪些？如何進(jìn)行預(yù)防和處理？ 學(xué)員回答：造影劑過敏；惡性心律失常；迷走反射；冠脈開口撕裂；氣體栓塞等。死亡。預(yù)防措施：選擇 患者，注意識別高危患者。病人可預(yù)防性安裝 IABP及臨時起搏器。疑似左主干病變者應(yīng)在冠 脈開口處或附近注射造影劑。導(dǎo)管已進(jìn)入左主干病變者，減少造影劑用量，并應(yīng)盡量減少投照 體位，盡可能縮短造影時間。應(yīng)用大內(nèi)腔，細(xì)管徑導(dǎo)管。造影時密切觀察導(dǎo)管尖端的壓力及 ECG 變化，如果導(dǎo)管尖端到達(dá)冠脈后，壓力圖形改變提示左主干病變時，則將導(dǎo)管退出冠脈口附近 推注少量造影劑。防止導(dǎo)管插入過深造成冠脈嵌頓。術(shù)前合并心功能不全，UA，高血壓，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)予以糾正，待病情穩(wěn)

8、定后再行冠脈造影。2、急性心肌梗死。血栓栓塞預(yù)防：術(shù)前及術(shù)中保持肝素化。處理：應(yīng)立即進(jìn)行血栓栓塞處冠脈造影，顯示病變血管段， 如證實(shí)有血栓存在，應(yīng)立即進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓或急診 PTCA術(shù)。在溶栓或PTCA失敗，或左主干 閉塞可以考慮行緊急CABG術(shù)。冠狀動脈內(nèi)膜脫落或撕裂預(yù)防：導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下進(jìn)入動脈時， 一定要在透視情況下進(jìn)行，以免鋼絲推進(jìn)過快深入冠狀動脈內(nèi)損傷冠脈內(nèi)膜，造成內(nèi)膜脫落或 撕裂。處理：應(yīng)立即進(jìn)行PTCA術(shù)。PTCA術(shù)失敗可使用冠脈內(nèi)支架術(shù)或緊急 CABG術(shù)。持續(xù) 性冠脈痙攣預(yù)防：術(shù)前有靜息心絞痛或 ST段在胸痛發(fā)作時呈上移者，應(yīng)給以硝酸甘油持續(xù)靜 滴或鈣拮抗劑口服；造影導(dǎo)管在進(jìn)入冠

9、脈開口時，應(yīng)及時注射少量造影劑，以判定管尖位置， 防止導(dǎo)管進(jìn)入過深或管尖頂在壁上，刺激冠脈引起嚴(yán)重的冠脈痙攣?？諝馑ㄈA(yù)防：導(dǎo)管在使 用前應(yīng)沖洗，導(dǎo)管進(jìn)入動脈后應(yīng)回抽排盡氣體。處理：大量空氣栓塞時應(yīng)立即將造影導(dǎo)管到位， 使用注射器強(qiáng)力回抽，直至抽出大量含氣泡的血液為止。3、持續(xù)心絞痛預(yù)防：患者術(shù)前應(yīng)控制病情趨于穩(wěn)定，盡量避免和消除形成血栓或?qū)⒀◣牍诿}的可能性。導(dǎo)管操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確。處理：立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，對于持續(xù)反復(fù)痙攣可使用PTCA術(shù)進(jìn)行加壓擴(kuò)張。4、冠狀動 脈氣體栓塞處理：氧氣吸入，維持呼吸，心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇或IABP以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。5、心律失常如室顫的預(yù)防：避免冠脈

10、開口反復(fù)操作導(dǎo)管或過深插入導(dǎo)管，切忌長時間、大劑量注入造影劑。處理：立即從冠脈內(nèi)撤出導(dǎo)管，立即胸外按壓，電除顫。8、穿刺部位相關(guān)的血管并發(fā)癥 主要包括哪些？如何預(yù)防和處理？學(xué)員回答：1、出血。應(yīng)嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的進(jìn)行動脈穿刺，有效止血。2、假性動脈瘤指血液自股動脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動脈和瘤體之間 來回流動。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區(qū)別在于瘤壁由血栓和周圍組織構(gòu)成，而無正常血管壁 的組織結(jié)構(gòu)。其常見癥狀為局部疼痛，有時較劇烈，瘤體過大時也可產(chǎn)生周圍神經(jīng)血管壓迫癥 狀。觸診可發(fā)現(xiàn)皮下血腫，有搏動感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲

11、 多普勒檢查。大部分直徑37.5px的假性動脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通 過壓迫、瘤體內(nèi)凝血酶注射和外科修復(fù)等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝 藥物。3、股動靜脈痿指股動脈穿刺造成股動、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動靜脈痿無 明顯癥狀，也不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，許多小的動靜脈痿可自行愈合。少數(shù)情況下因動靜脈痿血流 量大，可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、曲張，或患者自身存在嚴(yán)重的股動脈遠(yuǎn)端血管狹窄，股動靜脈痿導(dǎo)致 竊血現(xiàn)象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或 有嚴(yán)重并發(fā)癥的股動靜脈痿可考慮手術(shù)治療或在超聲引導(dǎo)下壓迫封閉痿管。4、腹膜后出血指血流

12、經(jīng)股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可 儲留大量血液腹膜后血腫起病隱匿，當(dāng)有明顯癥狀出現(xiàn)時，如低血壓，常提示已有嚴(yán)重出血， 如診斷處理不及時，會導(dǎo)致患者死亡，是與股動脈徑路相關(guān)的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。主要癥狀及體 征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則:立即停用抗凝藥物。使用血管活性藥物升壓，快速補(bǔ)充血容量，輸血、輸液，輸注量和 速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標(biāo)。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，定時復(fù)查血象，判斷有無繼續(xù)出血， 并給與針對性治療，患者應(yīng)絕對臥床。對不能有效止血的患者應(yīng)盡早介入封堵或外科治療。5、前臂血腫和前臂骨筋膜

13、室綜合征前臂血腫是由于在橈動脈遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的部位有破裂出血所致， 常見的原因主要是超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動脈分支或橈側(cè)返動脈致其破裂穿孔或由于 橈動脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現(xiàn)為前臂 疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動脈 破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現(xiàn)。主要癥狀有疼 痛、活動障礙、感覺障礙、被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增 高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應(yīng)注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)早 診斷、早治療。一旦確診就要及時

14、6小時內(nèi)切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底 解除骨筋膜室內(nèi)的壓力。手術(shù)要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應(yīng)一并切除干凈。9、何為血管迷走反射？如何進(jìn)行預(yù)防和處理？學(xué)員回答：血管迷走反射多發(fā)生在冠脈造影術(shù)中，術(shù)后，拔出血管鞘及壓迫止血時發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白， 大汗淋漓，頭暈或神智改變，嚴(yán)重者可以意識喪失。部分患者可感氣促，心悸，極度乏力，。 而最重要表現(xiàn)為竇性心動過緩和低血壓狀態(tài)。預(yù)防：避免暴力操作；充分局部麻醉；使用小一 號的造影導(dǎo)管等。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備阿托品，充分消除患者緊張，焦慮情緒，必要時可給以安定， 穿刺血管或拔出血管鞘前應(yīng)充分麻醉，消除疼痛刺激，建立靜脈輸液通道，充分?jǐn)U容以補(bǔ)充

15、血 容量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率。處理：對于心率慢者，可使用阿托品，對抗迷走神經(jīng)作用，對血 壓低者，可給以多巴胺維持血壓大于 90/60mmHg或恢復(fù)術(shù)前血壓狀態(tài)，同時積極快速補(bǔ)充血 容量。1、冠脈造影術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括那些內(nèi)容？1.完成冠脈造影必需的工作人員及職責(zé)，如術(shù)者、助手，配合手術(shù)護(hù)士，心電監(jiān)測技術(shù)員，X線技術(shù)員；2.完成冠脈造影必需的設(shè)備及搶救藥物；3.術(shù)前討論；4.冠脈造影術(shù)前有關(guān)的檢查：術(shù) 前通常要做胸片、心臟彩超、心電圖等檢查，還需要抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能電解 質(zhì)、血脂、血糖、血型，還有傳染病等的篩選；5.術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備；6.和患者術(shù)前談話；7.病人術(shù)前訓(xùn)練，包括

16、訓(xùn)練床上大、小便（為防止術(shù)后排便困難，如經(jīng)股動脈徑路冠脈造影術(shù)后需 要平臥6-12小時才能下床活動）；8.辦理同意手術(shù)的術(shù)前協(xié)議書；9.經(jīng)治醫(yī)師向?qū)Ч苁疫f送手術(shù)申請單，書寫術(shù)前醫(yī)囑；10.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)腹股溝、會陰部備皮、檢查、股動脈及雙側(cè)足背動 脈搏動情況，以助手術(shù)及與術(shù)后對照，經(jīng)橈動脈穿刺者行Allen試驗(yàn)，了解掌弓循環(huán)情況；11、術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，穩(wěn)定血壓，糖尿病患者術(shù)前控制血糖，慎用二甲雙胍； 12、對腎功能不全者，應(yīng)選擇影響腎功能較小的造影劑，如威視派克，減少投照體位及造影劑用 量，同時注意術(shù)后腎功能的監(jiān)測和保護(hù)腎臟藥物的應(yīng)用。2、請分別描述經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈穿刺的

17、解剖定位？ 答：經(jīng)橈動脈穿刺解剖定位：一般取右上肢橈動脈，橈動脈表淺易觸及，取腕橫紋近段3cm左右為穿刺點(diǎn)，此處橈動脈一般搏動最強(qiáng)，并且走行較直；經(jīng)股動脈穿刺解剖定位：先認(rèn)清股三角， 由腹股溝韌帶，外側(cè)的縫匠肌和內(nèi)側(cè)的股長收肌圍成，腹股溝韌帶下方2cm左右為股橫紋，在股橫紋中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)可觸及股動脈搏動，股動脈內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)，一般取股橫紋下23cm， 股動脈搏動的正下方為穿刺點(diǎn)。3、動脈穿刺的基本步驟是什么？答：動脈穿刺的基本步驟以橈動脈穿刺為例說明：1、患者取平臥位，右上肢自然外伸、外展，與身體成45夾角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒鋪巾：常規(guī)消毒鋪巾，消毒包 括肘關(guān)節(jié)和整

18、個手掌，同時消毒雙側(cè)腹股溝部備用；3、穿刺點(diǎn)定位：穿刺前應(yīng)摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行最直的部位穿刺，一般取腕橫紋近端3cm處，橈動脈表淺易觸及；4、局部麻醉：在橈動脈上方用1%利多卡因1ml做局部浸潤麻醉，針尖基本與皮膚平行，避開淺表 靜脈，過深易傷及動脈；5、穿刺（橈動脈透壁穿刺法）：以左手食指、中指、無名指確定橈動脈 位置及走行，右手持穿刺針在橈動脈上方進(jìn)行穿刺， 穿刺針與皮膚呈3045角，進(jìn)針方向應(yīng)與橈 動脈走行方向一致，穿刺針刺入橈動脈后可見穿刺針內(nèi)有回血，繼續(xù)進(jìn)針穿透橈動脈，以左手固 定針柄，右手拔出針芯后，緩慢退針至針尾部有血液噴出，再送入導(dǎo)絲；將導(dǎo)絲送入后，左手食

19、指、拇指固定導(dǎo)絲，中指及無名指共同按壓住橈動脈穿刺點(diǎn)的近心端，防止動脈出血。右手退出 穿刺針，再補(bǔ)充少量麻醉藥浸潤橈動脈，以減少因疼痛誘發(fā)的橈動脈痙攣。用手術(shù)刀刀尖朝上輕 輕劃開皮膚約3mm,注意刀尖不可過深，以防傷及橈動脈，沿直導(dǎo)絲置入帶有擴(kuò)張管的動脈鞘管， 送入鞘管時注意一定要使導(dǎo)絲尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。4、穿刺部位的并發(fā)癥主要包括那些？如何進(jìn)行預(yù)防？答：穿刺部位的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施有：1、動脈痙攣，預(yù)防措施：術(shù)前囑患者充分放松， 選用潤滑劑涂層動脈鞘或長鞘，經(jīng)鞘給予硝酸甘油200ug+地爾硫卓5mg+利多卡因50mg注入預(yù)防動脈痙攣，盡量做到高穿刺成功率、動作輕柔

20、，操作時間短；2、局部出血或血腫，預(yù)防措施：應(yīng)立即局部壓迫至少5分鐘至出血停止或血腫無進(jìn)行性擴(kuò)大，若局部血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，應(yīng)立即拔 出鞘管，加壓包扎，如果伴有前壁血腫，需局部彈力繃帶加壓包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解釋并檢查是否有局部并發(fā)癥；4、橈動脈閉塞，預(yù)防措施：術(shù)前認(rèn)真做好 Allens試驗(yàn)；5、腕管 綜合征，預(yù)防措施：選好穿刺部位，保護(hù)好穿刺血管，減少穿刺點(diǎn)滲血或出血，做好壓迫止血及 監(jiān)測局部循環(huán)情況，適當(dāng)調(diào)整壓迫止血壓力。5、請問左冠脈造影和右冠脈造影導(dǎo)管的特點(diǎn)有何不同？答：左冠脈造影導(dǎo)管和右冠脈造影導(dǎo)管依據(jù)左右冠脈在升主動脈竇解剖位置的不同具有相應(yīng) 的特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，以Judkin

21、s造影導(dǎo)管為例說明：1、左冠狀動脈造影導(dǎo)管（JL）:適用于左冠脈 造影，導(dǎo)管頭端有兩個特殊的已塑形的彎度，兩個彎度之間的距離決定導(dǎo)管的形狀型號，其第二 彎曲抵在左冠脈開口的對側(cè)主動脈壁級上，可以提供點(diǎn)狀被動支持力。操作：導(dǎo)管頭端沿著升主 動脈弓邊緣推進(jìn)直至滑入左主干開口處，注意跨過主動脈弓后不要急劇推進(jìn)即可；2、右冠狀動脈造影導(dǎo)管（JR）,適用于右冠脈造影，第二彎度的長度決定其導(dǎo)管的形狀型號，導(dǎo)管由于其頭端 后直形的導(dǎo)管易入升主動脈弓，將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉(zhuǎn)45。至90。，頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入，其頭端定位沒有血管壁的支撐，因此不能提供良好的被動支持力，其支持力僅僅來 源于導(dǎo)引導(dǎo)管

22、本身的結(jié)構(gòu)，因此需要更熟練的操作技巧。6右冠脈造影導(dǎo)管的操作要點(diǎn)？右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作，將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（若 直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右 冠夾層）送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開口；若未右冠開口，則 需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可。導(dǎo)管到位后會隨心動周期呈點(diǎn)頭征 ， 此時應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開口，同時可 觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)

23、管進(jìn)入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過深、 過淺,則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。7、請問與冠脈造影相關(guān)的并發(fā)癥主要包括那些 ？如何去預(yù)防？答：冠脈造影相關(guān)并發(fā)真主要包括冠脈和非冠脈并發(fā)癥兩大類，冠脈并發(fā)癥有持續(xù)心絞痛、 急性心肌梗死、死亡、急性冠脈痙攣、栓塞等；非冠脈并發(fā)癥有急性左心衰、低血壓、血管迷走 反射、室性心動過速、室顫、血管內(nèi)夾層、血腫、肱動脈及股動脈血栓、腹膜后出血、大出血、 猝死等。相應(yīng)預(yù)防措施：1、死亡，術(shù)前盡量全面了解患者病史資料，識別高?；颊撸绕涫亲?主干及三支血管病變患者，并做好預(yù)案，必要時預(yù)防性安裝主動脈內(nèi)球囊反搏及臨時人工起搏器； 選擇合適造影導(dǎo)管，疑似左

24、主干病變者，在冠脈開口出后附件可注射造影劑先評估，減少造影劑 用量，縮短造影時間，防止導(dǎo)管插入過深造成冠脈嵌頓；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脈內(nèi)膜脫落或撕裂，輕柔操作避免導(dǎo)管插入過深過快；冠脈痙攣，冠脈內(nèi) 予以硝酸甘油注入防止；避免空氣栓塞，做好排氣、回抽；3、心律失常，避免在冠脈開口反復(fù)操作或過深插管，切忌長時間、大量造影劑注入造影劑，對高危患者，使用等滲性造影劑，術(shù)中 密切檢測患者心電，并及時處理；4、過敏反應(yīng)，術(shù)前詢問患者過敏史，嚴(yán)格術(shù)前碘過敏試驗(yàn)， 使用等滲性造影劑，及時使用地塞米松或非那根，根據(jù)情況，適當(dāng)減少投照體位及造影劑使用量， 術(shù)中淹沒檢測患者生命體征

25、，酌情補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排出；5、血管迷走反應(yīng)及低血壓，術(shù)前常規(guī)予以阿托品靜脈注射，術(shù)中常規(guī)備好阿托品，充分消除患者緊張、焦慮情緒，嚴(yán)密檢測生命體 征及心電血壓等，及時識別迷走反應(yīng)并予以處理；6外周血管并發(fā)癥，選好穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率，及時識別出血及血腫，及時予以規(guī)范止血壓迫，并監(jiān)測患者穿刺點(diǎn)滲血及穿刺點(diǎn)周圍循 環(huán)情況。8、冠脈造影報(bào)告的書寫的主要內(nèi)容 是什么？答：冠脈造影報(bào)告書寫的主要內(nèi)容：1、一般資料：患者姓名、性別、年齡、種族、職業(yè)、住院號，造影號、造影時間、造影劑名稱、導(dǎo)管名稱和型號，家庭住址和電話等；2、病情簡介:術(shù)前診斷、病史特點(diǎn)、是否有冠心病易患因素、查體體征及重要輔助檢查；3、

26、手術(shù)經(jīng)過及造影結(jié)果：冠狀動脈病變中最常見、最重要和最復(fù)雜的是狹窄，它是冠狀動脈造影結(jié)構(gòu)記錄的重點(diǎn)， 對其特點(diǎn)應(yīng)逐項(xiàng)描述記錄，而對擴(kuò)張、潰瘍和心肌橋等可在報(bào)告或記錄的附錄中寫明；4、造影診斷；5、手術(shù)人員、報(bào)告書寫人及記錄時間等。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變（10mm）長管狀病變（1020mm）彌漫性病變（20mm）向心型病變離心型病變近段血管過度扭曲的病變非成角病變（45 ）近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變（90 ）較少或無鈣化病變中度成角病變（45 90）大于3個月的閉塞病變和（或）岀現(xiàn) 橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開口病變小于3個月的閉塞病變無法對主

27、要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病 變主要分支血管未受累病變開口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈插管是目前最常用的兩種介入途徑，其缺點(diǎn)對比見下表。方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1H/F鞘管直徑）血管直徑大，適合較大器械閉合器械昂貴血管并發(fā)癥多、需輸液、可發(fā)生尿潴留、神 經(jīng)病變經(jīng)橈動脈雙重血供，安全性高學(xué)習(xí)曲線長適合于嚴(yán)重主動脈、髂動脈病變、背痛、肥胖、 心衰的患者可以早期活動橈動脈痙攣常見無需閉合設(shè)備較少顧及凝血的問題橈動脈禁忌癥 ： Allen試驗(yàn)異常；（陰性） 橈動靜脈短路； 橈動脈嚴(yán)重迂曲變形； 已知橈動脈近端存在阻塞性病變；

28、右臂有雷諾現(xiàn)象； 手術(shù)需要較大直徑的鞘管8F; 橈動脈作為搭橋或透析用血管。 股動脈穿刺禁忌癥包括 ： 股動脈在一周內(nèi)曾經(jīng)被穿刺過； 在三個月之內(nèi)使用過股動脈封堵器如 An gioseal封堵股動脈的； 穿刺側(cè)足背動脈搏動消失； 間歇性跛行； 髂總動脈閉塞； 主動脈夾層或主動脈瘤。 根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為 ：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)； B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D 型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差,尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞TIMI 血流分級 ：0級：指不存在任何超過閉塞出的前向血流；1級：存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但又不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2 級：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3 級：正常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床。目前認(rèn)為，冠狀動脈PCI術(shù)后再狹窄是局部血管對機(jī)械性損傷的一種過度修復(fù)反應(yīng)，其發(fā)生 機(jī)制包括多個方面， 其中主要是早期 彈性回縮、新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu) 。目前認(rèn)為，無論在 BM